Eletrocardiografia Clnica MDULO VIII Sobrecarga de Cmaras Ventriculares
Eletrocardiografia Clínica MÓDULO VIII Sobrecarga de Câmaras Ventriculares
Sobrecarga Ventriculares Esquerda § § § Sobrecarga Ventricular Esquerda Sobrecarga Ventricular Direita Sobrecarga Biventricular
Sobrecarga Ventriculares Esquerda § § § Sobrecarga Ventricular Esquerda Sobrecarga Ventricular Direita Sobrecarga Biventricular
Sobrecarga Ventricular Esquerda VE
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critérios baseados nas alterações do QRS Critérios baseados nas alterações do ST-T Critérios baseados no crescimento do AE
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critérios baseados nas alterações do QRS Critérios baseados nas alterações do ST-T Critérios baseados no crescimento do AE
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critérios baseados nas alterações do QRS : Critérios de amplitude : Retardo da condução intraventricular - Intrinsecóide de R : Duração do complexo QRS : Desvio do eixo de QRS / T : Critérios de amplitude e duração
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critérios baseados nas alterações do QRS : Critérios de amplitude : Retardo da condução intraventricular - Intrinsecóide de R : Duração do complexo QRS : Desvio do eixo de QRS / T : Critérios de amplitude e duração
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critério de Amplitude nas Derivações do Plano Frontal D 1 Indice de White - Bock D 3 (R 1 + S 3) - (R 3+S 1) Valores Normais: - 14 a + 17
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critério de Amplitude nas Derivações do Plano Frontal D 1 D 3 Indice de Lewis (R 1 - S 1) - (R 3 - S 3) Valores Normais: - 17 a + 17
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critério de Amplitude nas Derivações do Plano Frontal V 1 V 5/6 Indice de Sokolow - Lyon S de V 1 + R de V 6 Valores Normais: > 35 mm
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critério de Amplitude nas Derivações do Plano Frontal V 3 a. VL Indice de Cornell R de a VL + S de V 3 Valores Normais: > 28 mm no homem > 20 mm na mulher
Produto da Voltagem - Duração, na Identificação da Hipertrofia Ventricular Esquerda, em Ratos Espontaneamente Hipertensos Método Ratos Wistar Kyoto ( WKY ), geneticamente hipertensos, com idades de 12 a 20 semanas foram submetidos a ECG ortogonal com derivações de Frank e feita a correlação entre a amplitude e a duração do complexo QRS ( Alça Vetorial ), com a massa do V. E. Conclusão O Índice de Massa do VE de ratos geneticamente hipertensos teve melhor correlação com aumento da duração do QRS do que com a amplitude. ( Índices de Sokolow - Lyon e Cornell ). Ljuba Bacharova et al. Arq Bras Cardiol, volume 79 (2), 143 -148, 2002 Trabalho realizado na Bratislava - República Slovaca
Análise dos Critérios Eletrocardiográficos para Determinação de Sobrecarga Ventricular Esquerda Métodos Os critérios de Sokolow - Lyon, Sokolow - Lyon - Rappaport, Cornell, White - Bock e a graduação de pontos de Romhist e Estes, foram comparados com o índice de massa do VE e corrigidos pela superfície corporal, obtida pelo ECO, em 176 mulheres e 130 homens. Resultados O índice de Cornell apresentou maior sensibilidade nas mulheres = 54, 90% e o índice de Sokolow - Lyon nos homens = 73, 53%. Os critérios de White - Bock e Romhist e Estes foram os menos sensíveis. Conclusão O índice de Cornell apresentou maior sensibilidade nas mulheres e Sokolow - Lyon nos homens. Ao ser feita a correção da amplitude de voltagem, ambos apresentaram a mesma sensibilidade. Gasperin CA, Germiniani H, Facin CR, Souza AM, Cunha CLP. Arq Bras Cardiol 2002; 78(1): 59 -71
