Elementi diagnostici generali dellulcera dellarto inferiore Dott Fulvio

Elementi diagnostici generali dell’ulcera dell’arto inferiore Dott Fulvio D’Angelo Specialista in Angiologia e Chirurgia Vascolare Casa di Cura “Santa Maria” Busto Arsizio 13 maggio 2012

n Ulcere croniche hanno ancora un’incidenza elevata senza tendenza alla diminuzione n La prevalenza delle lesioni varia a secondo ella età, del sesso e della patologia causale n L’età è il primo fattore che modifica la prevalenza con un aumento proporzionale all’aumento dell’età del soggetto

In Italia le ulcere interessano da 1 a 3 milioni di persone 0, 4 – 4 % della popolazione globale con una incidenza crescente nella popolazione anziana

Lesioni da decubito 270. 000 casi prevalentemente popolazione anziana 8 -12% dei ricoveri, 10 -25% negli anziani 500. 000 italiani /anno dimessi con lesioni

Ulcere croniche degli arti inferiori 95% ulcere vascolari Circa 350. 000 casi Colpiscono 1% della popolazione L’incidenza aumenta con l’età Sono prevalenti nelle donne F/M = 4/1

Piede diabetico In italia circa 3. 000 di pazienti diabetici 15% dei pazienti è affetto da ulcere Circa 160. 000 casi

Il 15% dei pazienti diabetici (circa 3 mil. ) è affetto da ulcere Il 10 -20 % delle ulcere del piede diabetico cronicizza ed evolve verso la amputazione (nei Paesi Occidentali prima causa di amputazione non traumatica, 60% di tutte le amputazioni)

L’ 1 % della popolazione adulta è affetta da ulcere croniche a carico degli arti inferiori La maggior parte dei pazienti con ulcere agli arti inferiori aperte da mesi o da anni non è mai stata visitata da medici specialisti e nell’ 8% dei casi si cura a casa propria come può

Anche in ambienti “sanitari” a volte la medicazione non è proprio corretta

ulcere degli arti inferiori n n n scarsa tendenza alla guarigione : 20% ancora pervie a 2 anni - 8% a 5 anni elevato rischio di recidiva nel 67% solo l’ 8% dei casi ha durata inferiore ad 1 anno n Nel 47% durata da 1 a 10 anni n Nel 45 % durata superiore a 10 anni

n La patologia colpisce le fasce sociali più povere n La cronicità e la frequenza di recidive incide sulla capacità lavorativa dei pazienti n Il trattamento delle ulcere ha un costo diretto e indiretto elevato n In Italia il costo globale per la cura delle ulcere è stimato in 130 milioni di euro l’anno

Inquadramento diagnostico Trattamento delle cause Valutazione del paziente Diagnosi della lesione Rassicurazione del paziente

Valutazione del paziente n Raccolta accurata della anamnesi n Fattori etiologici e sistemici: età, stato nutrizionale, n Patologie correlate: diabete, n Eventuali complicanze postoperatorie: TVP, protesi, n Postumi di traumi n Farmaci: terapia steroidea, n Alcool - fumo vitaminiche, stato immunitario carenze proteiche e malattie autoimmuni, anemia immunosoppressiva decubiti

Trattamento delle cause n Valutazione della presenza di un adeguato apporto ematico: diagnosi eventuale patologia vascolare n Malattie venose n Malattie arteriose n Diabete mellito n Malattie immunologiche, dermatologiche, neurologiche n Neoplasie n Decubiti n Altro

Epidemiologia delle ulcere degli arti inferiori n 72% ulcere venose n 8% ulcere arteriose n 14% miste (venose ed arteriose) n 6% altre 8% 6% 14% 72%

Ulcere venose n 70% delle lesioni agli arti inferiori Ulcere Venose 3 – 11 % popolazione n IVC 10 - 50 % pop. maschile 50 - 55 % pop. femminile n M. Varicosa 10 - 33 % pop. femminile 10 -20 % pop. maschile

Ulcere venose n Complicanza di IVC, TVP, SPF, S. Varicosa, Malformazioni vascolari n Principali meccanismi sono incompetenza valvole venose, incompetenza pompa muscolare n Emodinamicamente ipertensione venosa deambulatoria ( P > 80 mm. Hg quasi certamente si formerà ulcera)

Etiopatogenesi Alterazione del macro e microcircolo, alterazione cellulari biochimiche e tissutali Microangiopatia venosa ipertensiva Aumento della permeabilità vasale, formazione di edema , riduzione attività fibrinolitica, accumulo di manicotti di fibrina perivasale, accumulo di cellule leucocitarie, linfociti e macrofagi, produzione di radicali liberi , danno endoteliale, riduzione apporto O 2 e sostanze nutritive -- > Ulcera

Nella terapia delle ulcere venose la correzione dell’edema e della anomalia vascolare sottostante è molto più importante della medicazione locale. L’edema costituisce l’ostacolo principale alla guarigione delle ulcere venose. La sua riduzione è uno degli obiettivi principali della terapia

Compressione in ulcera flebolinfatica

Esame obiettivo Diagnostica strumentale: ECD - Flebografia

Caratteristiche dell’ulcera venosa n Sede : malleolare interna , disposizione a “ghetta” , in sede mediale per presenza perforanti di Cockett, se post-traumatica ha sede atipica n Forma rotondeggiante, ovalare, dimensioni variabili, uniche , multiple o confluenti n Coinvolgimento tessuti dermo-epidermici

n Bordi irregolari , frastagliati, callosi n Fondo vario ( necrotico, fibrinoso, granuleggiante ) n Cute perilesionale iperpigmentata, sclerotica, lipodermatosclerosi n Dolore a riposo, si attenua con la deambulazione, aumenta con arti in posizione declive

