Electrolitos Sesin Magistral Dra Adria Tinoco R 1

Electrolitos Sesión Magistral Dra. Adria Tinoco R 1 MI Asesor: Dr. Ignacio Rangel Programa Multicéntrico de Residencias Médicas Enero de 2015

Abreviaturas ICF: Líquidos Intracelulares Osm. U: Osmolaridad Urinaria RK/Cr. U: Radio Potasio Creatinina Urinario ECF: Líquidos Extracelulares Na. U: Sodio Urinario Ca: Calcio Osm. : Osmolaridad Na-K-ATPasa: Sodio. Potasio- ATPasa PO 4: Fosforo Na+: Sodio UCI: Unidad de Cuidados Intensivos ATR: Acidosis Tubular Renal K+: Potasio PTH: Paratohormona Sx. : Síndrome S: sérico FA: Fosfatasa Alcalina Inf: Infundido Vit: Vitamina ACT: Agua corporal total Mg: Miligramos

Índice 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Introducción Trastornos del Sodio Hiponatremia Hipernatremia Trastornos del Potasio Hipokalemia Hiperkalemia Trastornos del Calcio Trastornos del Fósforo

Objetivos • Recordar la Fisiología de los Electrolitos • Recordar el Abordaje de los Trastornos Electrolíticos • Conocer el manejo agudo de los trastornos Electrolíticos • Nuevas tendencias en manejo

Sodio

Introducción • Alteración electrolítica más frecuentemente • 10% de los pacientes admitidos a urgencias sufre Hiponatremia y 2% Hipernatremia • La mayoría de los síntomas secundarios a disnatremias son neurológicos, y en algunos casos devastadores Sterns R. Disorders of Plasma Sodium –Causes, Consequences, and Correction. N Engl J M 2015; 372: 55 -65 Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014); 379 -401

Fisiología • El sodio representa el soluto más importante en el espacio extracelular • Concentración normal: 140 m. Eq/L Peso Corporal Total Agua Corporal Total 60% ICF 40% Otros Tejidos 40% ECF 20% Intersticial 15% Intra vascular 5% Adaptado de: Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014); 379 -401

Fisiología Osmolaridad normal: 275 -295 m. Osm/L H 2 O Hipotálamo Reguladores: A 1. - Vasopresina D 2. - Sed. H Sedf Hipófisis Nefrona f Osmolaridad Plasmática m. Osm/kgf Riñón Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014); 379 -401 Robertson GL, Aycinena P, Zerbe RL. Am J Med 1982; 72: 339.

Hiponatremia • Concentración de sodio sérico por debajo de 135 m. Eq/L • Prevalencia estimada entre 3 -6 millones de personas en EUA • Alteración primaria del balance corporal de agua Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014); 379 -401 Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Mortality after hospitalization with mild, moderate, and severe hyponatremia. Am J Emerg Med 2009; 122: 857– 65

Hiponatremia • Riesgo de mortalidad 33% mayor que en pacientes con niveles de sodio normales • ¿Contribución directa a mortalidad? • La naturaleza de la enfermedad subyacente más que la hiponatremia explica la mortalidad asociada Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014); 379 -401 Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Mortality after hospitalization with mild, moderate, and severe hyponatremia. Am J Emerg Med 2009; 122: 857– 65

Cuadro Clínico Estado • Los síntomas se relacionan con el nivel y la Cerebro Ganancia Hipotónico Normal de Agua rapidez en la instauración de la hiponatremia Rápida Adaptación • Edema Cerebral: Cefalea, nausea, vómito, Pérdida de Sodio, Agua debilidad, anorexia, letargia y confusión Potasio y Mielinolisis Osmótica Corrección Rápida e Inapropiada Pérdida de Osmoles Orgánicos Cloro Adaptación Lenta Adaptado de: Spasovski G et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Clinical Practice Guideline. European Journal of Endocrinology (2014); 170, G 1 -G 47.

Cuadro Clínico Severidad Moderadamente Severa Síntoma Nausea sin vómito Confusión Cefalea Severa Vómito Distress Respiratorio Convulsiones Alteración estado mental Sterns R. Disorders of Plasma Sodium –Causes, Consequences, and Correction. N Engl J M 2015; 372: 55 -65 Spasovski G et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Clinical Practice Guideline. European Journal of Endocrinology (2014); 170, G 1 -G 47.

