Elettromedicali Competenze e conoscenze per un corretto utilizzo

Elettromedicali Competenze e conoscenze per un corretto utilizzo. Castro Fabio Valerio 1

Strumentazioni in ambito sanitario utilizzate per diagnosi, terapie e/o riabilitazione. Essi presentano un raggio d’azione molto ampio e diversificato nel principio di funzionamento, nell’obiettivo da raggiungere e nella circostanza di utilizzo. 2

Per essere più precisi. . Viene considerato apparecchio elettromedicale un apparecchio tecnico munito di non più di una connessione alla rete di alimentazione, destinato alla diagnosi, al trattamento e alla sorveglianza del paziente sotto la supervisione di personale addetto. Inoltre l’apparecchio deve entrare in contatto fisico o elettrico con il paziente e/o trasferire energia verso o dal paziente e/o rilevare trasferimento di energia verso o il paziente. 3

In sintesi gli elettromedicali per essere considerati tali: • Trovano applicazione in ambito medico sanitario • Sono muniti di non più di una connessione • Entrano in contatto fisico o elettrico con il paziente • Rilevano un determinato trasferimento di energia verso o al paziente stesso 4

Si dividono in: • Elettromedicali diagnostici o di monitoraggio • Elettromedicali terapeutici 5

In terapia intensiva di cardiochirurgia gli elettromedicali che usiamo maggiormente sono: • Diagnostici o di monitoraggio: Catetere di swan-ganz e catetere PICCO con sistema di monitoraggio EV 1000 • Terapeutici: Contropulsatore aortico o IABP, ECMO, Ossido Nitrico e macchina per la CVVH 6

Gli elettromedicali usati in terapia intensiva definiti terapeutici sono quelli usati per curare o per cercare di vicariare le funzioni di alcuni organi che a causa di patologie eo interventi chirurgici non svolgono la loro funzione causando danni all’ organismo. 7

Contropulsatore aortico (IABP) Elettromedicale terapeutico che da un supporto meccanico al ventricolo sinistro. Tale supporto dispone di un catetere a palloncino che viene posizionato nell’aorta toracica discendente circa 2 cm al di sotto dell’arteria succlavia di sinistra. 8

GONFIAGGIO DEL PALLONCINO: Il catetere a palloncino si gonfia dopo la chiusura della valvola aortica, quindi, durante la diastole e ciò permette un incremento della pressione di perfusione coronarica, un incremento delle pressione periferiche di perfusione, un abbassamento delle resistenze sistemiche. SGONFIAGGIO DEL PALLONCINO: Il catetere a palloncino si sgonfia un attimo prima della sistole e ciò determina un abbassamento del carico cardiaco, una riduzione della pressione di picco sistolica e un aumento della gittata cardiaca e della frazione di eiezione. 9

Per posizionare Esecuzione Contropulsatore Pallone per IABP Introduttore Lidocaina Punti cute e lama Telini, garze e guanti sterili Portaghi Disinfettante Medicazioni Siringhe Collaborazione dell’infermiere al medico Lavaggio antisettico delle mani Disinfezione luogo di puntura Aprire kit al medico in modo sterile Disinfettare e medicare il sito di inserzione 10

SORVEGLIANZA: Ø Controllare la temperatura dell’arto in cui viene inserito il contropulsatore aortico e metterlo al confronto con l’arto non contropulsato. Ø Controllare sempre i siti di ingresso del contropulsatore (medicazioni, punti, pulizia del sito d’ingresso) Ø Ove è possibile non inclinare troppo il letto del paziente onde evitare strozzamenti del catetere che impedirebbero all’apparecchio di funzionare correttamente Ø Controllo degli allarmi dell’apparecchio (allarme per bomba a elio, allarme per la non sincronizzazione delle fasi di gonfiaggio e sgonfiaggio del contropulsatore) Ø Controllare il sito di inserzione del catetere dopo averlo rimosso onde evitare sanguinamenti ulteriori e lasciare in sito per almeno 40 minuti un punch a pressione controllata. Ø Controllare l’ACT prima di ogni somministrazione di eparina Ø Controllare parametri coagulativi del paziente pre e postrimozione. 11

ECMO(extracorporeal membrane oxygenation) L’ecmo è una tecnica di circolazione extracorporea utilizzata in ambito di rianimazione per trattare pazienti con insufficienza cardiaca grave refrattaria al trattamento farmacologico o medico convenzionale. E’ un supporto vitale che permette di vicariare la funzione dei polmoni o del cuore mettendoli a riposo durante il loro recupero funzionale. 12

L’ossigenazione per membrana extracorporea consiste nel far circolare il sangue mediante circolazione extracorporea attraverso un polmone artificiale che si occupa di depurarlo e di rifornirlo di ossigeno. Vengono utilizzate due tecniche, scelte in base alla direzione del flusso ematico. Mentre il prelievo ematico viene (efflusso) avviene esclusivamente dal circolo venoso, la reinfusione del sangue ossigenato può essere effettuata sia nel circolo arterioso (quindi direttamente in aorta) e in quel caso si parla di ecmo veno-arterioso, o in quello venoso e in quel caso si parla di ecmo veno-venoso. 13

