Embarazo Adolescente Prevencin y Atencin Carmen Castillo T

Embarazo Adolescente: Prevención y Atención Carmen Castillo T. Ministra de Salud Enero 2017 1

ANTECEDENTES 2

I. EMBARAZO EN ADOLESCENTES: ALGUNAS CIFRAS • El embarazo en adolescentes es considerado una problema social, que tiene múltiples consecuencias en la vida de la adolescente embarazada, su hijo o hija y su familia. • Se vincula a múltiples determinantes sociales: bajo nivel socioeconómico, bajo nivel de escolaridad, así como a conductas de riesgo como inicio precoz de la actividad sexual sin protección anticonceptiva. • Se vincula también con ausencia de oportunidades para desarrollar un proyecto de vida distinto a la maternidad temprana que se relaciona con inequidades en el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva. • La tasa de fecundidad adolescente a nivel mundial se encuentra en 45 nacimientos por cada 1. 000 mujeres de 15 a 19 años (Banco Mundial 2014). • En América Latina y el Caribe se encuentra entre las más altas del mundo y actualmente la subregión andina presenta un promedio de 63 nacimientos por cada 1. 000 mujeres de 15 a 19 años, teniendo en los extremos a Chile con 44 y Venezuela con 80. • Durante el período 2000 -2008, la tasa de fecundidad adolescente en Chile fue errática, presentando bajas y alzas (15 – 19 años). • A partir del año 2008 se observa una tendencia mantenida a la disminución en el grupo de 15 a 19 años, de 10, 16 puntos en el periodo 2008 -2014 (por 1. 000 mujeres en ese grupo etáreo). 3

Chile: Total nacidos vivos, nacidos vivos de adolescentes de 10 a 14 y de 15 a 19 años, y Tasa de fecundidad de 10 a 19 años, por 1. 000 mujeres en la respectiva edad. Chile (20002014). Año Total de nacidos vivos país Nacidos vivos de mujeres de 10 a 14 años 2000 248. 893 Porcentaje Nacidos vivos de mujeres de 15 a 19 años 10 a 14 años 1. 055 0, 42 39. 257 Porcentaje Tasa Nacidos vivos Fecundidad de mujeres de 10 a 19 años 15 a 19 años 15, 77 29, 42 2001 246. 116 1. 162 0, 47 38. 722 15, 73 28, 77 2002 238. 981 1. 118 0, 47 36. 500 15, 27 26, 82 2003 234. 486 994 0, 42 33. 838 14, 43 24, 55 2004 230. 352 906 0, 39 33. 518 14, 55 24, 00 2005 230. 831 935 0, 41 35. 134 15, 22 24, 87 2006 231. 383 954 0, 41 36. 819 15, 91 26, 27 2007 240. 569 955 0, 40 38. 650 16, 07 27, 81 2008 246. 581 1. 025 0, 42 39. 902 16, 18 29, 01 2009 252. 240 1. 075 0, 43 39. 627 15, 71 29, 12 2010 250. 643 963 0, 38 38. 047 15, 18 28, 18 2011 247. 358 923 0, 37 36. 102 14, 60 27, 23 2012 243. 635 879 0, 36 34. 305 14, 08 26, 36 2013 242. 005 902 0, 37 31. 506 13, 02 25, 31 2014 250. 998 852 0, 34 29. 454 11, 73 24, 07 Fuente: Elaboración propia Depto. Ciclo Vital, Programa Nacional de Salud Integral de Adolescentes y Jóvenes, a partir de base de datos DEIS, 2016, INE, 2015. **Tasa por 1. 000 mujeres de ese grupo etario. 4

Si bien el país presenta tasas de fecundidad menores que el resto de los países de la región, aún persisten inequidades entre regiones y niveles socioeconómico, observándose brechas que el promedio nacional oculta, este fenómeno es similar en todos los países de la región. Al desagregar los datos se observan por regiones con valores por sobre el promedio país. Al analizar el grupo de adolescentes de 10 a 19 años, se observa que es la zona norte –desde Tarapacá hasta Coquimbo- y la región de Aysén las que concentran las mayores tasas de fecundidad en adolescentes a nivel país. 5