Hiponatremia Tratamiento Urgente Osm. Plasmática: 2(Na) + (Glu/18) <275 m. Osm/kg • Evaluación del Volumen Corporal • Medición de Osmolaridad Urinaria ¿Edema Cerebral? Osmolaridad Sérica 275 -295 m. Osm/kg • Hiperproteinemia • Hiperlipidemia >295 m. Osm/kg • Hiperglicemia • Manitol • Glicina Singer GG. Fluid and electrolyte management. In: Carey CF, Lee HH, Woeltje KF, editors. The Washington manual of medical therapeutics. 29 th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998, p. 44

Hiponatremia Hipoosmolar Osm Urinaria >100 m. Osm/kg Osm. Urinaria <100 m. Osm/kg • Polidipsia Primaria • Ingesta baja de Solutos Hipovolémica • • Vómitos Diarrea Quemaduras Diuréticos Euvolémica • SIAD • Hipotiroidismo • Déficit de Glucocorticoides Hipervolémica • Insuficiencia Cardiaca • Cirrosis • Nefrosis Singer GG. Fluid and electrolyte management. In: Carey CF, Lee HH, Woeltje KF, editors. The Washington manual of medical therapeutics. 29 th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998, p. 44

Tratamiento Hipernatremia Aguda Corrección Rápida de Hiponatremia Crónica Hiponatremia Aguda Corrección Rápida de Hipernatremia Crónica Aumento Rápido del Sodio Sérico Disminución Rápida del Sodio Sérico Demielinización Osmótica Edema Cerebral Adaptado de: Sterns R. Disorders of Plasma Sodium –Causes, Consequences, and Correction. N Engl J M 2015; 372: 55 -65

Tratamiento de Urgencia en pacientes Inestables Edema Cerebral • Solución Salina Hipertónica al 3% a 2 ml/kg en 10 -60 minutos • Puede repetirse una o dos veces más si continúan los síntomas severos • La corrección concomitante de Hipokalemia contribuirá al aumento del sodio sérico • Monitoreo estrecho del sodio sérico cada 1 -2 horas Sterns R. Disorders of Plasma Sodium –Causes, Consequences, and Correction. N Engl J M 2015; 372: 55 -65 Spasovski G et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Clinical Practice Guideline. European Journal of Endocrinology (2014); 170, G 1 -G 47.

Tratamiento Hiponatremia Moderada/Severa • Tratamiento orientado en la etiología • Restringir la corrección a <10 mmol/l en las primeras 24 horas y <18 mmol/l en las primeras 48 horas. • Adrogué Madiás: Δ[Na+]s={[Na++K+]inf-[Na+]S}/[ACT+1] Hyponatremia. Adrogué HJ, Madias NE: N Engl J Med 342: 1581– 1589, 2000 Spasovski G et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Clinical Practice Guideline. European Journal of Endocrinology (2014); 170, G 1 -G 47.

Tratamiento Hiponatremia Hipervolémica • • Restricción de Líquidos Diuréticos Mejorar el Volumen Arterial Efectivo ¿Vaptanes? Hiponatremia Hipovolémica • Reposición de Volumen Peri A. The use of vaptans in clinical endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 1321– 32. Spasovski G et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Clinical Practice Guideline. European Journal of Endocrinology (2014); 170, G 1 -G 47.

Tratamiento Hiponatremia Euvolémica • • • Restricción de Líquidos Manejo de la causa subyacente Vaptanes Urea Demeclociclina Peri A. The use of vaptans in clinical endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 1321– 32. Spasovski G et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Clinical Practice Guideline. European Journal of Endocrinology (2014); 170, G 1 -G 47.