SORVEGLIANZA: Ø Controllare parametri coagulativi almeno ogni 6 ore e ACT ai pazienti che iniziano la somministrazione di eparina. Ø Controllare siti di inserzione e le cannule (integrità, eventuali strozzamenti delle cannule, pulizia dei siti di inserzione, medicazioni integre) Ø Porre attenzione durante le fasi di mobilizzazione del paziente (esecuzioni diagnostiche o quotidiane cure igienico sanitarie del paziente). Ø Controllo allarmi (bolle d’aria nelle linee di accesso e ritorno, allarmi di flusso e giri). Ø Calibrare ecmo ogni mattina per avere parametri costanti (con l’aiuto del tecnico perfusionista). 14

OSSIDO NITRICO ØE’ un vasodilatatore e un neuromediatore che viene prodotto dall’endotelio (ossido nitrico “buono” che modula la normale vasodilatazione del nostro sistema artero-venoso). Infatti agisce sulla muscolatura liscia dei vasi sanguigni. ØOltre ad essere un vasodilatore inibisce anche l’adesione e l’aggregazione piastrinica, per tale motivo non funziona come vasodilatore sistemico. 15

Viene usato come elettromedicale a livello respiratorio perche’ esso riesce a seguire il flusso respiratorio attraverso le vie aeree del paziente. Essendo inoltre un potente vasodilatatore viene utilizzato nei pazienti affettati da ipertensione polmonare o nei neonati con insufficienza respiratoria ipossemica. 16

GLIANZA: SORVE ØCollegare in modo corretto al circuito respiratorio e alla bombola di gas i tubi per una corretta erogazione della terapia. ØProcedere con una lista di controllo prima dell’uso ØImpostazione del dispositivo in base alla corretta concentrazione di ossido di azoto da somministrare ØSaper usare il sistema di emergenza dell’apparecchiatura ØSapere tutte le procedure necessarie per il controllo degli allarmi ØConoscere le procedure per cambiare in modo giusto e sicuro le bombole di gas ØSapere far in modo adeguato lo spurgo del sistema di erogazione ØProcedure per il controllo mensile del rendimento del sistema (mansione del coordinatore infermieristico). 17

ULTRAFILTRAZIONE (CVVH) CVVH è un’acronimo inglese che in italiano significa emofiltrazione venosa continua. E’ una tecnica di emodialisi, ossia di depurazione artificiale del sangue dalle sostanze tossiche, che a causa di qualche patologia, non vengono più eliminate normalmente attraverso l’attività dei reni. La metodica prevede l’utilizzo di un emofiltro con liquido di reinfusione che viene infuso in modalità PRE o POST diluizione. 18

PER ESSERE PIU’ PRECISI. . In terapia intensiva usiamo il metodo di ultrafiltrazione denominato CVVHDF (ossia emofiltrazione veno-venosa continua ad altà definizione). Una metodica convettivo-diffusiva che utilizza il liquido di reinfusione pre o post filtro a cui viene aggiunto il dialisato, che viene infuso a bassa velocità nel compartimento “bagno” del filtro. A parità di effluente, per l’aggiunta di una componente diffusiva a quella convettiva, risulta essere più efficiente rispetto all’ emofiltrazione per molecole piccole e medie. 19

Per posizionare Esecuzione Catetere per ultrafiltrazione Anestetico locale Punti cute e lame Telini, garze e guanti sterili Portaghi Disinfettante cute Medicazioni Siringhe Soluzione fisiologica eparinata (per lavaggio vie del catetere). Collaborazione infermieristica al medico Lavaggio antisettico delle mani Disinfezione luogo di inserzione catetere pre e post inserzione Aprire il kit e tutto il materiale necessario al medico in modo sterile Medicare il sito di inserzione del catetere. 20

SORVEGLIANZA: ØMontare in modo adeguato la macchina per la CVVHDF facendo eseguire i rispettivi test e priming della macchina stessa. ØControllare la pervietà del catetere prima di somministrare la terapia al paziente ØControllare sito d’ingresso del catetere e rispettive medicazioni ØControllare ACT almeno ogni 4 -6 h nei pazienti che effettuano trattamento CVVHDF ad eparina come anticoagulante. ØControllare compensazione calcio sistemico del paziente mediante emogasanalisi e calcio post-filtro della macchina nei pazienti che effettuano trattamento CVVHDF con calcio citrato come anticoagulante. ØControllare linee di infusione della CVVHDF per evitare strozzature o lesioni delle linee stesse o del catetere che non permetterebbero un’adeguata somministrazione della terapia al paziente. ØSe il trattamento supera le 72 h continue di solito si necessita lo stop della terapia previa consultazione con il medico di guardia. 21

ØSilenziare e capire il motivo per cui suonano gli innumerevoli allarmi della macchina per avere un corretto funzionamento dell’apparecchio stesso e della terapia da somministrare al paziente. 22