Chile: Nacidos vivos en adolescentes de 10 -14 años, 15 -19 años y tasa fecundidad en adolescentes de 15 a 19 años, según Región, 2014. Fuente: Elaboración propia Depto. Ciclo Vital, Programa Nacional de Salud Integral de Adolescentes y Jóvenes, a partir de base de datos DEIS, 2016, INE, 2015. **Tasa por 1. 000 mujeres de ese grupo etario. 6

Existen diferencias significativas entre distintos grupos socioeconómicos, como podemos apreciar al comparar los nacidos vivos de adolescentes en comunas de la Región Metropolitana según índice de pobreza comunal. Porcentaje de nacidos vivos de adolescentes de 10 a 19 años, según índice de pobreza comunal, Región Metropolitana, 2013* Fuente: Elaboración propia Depto. Ciclo Vital, Programa Nacional de Salud Integral de Adolescentes y Jóvenes, a partir de base de *datos preliminares DEIS-Minsal, 2013. 7

II. POLITICA EN SALUD DE ADOLESCENTES MINSAL Hitos históricos • En 1995 el Minsal creó Programa Nacional de Salud para Adolescentes y Jóvenes para dar respuesta a necesidades específicas de atención sanitaria de este grupo poblacional. • En 1999 publicó la Política en Salud de Adolescentes y Jóvenes que propuso cambiar el paradigma asistencial hacia un enfoque holístico, integral y bio-psicosocial, • En 2008 se actualizó. Esta Política está enfocada en el desarrollo humano, es participativa y se articula con otras políticas y programas orientados a adolescentes y jóvenes, considerando sistemáticamente los determinantes sociales de la salud y promoviendo el ejercicio de derechos. • En 2012, se formuló el Programa Nacional de Salud Integral de Adolescentes y Jóvenes, como una herramienta de trabajo alineado con la Estrategia Nacional de Salud en el logro de la Meta de “Disminuir en un 10% la tasa proyectada de embarazo adolescente en mujeres menores de 19 años” al 2020, que equivale a una tasa de fecundidad de 22, 9 por 1. 000 mujeres en edad fértil. 8

Programa Nacional de Salud integral de adolescentes y jóvenes (2012) 9

Objetivo general Desarrollar un programa de atención de salud integral para adolescentes y jóvenes que favorezca su crecimiento y desarrollo saludable, mediante el fortalecimiento y optimización de la oferta y el acceso a servicios de salud integrales y prestaciones de salud que respondan a sus necesidades, considerando especialmente el enfoque de derechos, de género y de pertinencia cultural, así como la participación activa de adolescentes y jóvenes, focalizados en los más vulnerables, la familia y la comunidad. Población objetivo Los beneficiarios directos son toda la población de adolescentes entre 10 y 19 años, para la atención de las actividades asistenciales de la atención primaria, y agrega a jóvenes entre 20 y 24 años para las actividades de promoción y prevención de salud. Los beneficiarios indirectos incluyen a la familia, la escuela y la comunidad. Chile cuenta con una Red integrada de salud, donde la Atención primaria cuenta con 2. 357 dispositivos (Centro de Salud Familiar, Consultorio General Rural, Consultorio General Urbano, Servicio de Atención Primaria de Urgencia, entre otros), que beneficia al 80% de la población adolescente, con modelo de salud familiar y comunitario, con un enfoque integral respecto al proceso de salud y enfermedad centrado en la promoción, prevención y en el cuidado continuo de la salud. Existe además un Sistema de Garantías Explícitas en Salud (GES) que cuentan con un marco regulatorio y Guías Clínicas para su manejo. Actualmente 40 patologías GES garantizan prestaciones para adolescentes. 10