Sodio Sérico Vaptanes Descanso Urea Meses Soupart A et al. Efficacy and Tolerance of Urea Compared with Vaptans for Long-Term Treatment of Patients with SIADH. Clin J Am Soc Nephrol 2012, 7: 742 -747

Hipernatremia • Concentración de Sodio Sérico >145 m. Eq/L • Deshidratación Intracelular secundaria a disminución del agua corporal total • Disminución del consumo de agua libre • Población en riesgo: ancianos, niños, pacientes en coma o en ventilación invasiva Lindner G, Funk GC. Hypernatremia in critically ill patients. J Crit Care 2013; 28: 216. e 11– 20 Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014); 379 -401

Signos y Síntomas • Letargo, rigidez de nuca, mioclonus, corea, convulsiones, hemorragia intracerebral • Alteraciones en la contracción ventricular • Rabdomiolisis

Hipernatremia Status de Volumen • Na. U>20 Na. U<20 • • • Adipsia Pacientes críticos Pérdidas Extra renales 20 Euvolemia Hipervolemia Hipovolemia • • • Soluciones Hipertónicas Ingestión de Sal Aldosteronismo Pérdidas Renales 20 Adrogue HJ, Madias NE: Hypernatremia. N Engl J Med 342: 1493, 2000 Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014); 379 -401 Osm. U<300 • Diabetes Insípida 20 Osm. U>300 • • • Diuresis Osmótica DI Parcial Diuréticos

Tratamiento • Sustitución del déficit de agua libre y reducción de las pérdidas • La Resucitación de volumen es siempre una prioridad, sin importar la gravedad de la hipernatremia • Tratamiento Etiológico Lin M, Liu SJ, Lim IT. Disorders of water imbalance. Emerg Med Clin North Am 2005; 23: 749– 70 Lindner G, Kneidinger N, Holzinger U, et al. Tonicity balance in patients with hypernatremia acquired in the intensive care unit. Am J Kidney Dis 2009; 54: 674– 9.

Tratamiento en 7 pasos: Sodio Infundido Distribución en Paso 1 Solución Determine el estado de volumen (m. Eq/L) EEC (%) Paso 2 Calcule el Déficit de Agua Libre Sol. Glucosada 5% 0 33 (1/3) Paso 3 Tipo de Solución a utilizar 0. 225 Na. Cl en Sol. 38. 5 50 Paso 4 Determinar la velocidad de Infusión Glucosada 5% Paso 5 0. 45% Na. Cl. Estimar las Pérdidas Sensibles 77 62. 5 Paso 6 Estimar las Pérdidas Insensibles Ringer Lactato 130 100 Paso 7 Determine la causa subyacente 0. 9% Na. Cl 154 Distribución intravascular (%) 8 12. 5 15. 5 100 Tasa de Corrección: 0. 5 m. Eq/L/hr o 10 -12 m. Eq/L en 24 horas Déficit de Agua: ACT (Sodio Sérico-140/140) Hiponatremia Aguda: 1 -2 m. Eq/L/hr ACT: (0. 5 o 0. 4)(Peso Corporal) [Na]s: [Na]inf-[Na]s/ACT+1 Nguyen MK, Kurtz I: Analysis of current formulas used for treatment of the dysnatremias. Clin Exp Nephrol 8: 12, 2004 25 25

Potasio

Fisiología K K 2% 3 -5 mmol/L Na Na Na 98% 150 mmol/L K Na Theisen-Thoupal J. Hypokalemia and Hyperkalemia. Hosp Med Clin 4 (2015) 34– 50 Schaefer T. Disorders of Potassium. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 723– 747 K • Concentración: 50 m. Eq/L • Gradiente de voltaje importante Na Na para el Potencial en Reposo K K Transmembrana • Na-K-ATPasa

Fisiología Desplazamiento Transcelular • • • Integridad de la Membrana Na-K-ATPasa Concentración de Potasio Status Ácido-Base Osmolaridad Plasmática Alteración en la Ingesta Alteración en la Excreción Schaefer T. Disorders of Potassium. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 723– 747 • Pérdidas Gastrointestinales • Pérdidas Renales

Excreción Renal • El Riñón elimina más del 90% del potasio corporal • Capaces de disminuir la excreción urinaria de potasio hasta 5 m. Eq/L • La Excreción Renal depende de: 1. - Aldosterona Plasmática 2. - Potasio Plasmático 3. - Concentración de Sodio y Agua que llega al túbulo colector distal Theisen-Thoupal J. Hypokalemia and Hyperkalemia. Hosp Med Clin 4 (2015) 34– 50 Schaefer T. Disorders of Potassium. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 723– 747

