EMATOLOGIA PEDIATRICA Ematopoiesi Prenatale Divisa in 4 fasi

EMATOLOGIA PEDIATRICA

Ematopoiesi ¨ Prenatale – Divisa in 4 fasi – Fase mesoblastica • Mesoderma del sacco vitellino, seconda settimana vita intrauterina, le cellule mesenchimali si aggregano a formare isole sanguigne – Cellule periferiche danno origine alle pareti dei vasi, mentre le altre divengono eritroblasti e differenziano in eritrociti nucleati – Fase mesoblastica • Sesta settimana di gestazione. • Eritrociti nucleati, verso l’ottava settimana compaiono i leucociti

Ematopoiesi – Fase splenica • Secondo trimestre, prosegue fino al termine della gravidanza, insieme a quella epatica – Fase mieloide • Emopoiesi midollare Inizia fine del secondo trimestre Sviluppo sistema scheletrico induce midollo ad assumere ruolo predominante nella produzione delle cellule ematiche

Erythropoiesis (Formation of RBCs) § Pluripotent stem cell – erythrocytes, leukocytes and platelets and lymphoid cells § Stem cells differentiate under the influence of growth factors § One colony forms the erythrocytes under the influence of erythropoietin and other growth factors.

ERITROPIESI PROERITROBLASTO Tempo. ERITROBLASTO di produzione – 5 giorni BASOFILO I ERITROBLASTO BASOFILO II POLICROMATOFILO I Il citoplasma cambia dal blu all’arancione • diminuzione di RNA • aumento in emoglobina GLOBULI ROSSI ERITROBLASTO POLICROMATOFILO II RETICOLOCITA • Nucleo sempre più piccolo • Cromatina sempre più aggregata ERITROBLASTO ORTOCROMATICO

Rappresentazione schematica di una molecola di Hb. A. I dischi neri rappresentano i gruppi prostetici.

Geni globinici Cluster non a (cromosoma 11) Cluster a (cromosoma 16)

Simplified representation of the genetic control of human haemoglobin

Le catene emoglobiniche umane

Switch delle catene emoglobiniche umane

L’ESAME EMOCROMOCITOMETRICO I CONTAGLOBULI di ultima generazione forniscono i seguenti parametri 1. Conteggio totale dei globuli bianchi (WBC) 2. Conteggio totale dei globuli rossi (RBC) 3. Emoglobina (HGB) 4. Emotocrito (HCT) 5. Volume corpuscolare medio (MCV) 6. Contenuto medio emoglobinico (MCH) 7. Concentrazione corpuscolare media emoglobonica (MCHC) 8. Conteggio totale delle piastrine (PLT) 9. Indice di distribuzione volumetrica dei globuli rossi (RDW) 10. Volume piastrinico medio (MPV) 11. Indice di distribuzione volumetrica delle piastrine (PDW) 12. Piastrinocrito (PCT) 13. Indice di distribuzione della concentrazione emoglobinica (HDW)

Globuli rossi normali

L’ESAME EMOCROMOCITOMETRICO Il LEUCOCITOGRAMMA a 5 o più popolazioni eseguito dai CONTAGLOBULI conta differenziale completa distingue le cellule in: Neutrofili Linfociti Basofili Eosinofili Inoltre sono presenti flags indicanti la presenza di: • Cellule atipiche e/o blasti • Cellule immature della serie mieloide e/o eritroide • Grado di segmentazione dei neutrofili Monociti

Anemia can be defined as a reduction in the hemoglobin, hematocrit ( % of whole blood that is comprised of red blood cells) or number red cell

Cause delle anemie pediatriche Difetto di produzione ¨Deficit midollare Anemia aplastica Leucemie, infezioni Farmaci ¨Carenze Ferro, folati Vit. B 6, B 12, E Emolisi ¨Difetti di Perdite ematiche ¨Gastrointestinali membrana ¨Mestruali ¨Emoglobinopatie ¨Traumi ¨Difetti enzimatici ¨Isoimmune (Rh, ABO) ¨Da Farmaci

Fattori anamnestici nella valutazione delle anemie ¨ Età ¨ Anamnesi familiare ¨ Dieta ¨ Farmaci ¨ Diarrea ¨ Infezioni

CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA DELLE ANEMIE MICROCITICHE MCV < Valore normale - ANEMIE SIDEROPENICHE - TALASSEMIE MACROCITICOMEGALOBLASTICHE - DEFICIT DI FOLATI - DEFICIT DI VIT B 12 - SMD MCV > Valore normale

CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA DELLE ANEMIE NORMOCITICHE MCV normale DA RIDOTTA PRODUZIONE DI EMAZIE: - Malattie infiammatorie cr. - Patologie neoplastiche - Nefropatie croniche - Endocrinopatie - An. Aplastiche da farmaci o tossine - Leucemie Da distruzione di emazie in circolo: - Anemie emolitiche Da perdita di gr: - An post-emorragica acuta

Diagnosi differenziale delle Anemie Microcitiche Esami ¨Sideremia ¨T. B. C. I. ¨Ferritinemia ¨Riserve midollari ¨Sideroblasti ¨F. E. P. ¨Hb A 2 o F ¨STf. R Anemia sideropenica N Talassemia N o N o No No N (o ) N o

ANEMIA SIDEROPENICA

FABBISOGNO QUOTIDIANO DI FERRO NELLE VARIE ETA’ DELLA VITA mg/die * PRIMA INFANZIA 1. 5 mg/Kg ** BAMBINI ADOLESCENTI 4 - 10 10 - 20 DONNE IN ETA’ FERTILE GRAVIDE 7 - 20 28 - 48 ** MASCHI ADULTI E DONNE IN MENOPAUSA 5 - 10 * IN PRESENZA DI UN’ASSORBIMENTO PARI AL 10 % ** QUESTE QUANTITA’ SUPERANO L’APPORTO DIETETICO; NECESSARIO INTEGRARE FINO AD UN MASSIMO DI 15 mg/die E’

ASSORBIMENTO DEL FERRO ALIMENTARE Il Ferro è presente nella carne, nei vegetali, nelle uova diversa biodisponibilità - VEGETALI 10 % circa - PESCE 15 % circa - UOVA 10 % circa - CARNE 30 %c circa

INDICI DI VALUTAZIONE DELLO STATO MARZIALE SIDEREMIA 60 - 170 g/dl CAPACITA’ LEGANTE DEL FERRO NON SATURO NEL SIERO (UIBC= Unsatured Iron Binding Capacity) 100 - 370 g/dl TRANSFERRINA TOTALE (TIBC= Total Iron Binding Capacity) 230 - 430 g/ml FERRITINA F. E. P. RECETTORE SOLUBILE DELLA TRANSFERRINA (s. Tf. R) 12 - 150 ng/ml 1 -3 microg/g. HB 0. 83 - 1. 76 mg/l

STf. R ( RECETTORE SOLUBILE DELLA TRANSFERRINA) GLICOPROTEINA PRODOTTA DALLE CELLULE ERITROPOIETICHE, CIRCOLANTE NEL PLASMA DOVE SVOLGE UN IMPORTANTE RUOLO DI RECLUTAMENTO DEL FERRO, OLIGOMINERALE INDISPENSABILE PER LA SINTESI DELL’EMOGLOBINA E PER LA PRODUZIONE DI NUOVI GLOBULI ROSSI. E’ UN MARCATORE ESTREMAMENTE SENSIBILE DELLA CONCENTRAZIONE DEL FERRO FUNZIONALMENTE ATTIVO.

STf. R Utile nella diagnosi di: - anemia sideropenica - anemia da malattia cronica - N - poliglobulie e policitemie - terapia con eritropoietina

SEQUENZA DEGLI EVENTI ASSOCIATI ALLA CARENZA DI FERRO DEFICIT ANEMIA DI FERRO SUBCLINICA ANEMIA CONCLAMATA - s. Tf. R - FERRITINA - SIDEREMIA - VCM - Hb - CAPACITA’ LEGANTE DEL FERRO (TIBC) - SATURAZIONE TRANSFERRINA (UIBC)