Estrategia del Programa de Salud Integral de Adolescentes 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Control de Salud Integral del y la adolescente Espacios amigables para adolescentes (EA) Consejería en Salud sexual y salud reproductiva Acceso a métodos de regulación de la fertilidad Regulación y Rectoría Capacitación – formación de recursos humanos Participación juvenil 11

1. Control de salud integral de adolescentes • El control de Salud Integral permite evaluar el estado de salud, el crecimiento y normal desarrollo del y la adolescente, fomentando los factores y conductas protectoras, identificando precozmente las conductas de riesgo, así como los problemas de salud, con objeto de intervenir en forma oportuna, integrada e integral, con enfoque anticipatorio, participativo y de riesgo. • Este Control permite identificar oportunamente necesidades y problemas en salud de adolescentes, alcanzando una cobertura, en el año 2015 de 8% de población inscrita de 10 a 19 años en Atención Primaria. Para el año 2016 la meta es de 15% y para el año 2017 es de 18%. 12

2. Espacios amigables para Adolescentes (EA) Los Espacios Amigables constituyen una estrategia única para mejorar el acceso a la atención de Salud Integral, para intervenir oportunamente factores y conductas de riesgo, fortalecer conductas protectoras, disminuir embarazo, infecciones de trasmisión sexual (ITS), otros problemas de salud y potenciar un desarrollo y crecimiento saludable bio-psicosocial. El énfasis de atención está puesto en la Salud Sexual y Reproductiva, en centros de salud y establecimientos educacionales, con acciones promocionales y preventivas, con enfoques integradores tales como: de derechos, género, interculturalidad, riesgo, participación, familiar y comunitario entre otros. Funcionan en espacios de atención de gusto juvenil, con horarios de atención diferidos, espacios diferenciados, con resguardo de la privacidad y confidencialidad, atención amigable y, personal con competencias en la atención de este grupo. La estrategia se inició en 2008 con 54 Espacios Amigables (EA). Durante el año 2015 se logró implementar nuevos EA alcanzado el 16, 2 % de implementación (92 EA) y para el año 2016 se aumentó a un 33, 9% (192 EA). Actualmente hay 192 Espacios Amigables y se incrementarán en 50 más para el año 2017, logrando el 42, 7% (242 EA). La meta de la Estrategia Nacional de Salud para la década (2011 -2020), es que el 100% de los Establecimientos de Atención Primaria de Salud, cuenten con un espacio amigable para adolescentes (567 establecimientos de salud correspondiendo a 417 Cesfam, 84 CGU y 66 CGR). 13

Acciones - actividades realizadas en los Espacios Amigables por matrona/ón o enfermera/o con trabajador/a social o psicólogo/a : a. Control de salud integral b. Atención por demanda espontánea y atención programada, con énfasis en la Salud Sexual y Reproductiva c. Consejería en Salud Sexual y Reproductiva, Consejería en Regulación de la Fertilidad, Consejería ITS/VIH. d. Ingreso a control de Regulación de fertilidad e. Consulta de Salud Mental f. Intervención motivacional para prevención de consumo de alcohol y otras drogas g. Actividades en establecimientos educativos para fortalecer las acciones preventivas y promocionales (educación grupal) en los y las adolescentes, con énfasis en Salud y Salud sexual y Reproductiva. También se promueve el desarrollo de instancias locales (Consejo Consultivo, CDL, centro de alumnos, etc. ) que incentiven y fortalezcan la participación de los y las adolescentes en esos temas, entre otros. 14

Evaluación preliminar del efecto de los Espacios Amigables Una evaluación preliminar realizada por el Programa Nacional de Adolescentes y Jóvenes (MINSAL), muestra el posible efecto de los Espacios Amigables, reportando una disminución estadísticamente significativa del embarazo adolescente en el grupo de 10 a 14 años y 15 a 19 años (chi 2 < 0. 0001 con intervalo de confianza de [1. 01 -1. 02] al 95%), en comunas donde se cuenta con un Espacio Amigable versus comunas donde no se cuenta con este servicio. 15