Critérios Eletrocardiográficos para Determinação de Sobrecarga Ventricular Esquerda Objetivos Analisar os critérios de Sokolow - lyon - Rappaport e de Cornell em relação ao diagnóstico de HVE à ecocardiografia. Material e Resultados Foram avaliados 641 pc e confrontados com o subgrupo de indivíduos saudáveis ( n= 269 ). O critério de Cornell apresentou melhor associação com massa do ventrículo esquerdo (MVE) estimada pela ecocardiografia; p<0, 01. Conclusão Os critérios clássicos de Sokolow - lyon - Rappaport e Cornell apresentaram Baixo desempenho em relação à HVE definida pela ecocardiografia. Entretanto, a acurácia foi melhor utilizando-se os critérios de Cornell. Rodrigues S. L. , D´Angelo L. , Pereira A. C. , Krieger J. E. , Mill J. G. Arq Bras Cardiol 2008; 90(1): 46 -53
Determinantes da Sensibilidade e Especificidade do Eletrocardiograma e os Critérios de Hipertrofia do VE Métodos Foram examinados eletrocardiogramas (ECG) de 4. 684 pc do Framingam Heart Study, sendo feito diagnóstico ecocardiográfico de HVE em 290 homens ( 14, 2% ) e 465 mulheres ( 17, 6% ). Resultados O achado de HVE ao ECG foi 2, 9% nos homens (60/2. 042) e 1. 5% nas mulheres (39/2. 642). A sensibilidade do ECG para o diagnóstico de HVE foi 6. 9%, enquanto a especificidade foi de 98. 8%. Conclusão Estes achados sugerem que a detecção da HVE é modificada por fatores não cardíacos e que esta atenuação da voltagem do QRS deve-se a: obesidade, sexo, idade e fumo. Levy Daniel et al. Circulation 1990; 81: 815 -820
Sensibilidade e Especificidade dos Índices Casale P. N. , Devereux R. B. et al. Electocardiographic detection of left ventricular hypertrophy: developement and prospective validation of improved criteria. J Am Coll Cardiol, v. 6, p. 572 -580. 1985 Okin PM, Roman MJ, Devereux RB et al. Time-voltage QRS of the 12 -lead Electrocardiogram. Detection of left ventricular hypertrophy. Hypertension, v 31. p 937 -942, 1998 Sensibilidade Sokolow - lyon e Romhilt - Estes. . . . . 10% a 33% Cornell e Novacode. . . 35% a 50% Especificidade Qualquer dos critérios. . . . . 85% a 95%
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critérios baseados nas alterações do QRS : Critérios de amplitude : Retardo da condução intraventricular - Intrinsecóide de R : Duração do complexo QRS : Desvio do eixo de QRS / T : Critérios de amplitude e duração
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critério do Retardo da Condução Intraventricular Deflexão Intrinsecóide em V 5 / 6 > 30 ms V 5 / V 6
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critérios baseados nas alterações do QRS : Critérios de amplitude : Retardo da condução intraventricular - Intrinsecóide de R : Duração do complexo QRS : Desvio do eixo de QRS / T : Critérios de amplitude e duração
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critério de Duração dos Complexos QRS Duração do complexo QRS > 0, 09 s
Duração do complexo QRS e Crescimento do VE Métodos Foram examinados eletrocardiogramas (ECG) de 4. 534 pc do Framingam Heart Study, QRS ( < 100 entre 100 e 119 ≥ 120 ms ). Resultados Houve relação entre duração do QRS e índice de massa e volume diastólico ( p < 0. 001 ). Conclusão Na ausência de ICC e IAM, o aumento da duração do QRS foi relacionado com aumento da massa ventricular. Ravi Dhingra et al. JACC 2005; 45: 685 -689