Gli elettromedicali usati in terapia intensiva definiti di monitoraggio sono invece quelli usati per monitorare dei valori specifici del paziente in modo che la loro rilevazione possa servire al personale sanitario per determinare piani terapeutici più approfonditi e precisi. 23

CATETERE DI SWAN-GANZ Noto anche come catetere arterioso polmonare (PAC), è un dispositivo di monitoraggio emodinamico invasivo utilizzato soprattutto in terapia intensiva cardiochirurgica. Catetere a più lumi dotato all’estremità di un palloncino gonfiabile. Esso viene inserito in una vena centrale di grosso calibro. 24

PER ESSERE PIU’ PRECISI. . Il catetere di Swan-Ganz è formato da: Øvia distale (che arriva fino alla punta del catetere posto in arteria polmonare), è connessa al trasduttore di pressione e permette di misurare la PAP e la PCP o anche definita come pressione di wedge Øvia prossimale che si trova nell’atrio destro, per tale motivo si può misurare la PVC. Inoltre attraverso tale via si introduce la soluzione fisiologica per la determinazione della portata cardiaca. Øvia collegata al palloncino che si gonfia con una siringa di 2 ml e che permette la rilevazione della pressione d’incuneamento capillare polmonare (PCP o wedge pressure). Øvia elettrica connessa ad un termistore che cammina lungo il catetere e permette di misurare la temperatura del sangue in arteria polmonare. 25

Per posizionare Esecuzione Ø Ø Ø Ø Kit swan-ganz completo Cavi per monitorare Anestetico locale Lame e punti cute Soluzione fisiologica eparinata Guanti, telini e garze sterili Portaghi e Klemmer Disinfettante cute Collaborazione infermieristica con il medico Lavaggio antisettico delle mani Disinfenzione sito d’ingresso pre e post inserzione catetere Aprire tutto il materiale necessario al medico in modo sterile Medicare sito d’inserzione Collegare catetere al monitor per la rilevazione dei parametri. 26

SORVEGLIANZA: ØControllare il giusto posizionamento del catere di swan-ganz ØControllare che non ci siano strozzature eo lesioni che potrebbero falsare le rilevazione dei parametri cardiaci. ØControllare il sito d’inserzione del catetere e annesse medicazioni ØAiutare il medico nella rilevazione della portata cardiaca e riportare le rilevazioni dei parametri ogni volta che vengono effettuate riportando ora e giorno della misurazione. ØAvvisare il medico di guardia se vi sono improvvise variazioni di pressione del paziente. ØCalibrare almeno una volta al die le pressioni del paziente. ØRimuovere il catetere se non più necessario previa consultazione medico di guardia (colturare la punta se questi è necessario). ØMonitorare il sito d’ingresso post-rimozione per evitare sanguinamenti e medicarlo. 27

CATETERE PICCO CON SISTEMA DI MONITORAGGIO EV 1000 E’ un catetere inserito in arteria femorale e che necessita anche di una vena centrale di grosso calibro che spesso in pazienti in terapia intensiva hanno già incanulato. 28

QUALI PARAMETRI SI POSSONO RILEVARE? ØLa gittata cardiaca in continuo indicizzata (CI) ØLo Stroke volume indicizzato (SVI) ØLe resistenze vascolari sistemiche indicizzate (SVRI) ØLa pressione arteriosa (PA) ØVol. acqua extravascolare polmonare indicizzato (EVLWI) ØPermeabilità vascolare polmonare indicizzata (PVPI) ØIl volume telediastolico globale indicizzato (GEDVI) 29

Per posizionare Esecuzione Kit completo per catetere femorale Cavi per rilevazione parametri Anestetico locale Punti cute e portaghi Garze, telini e guanti sterili Disinfettante cute Medicazioni Siringhe per lavaggio vie del catetere Soluzione fisiologica Collaborazione infermieristica al medico Lavaggio antisettico delle mani Disinfezioni sito d’ingresso del catetere sia pre che post introduzione Aprire tutto il materiale necessario al medico in modo sterile Medicare il sito d’inserzione del catetere. 30

SORVEGLIANZA: ØControllare sito d’inserzione del catetere e stato delle medicazioni ØControllare eventuali strozzamenti eo lesioni eo pieghe del catetere che potrebbero influire sulla rilevazione dei parametri. ØAiutare il medico nella rilevazione dei vari parametri e riportarne le variazioni indicando giorno e data di quest’ultime. ØAvvisare il medico di guardia di improvvisi cambiamenti dei parametri. ØCalibrare almeno una volta al die le pressioni del paziente. ØRimuovere se non più necessario il catetere previa consultazione medico di guardia (eventualmente se necessario colturare la punta). ØMonitorare il sito d’inserzione del catetere post-rimozione per evitare improvvisi sanguinamenti e medicarlo. 31

D’altronde lo diceva già Dante Alighieri. . Considerate la vostra semenza: fatti non foste a viver come bruti, ma per seguir virtute e conoscenze. 32