3. Consejería en Salud sexual y salud reproductiva La Consejería en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes tiene un rol fundamental como herramienta de intervención al apoyar a las y los adolescentes en reflexionar sobre su conducta personal y a tomar decisiones que les permitan adoptar conductas saludables y protectoras para su salud. El trabajo de consejería cuenta con intervenciones diferenciadas de acuerdo a la edad y madurez y se centra en: a) Promover el retraso del inicio de la actividad sexual, como la conducta más protectora en adolescentes, especialmente en etapa de 10 a 13 años y el desarrollo de habilidades y capacidades que les permitirá tomar decisiones en relación a su sexualidad y vida afectiva presente y futura. b) Prevenir el embarazo no deseado, las ITS/VIH/SIDA y otros riesgos asociados a la conducta sexual activa no protegida en adolescentes activos sexualmente. c) Evaluar y establecer planes de intervención en consejería diferenciados según la intención y conducta sexual, considerando acciones preventivas primarias o secundarias, según corresponda, con protocolos específicos para cada intervención. 16

4. Acceso a métodos de regulación de la fertilidad • Actualmente, el sistema público de salud, cuenta con diez métodos anticonceptivos para ofrecer de forma gratuita en la APS a través del Programa de Salud de la Mujer. • Durante los últimos 10 años, la población bajo control en Regulación de la Fertilidad ha ido aumentando sostenidamente, tanto en población general como en adolescentes. • En relación a la población adolescente bajo control, esta muestra un aumento significativo a partir del año 2010, evidenciándose este cambio tanto en la población de 10 a 14 años de acuerdo a demanda específica, como en la población de 15 a 19 años. • A diciembre de 2015 había un total 1. 430. 853 personas bajo control en regulación de la fertilidad, de las cuales 201. 095 eran adolescentes (14%). 17

Población adolescente bajo control de Regulación de la fecundidad, Sistema público de Salud 2010 -2015 Fuente: DEIS (*) Para los años 2010 al 2015 se trata de datos preliminares. 18

En anticoncepción de emergencia -en el año 2015 - se entregó 25. 391 dosis en APS, de las cuales 4. 718 (19%) corresponden a entregas a adolescentes. Situación diferente se evidencia en los servicios de urgencia, donde durante el 2015, se entregaron 8. 854 dosis, de las cuales 4. 136 (48%) corresponden a adolescentes. Fuente: DEIS (*) Para los años 2010 al 2015 se trata de datos preliminares elaborados Programa de la Mujer. En el caso de entregas en servicios de urgencia, solo hay registro a partir del año 2014. 19

5. Regulación y rectoría • Orientaciones técnicas para el control de salud integral de adolescentes (2014, actualización 2016) • Guía Consejería en Salud Sexual y Reproductiva para adolescentes (2016) • Guía práctica de Consejería para Adolescentes y Jóvenes. Orientaciones Generales Dirigida a los equipos de Atención Primaria (2011) • Normas Nacionales sobre regulación de la fertilidad (2007, actualización terminada) • Norma técnica para atención de víctimas de violencia sexual con énfasis en niñas y niños y adolescentes (2016) • Orientación Técnica para Servicios de Salud Amigables del Adolescente (en elaboración) 20

6. Capacitación - formación de recursos humanos • • • Cápsula 20 hrs. Atención de Salud Integral de Adolescentes Cápsula 20 hrs. Salud Sexual y Reproductiva en Adolescentes Curso 120 hrs. Atención de Salud Integral del Adolescente Curso 120 hrs. Aspectos éticos legales y atención en la en salud de adolescentes (elaboración 2017) Diploma 200 hrs. Teórico Práctico en Consejería en Salud Sexual y Reproductiva en Adolescentes (elaboración 2017) Diploma 320 hrs. Adolescentes Integral Salud de (incluido en Programa de Desarrollo de RRHH para profesionales de APS, oferta externa) 21