PATOLOGIA DEL GLOBULO ROSSO (I) GR N aspetto sugli strisci forma rotondeggiante, a lente biconcava, colore rosso-arancione, dimensioni 8 micron ALTERAZIONE NOME ASPETTO MORFOLOGICO ACULEO LACRIMA FALCE OVALE CORNO GIGANTE TAGLIO BOCCA SITUAZIONI PATOLOGICHE FORMA ACANTOCITA DACRIOCITO DREPANOCITO ELLISSCOCITO CHERATOCITO MEGALOCITO SCHIZOCITO STOMATOCITO VOLUME MICROCITA MEGALOCITA RETICOLOCITA Anemie siderocarenziale, Anemia degli stati leucemici e preleucemici, deficit vit. B 12 CROMIA IPOCROMIA IPERCROMIA Anemie siderocarenziale, Anemia degli stati leucemici e preleucemici, deficit vit. B 12 Anemiediseritropoietiche, Anemie emolitiche acquisite, Talassemie, Anemia degli stati leucemici e preleucemici, Ellissocitos, Drepano citosi, Sferocitosi

GRANULOPOIESI MIELOBLASTO PROMIELOCITO METAMIELOCITO GRANULOCITO CIRCOLANTE GRANULOCITO CON NUCLEO Tempo di produzione SEGMENTATO BAND FORM – 5 -7 giorni

CLASSIFICAZIONE CINETICA DELLE NEUTROPENIE

PROMEGACARIOCITA

CLASSIFICAZIONE DELLE TROMBOCITOPENIE CONGENITE 1

CLASSIFICAZIONE DELLE TROMBOCITOPENIE CONGENITE 2

CLASSIFICAZIONE DELLE TROMBOCITOPENIE ACQUISITE 1

CLASSIFICAZIONE DELLE TROMBOCITOPENIE ACQUISITE 2

PLASMACELLULE

MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI INFEZIONE (I) INFEZIONI BATTERICHE Significative variazioni del numero, della morfologia e della funzione dei leucociti. INFEZIONI VIRALI Modeste variazioni del numero e della funzione dei neutrofili e dei linfociti

MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI INFEZIONE (II) PATOGENESI DELLA NEUTROPENIA • Migrazione dei leucociti circolanti nella sede di infezione non accompagnata da un concomitante flusso di neutrofili dalle riserve midollari • Richiesta sproporzionata di neutrofili nella sede di infezione e deplezione delle riserve midollari PATOGENESI DELLA NEUTROFILIA • iperplasia della serie mieloblastica e flusso di leucociti midollari nel torrente circolatorio, correlati alla gravità dell’infezione e alla presenza di piogeni

MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI INFEZIONE (III) INFEZIONI BATTERICHE Fase acuta Neutrofilia accompagnata o meno da un aumento delle forme immature (a banda, metamielociti, più raramente mielociti e promielociti) ed eosinofilia Risoluzione Riduzione della neutrofilia ed incremento nel numero dei monociti seguita da una linfocitosi relativa o assoluta e ricomparsa degli eosinofili Guarigione Ritorno nella norma del numero dei linfociti

MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI INFEZIONE (IV) INFEZIONI VIRALI Fase acuta Precoce neutropenia accompagnata da linfopenia, seguita da linfocitosi assoluta e persistente; modesto aumento del numero dei monociti e modesta eosinopenia Occasionale riscontro di neutrofilia iniziale con presenza di forme immature circolanti. Risoluzione Ritorno graduale nella norma

MANIFESTAZIONI EMATOLOGICHE IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE IN ETA’ PEDIATRICA Modificazioni frequenti Del numero assoluto e della conta differenziale dei leucociti Modificazioni occasionali • Anemia • Anomalie della coagulazione • Piastrinopenia

IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO ANEMIA EMOLITICA ACUTA EMOGRAMMA Hb , Ht , reticolociti = 0 o , sferociti PATOGENESI Presenza di emolisine ed agglutinine a freddo e blocco maturativo IN CORSO DI • Setticemia batterica (streptococcica, stafilococcica, meningococcica, pneumococcica) • Setticemia virale • Setticemia protozoaria (toxoplasmosi, leishmaniosi viscerale, malaria)

IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE EMOGRAMMA Hb , Ht , reticolociti = 0 o , sferociti PATOGENESI Ab contro Ag dei microrganismi infettanti o contro neo-ag provocati dall’infezione e cross -reagenti con Ag I o i dei GR IN CORSO DI • Rosolia • Citomegalovirus • Morbillo • Adenovirus • Epatite A, B • Herpes simplex • Influenza • Herpes zoster • Mononucleosi • Sifilide congenita • Inf. mycoplasma • Tubercolosi

IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA EMOGRAMMA Hb (3 -4 g/d. L), reticolociti = 0 o , sferociti, normoblasti, eritrofagocitosi PATOGENESI Ig. G (emolisina bifasica di Donath-Landstein) anti Ag eritrocitari del sistema P IN CORSO DI • Morbillo • Parotite • Varicella • Influenza • Mononucleosi • Infezioni virali respiratorie

IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO ERITROBLASTOPENIA TRANSITORIA EMOGRAMMA Hb 3 -9 g/d. L , reticolociti PATOGENESI Blocco maturativo dell’eritropoiesi IN CORSO DI • Infezioni virali respiratorie • Infezioni virali gastrointestinali

IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO MONONUCLEOSI INFETTIVA Entro due settimane dall’esordio • Anemia emolitica autoimmune (0, 4 -3% dei casi) • GB: 20. 000/mmc (talora fino a 50. 000/mmc) linfocitosi assoluta o relativa con 20% di forme atipiche (T- linfociti), persistente per 4 -12 settimane Nella seconda – terza settimana dall’esordio • Neutropenia autoimmune in genere transitoria • Presenza di granulazioni tossiche (corpi di Dhole) • Modesta piastrinopenia transitoria (nel 50% dei casi) possibile marcata piastrinopenia autoimmune

IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO ESANTEMA CRITICO O VI MALATTIA Nelle prime 24 -36 ore • GB: 20. 000/mmc • Neutrofilia assoluta Nella seconda – terza giornata • Leucopenia • Neutropenia Ritorno nella norma • Linfocitosi relativa entro 1 settimana • Rara piastrinopenia

IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO VARICELLA • GB nella norma o aumentati • Piastrinopenia transitoria, talora persistente secondaria alla presenza di Ab anti-piastrine PAROTITE • GB nella norma o ridotti con linfocitosi relativa • Presenza di plasmacellule circolanti • Raramente presenza di reazione linfocitaria leucemoide • Piastrinopenia (rara) in assenza di Ab anti-piastrine Meningite / orchite / pancreatite • GB aumentati con neutrofilia

IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO MORBILLO • Leucopenia con linfocitosi • Leucocitosi con neutrofilia complicanza broncopolmonare raramente • Anemia emolitica autoimmune • Piastrinopenia

IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO BRUCELLOSI (Gram -) • Anemia normocromica, normocitica • Gb nella norma • Linfocitosi relativa Occasionalmente può riscontrarsi • Leucopenia con linfocitosi relativa • Leucocitosi con neutrofilia • Pancitopenia secondaria ad ipersplenismo

IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO PERTOSSE (Gram -) Fase catarrale (prima - seconda settimana) • GB nella norma o lievemente aumentati Fase accessuale (seconda – sesta settimana) • GB: 5– 15. 000/mmc >40. 000/mmc (41%) (23%), 15 -25. 000/mmc (36%), • Linfocitosi assoluta (70%) • Eosinofili talora aumentati In caso di • GB>50. 000/mmc (talora con neutrofilia) complicanza broncopolmonare Nei pazienti di età < 6 mesi • GB nella norma nella maggioranza dei casi

IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO ROSOLIA Congenita • Anemia emolitica persistente (nel 15 -30% dei casi) • GB nella norma o auementati o ridotti • Presenza di linfociti atipici circolanti • Piastrinopenia in genere transitoria (40 -80% dei casi) Acquisita • Anemia emolitica autoimmune (rara) • GB nella norma o ridotti • Linfocitosi con presenza di linfociti atipici e plasmacellule circolanti • Piastrinopenia transitoria, talora severa (1/3000 casi)

IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO CITOMEGALOVIRUS Forma congenita • Severa anemia emolitica nei primi giorni di vita o nelle prime 3 -6 settimane (Hb 5 g/dl) • GB 20. 000/mmc • Talora neutofili immaturi in circolo • Piastrinopenia (50% dei casi) Forma acquisita • Leucocitosi con linfocitosi assoluta (presenza di linfociti atipici) • Piastrinopenia (29% dei casi)

IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO TUBERCOLOSI • anemia moderata ( raramente anemia emolitica autoimmune) • GB nella norma • Meno frequentemente leucopenia con modesta neutrofilia, monocitosi ed eosinofilia Nella TBC miliare e meningea • neutrofilia • Piastrinopenia secondaria ad interessamento midollare o a CID o ad ipersplenismo

IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO FEBBRE TIFOIDE (Gram -) • Anemia normocromica, normocitica secondaria a sanguinamento intestinale e ad inibizione tossica midollare • GB nella norma con neutrofilia relativa, non infrequente leucopenia • piastrinopenia Nei pazienti di età < 1 anno • GB: 8 -25. 000/mmc • Neutrofilia assoluta • Eosinofili assenti

IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO INFEZIONI DA HAEMOPHILUS INFLUENTIAE (Gram -) Polmonite • GB > 18. 000/mmc – neutrofilia, forme a “banda” Meningite – altre gravi infezioni • Forme a “banda”: 5. 000/mmc e/o neutrofili: 10. 000/mmc Sepsi • GB > 15. 000/mmc Epiglottite • GB: 20 -40. 000/mmc

IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO INFEZIONI DA MENINGOCOCCO (Gram -) • Lieve anemia • GB > 10. 000/mmc • Neutrofilia • GB nella norma o ridotti = cattiva prognosi • Piastrinopenia secondaria a endotossine batteriche o a CID

IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO INFEZIONI DA STAFILOCOCCO AUREO (Gram +) • Anemia moderata normocromica • GB: 15 -33. 000/mmc • Neutrofilia assoluta (80 -95%), presenza di granulazioni tossiche, vacuoli e corpi di Dohle all’interno dei neutrofili • Linfocitopenia relativa • Piastrinopenia (60% dei casi) durante la prima settimana, seguita da “rebound” piastrinico

IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO STREPTOCOCCO b EMOLITICO GRUPPO A (Gram +) Tonsilliti – faringiti – scarlattina – infezioni prime vie aeree • Anemia (in corso di setticemia/broncopolmonite) • GB: 8 -30. 000/mmc • Neutrofilia assoluta (forme a “banda” aumentate) • Eosinofili aumentati • Piastrinopenia (in corso di setticemia/broncopolmonite) GB< 12. 500/mmc + tampone faringeo positivo = portatore Nelle infezioni cutanee (impetigine piodermite, erisepela) non si osservano in genere alterazioni del numero dei leucociti

IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO INFEZIONI DA DIPLOCOCCO PNEUMONIAE (Gram +) Polmonite • GB: 15 -40. 000/mmc • Neutrofilia assoluta • GB < 5. 000/mmc = cattiva prognosi Sepsi • Anemia lieve • GB > 15. 000/mmc

• Piastrinopenia (< 50 -100. 000/mmc) • Anomalie della funzionalità piastrinica IN CORSO DI …. MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA • Schistociti del sangue periferico (50% dei casi) SINDROME UREMICO-EMOLITICO • Anemia emolitica microangiopatica di grado lieve grave; reticolociti = aumentati • Alterazioni della forma delle emazie (schistociti, a forma di berretto frigio, di elmo) • GB: 15 -20. 000/mmc • Piastrinopenia nell’ 86% dei casi (31% PLT < 25. 000/mmc)

MALATTIA REUMATICA • GB normali o aumentati (15. 000/mmc) • Neutrofilia IN CORSO DI … MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO • Anemia di grado lieve – moderato, normocromica, normocitica • Piastrinopenia (raramente < 100. 000/mmc) LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO • Anemia presente nel 62% dei casi di grado normocromica, normocitica; reticolociti = normali lieve, • Anemia emolitica autoimmune, talvolta severa (<7 g/dl); test di Coombs + • GB ridotti nel 43% dei casi (raramente < 2. 000/mmc) • Piastrinopenia o piastrinosi (20% dei casi) con alterazioni della funzionalità paistrinica

• Anemia presente nel 50% dei casi, infrequente nella fase inattiva; di grado lieve, normocromica normocitica o ipocromica normocitica (raramente microcitica): reticolociti IN CORSO DI … MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO ARTRITE REUMATOIDE ridotti • GB: 20 -30. 000/mmc ( 86. 000/mmc) con precursori mieloidi in circolonella AR sistemica • GB nella norma nella forma di AR pauciarticolare • Eosinofili pari > 5% nel 55% dei casi di ARG • Basofili aumentati, linfociti plasmocitoidi • PLT > 400. 000/mmc (talora PTI)