Hipokalemia • Concentración Sérica de Potasio menor a 3. 5 m. Eq/L • Se encuentra en más del 20% de los pacientes hospitalizados • Mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y reingresos hospitalarios Medford-Davis L, Rafique Z. Derangements of Potasium. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 329– 347 Theisen-Thoupal J. Hypokalemia and Hyperkalemia. Hosp Med Clin 4 (2015) 34– 50

Manifestaciones Clínicas • Arritmias • Defectos en la Conducción • Mayor riesgo de Arritmias con Digitálicos • Cambios EKGs • Íleo Metabólico • Diabetes Insípida Nefrogénica • Nefropatía Hipokalémica • Alcalosis Metabólica • Amoniogénesis • • Cardiaco Renal Digestivo Medford-Davis L, Rafique Z. Derangements of Potasium. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 329– 347 Debilidad Muscular Parálisis Rabdomiólisis Fasciculaciones y Tetania Músculo

Manifestaciones Clínicas Hipokalemia Leve Hipokalemia Moderada Asintomáticos Hipokalemia Severa Debilidad Muscular Proximal Mínima Rabdomiólisis Constipación Mioglobinuria Parálisis Simétrica Ascendente Medford-Davis L, Rafique Z. Derangements of Potasium. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 329– 347

Electrocardiograma • • • Aumento en la amplitud de la onda P Aumento del potencial de reposo de membrana y el Reducción e Inversión de la onda T periodo refractario Depresión del Segmento ST y aparición de la onda U La presencia o ausencia de estos hallazgos no es Aparente Prolongación del Intérvalo QT predictivo de hipokalemia o su severidad Webster A, Brady W, Morris F. Recognising signs of danger: ECG changes resulting from an abnormal serum potassium concentration. Emerg Med J 2002; 19: 74– 7.

Hipokalemia asociada a Diuréticos Si ¿Historia de Diuréticos? No ¿Hipertensión? • • • Alcalosis B 2 Agonistas Insulina Vit B 12 Drogas Parálisis Periódica Hipokalémica No Si Si ¿Redistribución Celular? No Medición de la excreción urinaria de Potasio Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Pathophysiology and management of hypokalemia: a clinical perspective. Nat Rev Nephrol. 2011; 7(2): 75 -84 Medición de Renina y Aldosterona

Excreción Urinaria de Potasio Disminuida K orina de 24 hrs <20 m. Eq/d Radio K-Cr urinario >15 m. Eq/g • • K orina de 24 hrs >30 m. Eq/d Radio K-Cr urinario >20 m. Eq/g Pobre Ingesta Pérdidas Extrarenales Uso remoto de Diuréticos Estatus Ácido-Base Normal Acidosis Metabólica • • ATR Tolueno Anfotericina Cetoacidosis Diabética Aumentada • • • Lysozymuria Polidipsia Primaria Sobredosis de Acetaminofén Alcalosis Metabólica • • • Diuréticos Sx. de Bartter Sx. de Gitelman Aminoglucósidos Hipomagenesemia Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Pathophysiology and management of hypokalemia: a clinical perspective. Nat Rev Nephrol. 2011; 7(2): 75 -84

Medición de Renina y Aldosterona Elevadas Aldosterona Elevada Renina Baja Renina y Aldosterona Disminuídas • Hipertensión Renovascular • Tumor Secretor de Renina • Hipertensión Maligna • Coartación Aórtica • Hiperaldosteronismo Primario • Exceso aparente de Mineralocorticoides • Tumor productor de DOC • Síndrome de Cushing • Deficiencia de 11 -BHSD • Sx. De Liddle • Hiperplasia adrenal congénita Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Pathophysiology and management of hypokalemia: a clinical perspective. Nat Rev Nephrol. 2011; 7(2): 75 -84

Diagnóstico Electrocardiograma Gasometría Medición sérica de Magnesio Cuantificación de Potasio en orina de 24 horas Kim GH, Han JS. Therapeutic Approach to Hypokalemia. Nephron 2002; 92(Supp. 1): 28– 32.