Detecção de hipertrofia ventricular esquerda incipiente na hipertensão arterial leve a moderada, com eletrocardiograma e ecocardiograma normais. Um novo emprego do Métodos eletrocardiograma de Alta resolução. 115 indivíduos: Grupo I - 38 normais; Grupo II - 47 HA leve a moderada, com ECG / Eco normais; Grupo III - 30 HA / HVE documentada ( ECG / Eco). O VM (vetor magnitude) foi analisado - RMST ( raiz quadrada da voltagem total ) do QRS; Int DF ( 0 - 30 Hz); Int DT ( 40 - 250 Hz ). HVE produto de Cornell ( Eco ). Resultados A Int DT monstrou maior acurácia para detectar HVE com corte ( ≥ 8 ). Apresentou sensibilidade de 55%, especificidade de 81%. Valores positivos ≥ 8 foi presente em 56, 5% no G II e 18, 4% no G I. Conclusão O ECG / AR pode ser empregado no diagnóstico precoce da HVE em hipertensos com ECG e ecocardiograma normais. Ginefra P, Barbosa EC, Barbosa PRB, et al Arq Bras Cardiol 2003; 81: 73 -78
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critérios baseados nas alterações do QRS : Critérios de amplitude : Retardo da condução intraventricular - Intrinsecóide de R : Duração do complexo QRS : Desvio do eixo de QRS / T : Critérios de amplitude e duração
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critério do Eixo do QRS / T no Plano Frontal Endocárdio Epicárdio Gradiente Ventricular Modificado de Sodi-Pallares , D. : New Bases of Electrocardiography. Pag. 92 - The C. V. Mosby Co. St. Louis Mo. 1956
Sobrecarga Ventricular Esquerda Gradiente Ventricular 600 Modificado de Sodi-Pallares , D. : New Bases of Electrocardiography. Pag. 92 - The C. V. Mosby Co. St. Louis Mo. 1956
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critério do Eixo do QRS / T no Plano Frontal a. VL Vetor 3 Vetor 2 - 300 D 1 Vetor de T + 1200 Vetor 1 D 3 D 2 a. VF G + 600
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critério do Eixo do QRS / T no Plano Horizontal Vetor 2 Vetor 3 V 6 Vetor de T Vetor 1 G
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critérios baseados nas alterações do QRS : Critérios de amplitude : Retardo da condução intraventricular - Intrinsecóide de R : Duração do complexo QRS : Desvio do eixo de QRS / T : Critérios de amplitude e duração
Massa Ventricular e Critérios Eletrocardiográficos de Hipertrofia: Avaliação de um Novo Escore Objetivo Avaliar novo escore eletrocardiográfico para HVE: soma maior amplitude da onda S com maior R no plano horizontal ( precordiais ) multiplicando-se o resultado pela duração do QRS [ (S+R) x QRS) ] e comparado-o com os Critérios Clássicos: Romhilt - Estes, Sokolow - Lyon, Cornell. Método e Resultados Analisados 1. 204 ECG / Eco de pacientes hipertensos. Foi considerado diagnóstico de HVE o índice de massa do VE (IMVE) ≥ 96 g/m 2 para mulheres e ≥ 116/m 2 para os homens. Foi considerado para o novo escore, em relação aos escores clássicos, de 35. 2% de sensibilidade e 88. 7% de especificidade. Conclusão Todos apresentaram baixa sensibilidade. O novo escore apresentou melhor correlação com o IMVE. Mazzaro CL, Costa FA, et al. Massa ventricular e critérios eletrocardiográficos de hipertrofia: Avaliação de um novo escore. Arq Bras Cardiol. 2008; 90(4): 227 -31.