7. Participación juvenil Para generar participación y el diálogo directo con adolescentes y jóvenes en materias de salud y políticas públicas, el Minsal creó, en 2008, el Consejo Consultivo de Adolescentes y Jóvenes, constituido por dos representantes de las 15 regiones del país. En la actualidad, el Programa Nacional de Salud Integral de Adolescentes y Jóvenes del Ministerio de Salud (MINSAL), fortalece las capacidades y herramientas de los (as) adolescentes y jóvenes favoreciendo su rol de representación del consejo consultivo nacional y regional, en materia de incidencia y promoción de los derechos sexuales y reproductivos, así como otras áreas detectadas como prioritarias: educación sexual y prevención del suicidio. Ello ha implicado generar una estrategia de intervención con los encargados del Programa de Adolescencia en Secretarias Regionales Ministeriales (SEREMIS) y de los Servicios de Salud, que permite modificar el paradigma tradicional (adolescencia y juventud asociado a factores de riesgo) y avanzar hacia una alianza adulto- adolescente, donde existe una co- construcción del componente de participación. 22

Prestaciones a adolescentes embarazadas 23

1. Programa de Salud de la Mujer/Chile Crece Contigo Objetivo Controlar el desarrollo fisiológico de la gestación, prevenir complicaciones, diagnosticar y tratar oportunamente la patología, derivar a niveles de mayor complejidad cuando corresponda, y preparar a la madre y su pareja, física y psíquicamente para el parto y el cuidado de su hijo. Nivel primario - Control pre-natal - Control de puerperio - Control ginecológico - Consulta de Morbilidad Obstétrica - Control regulación de la fecundidad - Control pre-concepcional Nivel secundario - Consulta de Alto Riesgo Obstétrico Perinatal Nivel terciario - Consulta de Urgencia Gineco-Obstétrica - Hospitalización por parto y puerperio - Hospitalización por Morbilidad Obstétrica - Hospitalización por aborto 24

2. Programa Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial (PADB)/Chile Crece Contigo • Fortalecimiento de los cuidados prenatales: Acoger y fomentar el acompañamiento a la gestante por parte de su pareja o persona significativa en cada control de salud • Controles prenatales: detección de factores de riesgo de salud y biopsicosocial (Ficha EPs. A) • Consulta con asistente social: Identificar y diagnosticar en forma precoz a la embarazada que presenta factores de riesgo psicosocial que pudieran interferir en el normal desarrollo del embarazo o constituirse en riesgo para la o el recién nacido. Realizar tratamiento social a aquellas embarazadas que presentan factores de riesgo psicosocial susceptibles de modificarse. Promover el desarrollo armónico del entorno familiar y ambiental de la embarazada. • Visita Domiciliaria Integral (VDI) a gestantes en situación de vulnerabilidad biopsicosocial: estrategia de entrega de servicios de salud realizada en el domicilio, dirigida a familias en situación de vulnerabilidad desde la gestación hasta los 6 años del niño o niña. Permite realizar intervenciones de salud en el contexto de vida de las personas que complementen aquellas realizadas en el centro de salud • Los factores de riesgo incluyen: adolescente embarazada, mujeres con sospecha de violencia de género y cuando hay un recién nacido/a prematuro/a 25

CONCLUSIONES • La prevención y atención del embarazo en adolescentes ha sido un foco permanente de acción en el sistema público de salud • Existen actualmente numerosas y variadas normativas, estrategias y prestaciones para la prevención y atención del embarazo adolescente • Los programas y actividades desarrollados en este ámbito cuentan con el respaldo de la evidencia internacional • Dado que se trata de una problemática multicausal, se trabaja en forma intersectorial (Mesa Intersectorial de Prevención del Embarazo Adolescente, Espacios Amigables, Aulas del Bienestar) • Destacamos la moción presentada por las H. Senadoras Carolina Goic y Adriana Muñoz, y los H. Senadores Francisco Chahuán, Guido Girardi y Rabindranath Quinteros • Observamos que hay numerosos puntos de coincidencia con las acciones actualmente en curso, en los objetivos y en la estrategia 26

¡TODOS/AS X CHILE! 27