Ulcere venose n Trattamento della IVC : terapia compressiva, farmacologica n Malattia Varicosa : chirurgia della safena, legatura delle perforanti, scleroterapia, laserterapia n Terapia delle lesioni : medicazioni avanzate

Ulcere arteriose 8% delle lesioni arti inferiori n Dovute a malattia occlusiva cronica delle arterie degli arti inferiori n Etiopatogenesi: Aterosclerosi dei vasi di grosso e medio calibro degli arti, con depositi , ostruzioni e/o occlusione dei vasi L’estensione del danno dipende dal grado di riduzione della circolazione arteriosa e dalla formazione di circoli collaterali di compenso

Cause: AOAI Microangiopatia diabetica Malattie infiammatorie dei vasi (vasculiti) Ipertensione arteriosa Aneurismi Embolizzazioni

Ulcere arteriose - diagnosi n Accurata anamnesi n Presenza di fattori di rischio e loro correzione (ipertensione , diabete, dislipidemie, abitudini di vita) n Valutazione clinica dei polsi

n Valutazione dell ‘indice pressorio caviglia / braccio (ABPI) o dell’indice di Windsor (I. W. ) I. W > o uguale a 1 = normale compressione fino a 60 mm. Hg I. W. Tra 1 e 0. 8 possibile Lieve insuff. arteriosa , compressione fino a 40 mm. Hg I. W. < 0. 8 insufficienza arteriosa compressione da valutare con tolleranza del paziente I. W. < 0. 6 eseguire compressione con attenta valutazione della tolleranza del paziente, comunque con pressioni basse

Ulcere arteriose Ø Misurazione TCp. O 2 effettuata alla base dell’ulcera, al margine in sede distale , valori al di sotto di 35 mm. Hg sono indici prognostici negativi ØTrattamento delle lesioni : medicazioni avanzate

Ulcere arteriose n Diagnostica strumentale (ECD, Angiografia, Angio. TAC, Angio. RMN) n Trattamento chirurgico e/o endovascolare del segmento arterioso compromesso Stent fc

Caratteristiche dell’ulcera arteriosa n Sede: si localizza preferenzialmente al piede o regione antero laterale gamba ( metatarsi , dita, calcagno, terzo distale gamba ) , spesso determinate da pressione della calzatura, inappropiati pedicure, traumi, infezioni delle dita n Cute pallida, atrofica, ipotermica, alterazione annessi cutanei

n Forma “a stampo”, fondo scarsamente irrorato e pallido, possibile gangrena n Coinvolgimento oltre ai tessuti dermo-epidermici di fascia , tendini , muscoli n Dolore terebrante, a scosse, urente, impotenza funzionale, aumenta in clinostatismo

Ulcere miste 14% n n n n Commistione delle due patologie Soprattutto popolazione anziana Maggiore dolore Facilmente infettabili Fondo pallido Estensione in profondità Trattamento se possibile causale Elastocompressione se I. W > 0. 6 delle lesioni degli arti inferiori

Ulcere di altra origine 6% lesioni arti inferiori n n n n Ulcere maligne Emopatie Infezioni Malattie infiammatorie Linfedema Traumi Autolesionismo

Diagnosi della lesione n n n n Storia clinica Da quanto tempo si è formata Sede, profondità, dimensioni Descrizione letto ferita, cute perilesionale Presenza di dolore Misurazione e documentazione lesione Stadio

Storia clinica n n n Epoca di insorgenza Precedenti terapie Tendenza alla recidiva Informazioni utili ad evitare la ripetizione di trattamenti precedentemente inefficaci o a verificare l’esattezza della precedente diagnosi

Sede - profondità - dimensioni n La sede indirizza sull’etiologia della lesione n Valutare se area ben vascolarizzata o presenza di aderenze cutanee o con scarso tessuto sottostante n Profondità e dimensioni influenzano la guarigione della lesione n Esposizione di strutture ossee, la presenza di fistole o tessuto sottominato ritardano la guarigione

Profondità e dimensioni influenzano la guarigione della lesione Esposizione di strutture ossee, la presenza di fistole o tessuto sottominato ritardano la guarigione

Descrizione letto ferita - cute perilesionale n Valutare la presenza di tessuto necrotico o di granulazione, fibrina, essudato n Equilibrio biochimico n Disfunzioni cellulari n Carica batterica

Stadiazione delle lesioni secondo EPUAP I stadio Iperemia della cute sana che non scompare alla digito-pressione II stadio Lesione cutanea a spessore parziale che interessa l’epidermide, il derma o entrambi. L’ulcera è superficiale e si presenta come un’abrasione III stadio Lesione cutanea a spessore totale con degenerazione del tessuto sottocutaneo, con possibile estensione fino alla fascia, ma non oltre IV stadio Lesione cutanea a spessore totale con degenerazione del tessuto sottocutaneo, con possibile estensione fino alla fascia, ma non oltre

Valutazione del dolore n Comparsa di dolore per infezione Inadeguato trattamento n Tipo di dolore (episodico, ricorrente, continuo) n Valutazione quantitativa (scala VAS: linea orizzontale di 10 cm graduata da 0 a 10 con indicatori che vanno da assenza di dolore a insopportabile)

Rassicurazione del paziente n Una lesione che non guarisce è fonte di preoccupazione per il paziente n Rassicurare il paziente sulle possibilità di guarigione n Motivare il paziente

Fattori sociali e psicologici n Valutare la assenza o carenza di cure parentali n La compliance del paziente n Livello di igiene n Deterioramento cognitivo n Psicosi croniche

Fattori gestionali n Assistenza medica di base n Assistenza specialistica medico-infermieristica ambulatoriale n Assistenza specialistica medico-infermieristica domiciliare n Centri idonei alla gestione delle complicanze