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critérios baseados nas alterações do QRS Critérios baseados nas alterações do ST-T Critérios baseados no crescimento do AE
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critérios Baseados nas alterações do ST-T Dr. Henrique Cabrera Teoria Y Practica de la Electrocardiografia - 1958 Padrão Diastólico Cardiopatias com Sobrecarga de Volume Padrão Sistólico Cardiopatias com Sobrecarga de Barreira Cabrera E, Monroy JR. Systolic and diastolic loading of the herat. II ECG date. Am Herat J 1952; 43: 669
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critérios Baseados nas alterações do ST-T V 5/6 Padrão Diastólico
Jovem com 22 anos, portador de insuficiência aórtica importante T T Modificado de A. Bayés de Luna. Fundamentos de eletrocardiografia Editorial Científico. Mmédica. Barcelona 1986
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critérios Baseados nas alterações do ST-T V 5/6 Padrão Sistólico
Homem com 47 anos, portador de estenose aórtica importante T ST T Modificado de A. Bayés de Luna. Fundamentos de eletrocardiografia Editorial Científico. Mmédica. Barcelona 1986
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critérios Baseados nas alterações do ST-T ST V 5/6 Padrão “Strain”
Relação do Padrão de Strain sobre a Estrutura e Função do VE em Pacientes Hipertensos Estudo LIFE Objetivos Avaliar o padrão “strain”e massa de VE com doença coronária (DC). Material O ECG de 886 p/c com HVE envolvidos no estudo Losartan ( Life ). Resultados O padrão “strain” ocorreu em 15% dos p/c com e sem doença coronária. com DC 29% ( 51/175 ) vs 11% sem DC ( 81 / 711 ) p< 0. 001 Conclusão A presença do padrão “strain” associado a critérios de HVE, em pacientes com evidência de doença coronária , o prognóstico é pior. Okin M. P. et al - J Am Coll Cardiol 2001; 38: 514 -520
Avaliação do Padrão Eletrocardiográfico de Strain no Aumento da Massa do Ventrículo Esquerdo The Strong Heart Study Objetivos Avaliar o padrão “strain” na presença de HVE. Material O ECG de 1595 p/c com HVE envolvidos no estudo. Resultados O padrão “strain” foi fortemente associado com aumento do VE ( p = 0. 0001). Conclusão A presença do padrão “strain”, na ausência de doença arterial coronária, foi associado com aumento da massa do VE e aumento da hipertrofia - (HVE). Okin M. P. et al – J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1395 -400
Cornell X Escore de Romhilt / Estes X Sokolow-Lyon Estudo prospectivo de validação com 129 pacientes Cornell: Sensibilidade: 49% Especificidade: 93% Romhilt - Estes : Sensibilidade: 31% Especificidade: 83% Sokolow: Sensibilidade: 20% Especificidade: 93% Casale et Devereux, J Am Coll Cardiol, 1985
HVE correlacionados com achados postmortem Estudo de 421 corações Critérios de confiabilidade elevada: SV 1 + RV 5 > 40 mm com alterações ST-T (padrão de strain). Sensibilidade: 35. 4% Especifidade: 93. 3 % Valor Preditivo: 67. 3% Kimura et col, J Electrocardiol, 1987
Sobrecarga Ventricular Esquerda Critérios baseados nas alterações do QRS Critérios baseados nas alterações do ST-T Critérios baseados no crescimento do AE
Sobrecarga Ventricular Esquerda Sobrecarga do Átrio Esquerdo como Sinal Indireto de Sobrecarga do Ventrículo Esquerdo V 1 Fase Negativa da Onda “P” > 0, 04 s
Sobrecarga Ventricular Esquerda Desvio do Eixo de QRS para Esquerda DI a. Vr V 1 V 4 DII a. Vl V 2 V 5 DIII a. Vf V 3 V 6
Sobrecarga Ventricular Esquerda Índice de Sokolow - Lyon DI a. Vr V 1 V 4 DII a. Vl V 2 V 5 DIII a. Vf V 3 V 6
Sobrecarga Ventricular Esquerda Índice de Cornell DI a. Vr V 1 V 4 DII a. Vl V 2 V 5 DIII a. Vf V 3 V 6
Sobrecarga Ventricular Esquerda Intrinsecoide de R DI a. Vr V 1 V 4 DII a. Vl V 2 V 5 DIII a. Vf V 3 V 6
Sobrecarga Ventricular Esquerda Padrão de Stain DI a. Vr V 1 V 4 DII a. Vl V 2 V 5 DIII a. Vf V 3 V 6
Sobrecarga Ventricular Esquerda Sobrecarga de Átrio Esquerdo DI a. Vr V 1 V 4 DII a. Vl V 2 V 5 DIII a. Vf V 3 V 6
ROMHILT et AL. Point-Score System 1. Amplitude. . . . . 3 points Any of the following: (a) Largest R or S wave in the limb leads > 20 mm (b) S wave in V 1 or V 2 > 30 mm (c) R wave in V 5 or V 6 > 30 mm 2. ST-T segment changes ( typical pattern of left ventricular strain with the ST-T segment vector shifted in direction opposite to the mean QRS vector) Without digitalis. . . . 3 points With digitalis. . . . 1 point 3. Left atrial involvement. . . . 3 points Terminal negativity of the P wave in V, is 1 mm or more in depth with a duration of 0. 04 4. Left axis deviation - 300 or more. . . . . 2 points 5. QRS duration > 0. 09 sec. . . 1 point 6. Intrinsicoid deflection in V 5, 6 > 0. 05 sec. . . . . 1 point Left ventricular hypertrophy- 5 points; probable left ventricular hypertrophy- 4 points. Romhilt D, Estes E. Am Heart J 1968; 75: 752
Sobrecarga Ventricular Esquerda Score de Romhilt e Estes: Vale 3 pontos : Indice de Sokolow - Lyon : Crescimento de AE : Padrão de Strain Vale 2 pontos : Desvio do eixo de QRS para esquerda > - 300 e R de a. VL > 11 mm Vale 1 ponto : Aumento da duração do QRS > 100 ms Total: : Crescimento provável = 4 pontos : Crescimento correto = 5 pontos Romhilt D, Estes E. A point score system for the ECG diagnosis of left ventricular hypertrophy. Am Heart J 1968; 75: 752
Sobrecarga de Câmara Ventricular Direita § § § Sobrecarga Ventricular Esquerda Sobrecarga Ventricular Direita Sobrecarga Biventricular
Sobrecarga de Câmara Ventricular Direita VD
Sobrecarga de Câmara Ventricular Direita Critérios baseados nas alterações do QRS Critérios baseados nas alterações do ST-T
Sobrecarga de Câmara Ventricular Direita Critérios baseados nas alterações do QRS Critérios baseados nas alterações do ST-T
Sobrecarga de Câmara Ventricular Direita Critérios baseados nas alterações do QRS u Aumento da Amplitude ( > 7 mm ) e da Duração do QRS de V 1 pelo aumento da intrinsecoide de R de V 3 R , V 1 e V 2 u Presença de graus avançados de BRD até onda R pura em V 1 u Rotação Horária Progressiva nos Planos Frontal e Horizontal
Sobrecarga de Câmara Ventricular Direita Critérios baseados nas alterações do QRS u Aumento da Amplitude ( > 7 mm ) e da Duração do QRS de V 1 pelo aumento da intrinsecoide de R de V 3 R , V 1 e V 2 u Presença de graus avançados de BRD até onda R pura em V 1 u Rotação Horária Progressiva nos Planos Frontal e Horizontal
Sobrecarga de Câmara Ventricular Direita Amplitude, Duração e Intrinsecoide de R em V 1 e V 3 R. Modificado de A. Bayés de Luna. Fundamentos de eletrocardiografia Editorial Científico Médica. Barcelona 1986
Sobrecarga de Câmara Ventricular Direita Critérios baseados nas alterações do QRS u Aumento da Amplitude ( > 7 mm ) e da Duração do QRS de V 1 pelo aumento da intrinsecoide de R de V 3 R , V 1 e V 2 u Presença de graus avançados de BRD até onda R pura em V 1 u Rotação Horária Progressiva nos Planos Frontal e Horizontal
Sobrecarga de Câmara Ventricular Direita R’ R’ R R Modificado de A. Bayés de Luna. Fundamentos de eletrocardiografia Editorial Científico Médica. Barcelona 1986
Sobrecarga de Câmara Ventricular Direita R’ R Modificado de A. Bayés de Luna. Fundamentos de eletrocardiografia Editorial Científico Médica. Barcelona 1986
Sobrecarga de Câmara Ventricular Direita R Modificado de A. Bayés de Luna. Fundamentos de eletrocardiografia Editorial Científico Médica. Barcelona 1986
Sobrecarga de Câmara Ventricular Direita Critérios baseados nas alterações do QRS u Aumento da Amplitude ( > 7 mm ) e da Duração do QRS de V 1 pelo aumento da intrinsecoide de R de V 3 R , V 1 e V 2 u Presença de graus avançados de BRD até onda R pura em V 1 u Rotação Horária Progressiva nos Planos Frontal e Horizontal
Sobrecarga de Câmara Ventricular Direita Q R Modificado de A. Bayés de Luna. Fundamentos de eletrocardiografia Editorial Científico Médica. Barcelona 1986
Sobrecarga de Câmara Ventricular Direita DI DIII V 1 V 4 V 2 V 5 V 3 V 6
Sobrecarga de Câmara Ventricular Direita D 1 D 2 D 3 V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 Paciente de 8 anos com estenose pulmonar valvular importante, com gradiente > 100 mm. Hg Modificado de A. Bayés de Luna. Fundamentos de eletrocardiografia - Editorial Científico Médica. Barcelona 1986
Sobrecarga de Câmara Ventricular Direita Critérios baseados nas alterações do QRS Critérios baseados nas alterações do ST-T
Sobrecarga de Câmara Ventricular Direita Critérios baseados nas alterações do ST-T u Presença de onda T positiva após o 3 dia e 6 anos u Padrão de Isquemia Subepicárdica em parede anterior
Sobrecarga de Câmara Ventricular Direita Sobrecargas Agudas do VD Paciente 60 anos com cor pulmonale crônico (DPOC) secundário há processo Infecioso respiratório. Dias após tratamento do quadro infecioso Modificado de A. Bayés de Luna. Fundamentos de eletrocardiografia Editorial Científico Médica. Barcelona 1986
Sobrecarga de Câmara Ventricular Direita Diagnóstico Diferencial do Padrão de SVD do tipo R / S ou R u Bloqueio avançado do ramo direito ( Intrinsecoide de R > 0, 03 s e duração do QRS > 0, 12 s ). u Infarto da parede posterior ( segmento basal ) do VE ( onda T positiva e simétrica ). u Pré - excitação ventricular ( Onda delta ).
Sobrecarga de Câmara Biventricular § § § Sobrecarga Ventricular Esquerda Sobrecarga Ventricular Direita Sobrecarga Biventricular
Sobrecarga Biventricular VE VD
Sobrecarga Biventricular u Ondas R amplas em V 5 e V 6, com eixo de QRS ≥ + 90. 0 u Ondas R amplas em V 5 e V 6 ou padrão r. Sr´ em V 1 e V 2. u Complexos QRS dentro dos limites normais e alterações da repolarização: depressão do ST e T negativa e presença de Fibrilação Atrial. u Ondas S de pequena amplitude em V 1 e onda S profunda em V 2 e onda R ampla em V 5 e V 6, desvio do eixo de QRS para a direita no plano frontal ou morfologia S 1, S 2 e S 3. u Complexos QRS com alta voltagem em precordiais intermediárias e esquerdas ( sinal de Katz - Watchel ).
Eletrocardiografia Clínica Obrigado Rubens Nassar Darwich
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