Tratamiento La decisión de corregir la hipokalemia debe estar centrada en el estado clínico del paciente Hipokalemia Leve • No requiere tratamiento urgente • Dieta Rica en Potasio Hipokalemia Moderada/Severa • Reposición Urgente de Potasio Theisen-Thoupal J. Hypokalemia and Hyperkalemia. Hosp Med Clin 4 (2015) 34– 50 Kim GH, Han JS. Therapeutic Approach to Hypokalemia. Nephron 2002; 92(Supp. 1): 28– 32. Situaciones Espaciales • Shift Intracelular • SICA

Tratamiento Formulación Dosis Indicación KCL Oral 20 -80 m. Eq/día Corrección no urgente 40 -60 m. Eq/dosis Rápida elevación para pacientes que requieren correcciones urgentes Potasio Oral Líquido KCL Intravenoso 20 -40 m. Eq/h Kim GH, Han JS. Therapeutic Approach to Hypokalemia. Nephron 2002; 92(Supp. 1): 28– 32. Theisen-Thoupal J. Hypokalemia and Hyperkalemia. Hosp Med Clin 4 (2015) 34– 50 Pacientes con síntomas severos o incapaces de tolerar la vía oral

Hiperkalemia • Trastorno electrolítico muy frecuente • Los trastornos renales representan la principal causa de hiperkalemia, seguidos de las patologías que se acompañan de lisis celular con liberación de gran cantidad de potasio intracelular Medford-Davis L, Rafique Z. Derangements of Potasium. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 329– 347

Etiología Pseudohiperkalemia Alteración en la Excreción Redistribución Celular • • • Disminución en la filtración glomerular Insuficiencia Cardiaca Uropatía Obstructiva Hipoaldosteronismo Acidosis Tubular Renal tipo l. V Hemolisis Medicamentos Deficiencia de Insulina Hipertonicidad Acidosis Medford-Davis L, Rafique Z. Derangements of Potasium. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 329– 347

Manifestaciones Clínicas • Palpitaciones, bradicardia, arritmias, contracciones ventriculares prematuras • Calambres musculares, parestesias, debilidad, disminución en los reflejos tendinosos • Náusea, vómito, diarrea Weisberg LS. Management of severe hyperkalemia. Crit Care Med 2008; 36(12): 3246– 51 Medford-Davis L, Rafique Z. Derangements of Potasium. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 329– 347

Electrocardiograma El EKG representa el estudio inicial de elección 1. - Ondas T picudas de base ancha 2. - Alargamiento del PR 1. - Aurículas 3. - QRS ensanchado 2. - Ventrículos 4. - Disminución en la 3. - Ramas de His amplitud de ondas P. 4. - Nodo Sinoauricular 5. - Tractos Interauriculares “Ritmo Nodal” 5. - Onda Sinusoidal 6. - Fibrilación Ventricular Montague B, Ouellette JR, Buller GK. Retrospective review of the frequency of ECG changes in hyperkalemia. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 324– 30. Slovis C, Jenkns R. ABC of clinical electrocardiography: conditions not primarily affecting the heart. BMJ 2002; 324: 1320– 3.

• Estudio retrospectivo que valoró la frecuencia de cambios electrocardiográficos en 90 pacientes con niveles de potasio sérico superiores a 6 m. Eq/L • Sólo 18% de los participantes cumplía criterios estrictos de Hiperkalemia en el electrocardiograma • 52% exhibía algún cambio electrocardiográfico • Herramienta poco sensible para el diagnóstico de Hiperkalemia Montague B, Ouellette JR, Buller GK. Retrospective review of the frequency of ECG changes in hyperkalemia. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 324– 30.

Tratamiento Estabilización de la Membrana Cardíaca • Gluconato de Calcio • Cloruro de Calcio Disminución de los niveles de potasio • Aumento del Shift Intracelular: Insulina, Beta Agonistas, Bicarbonato • Disminución neta de potasio: Diuréticos de Asa, Kayexalate, Diálisis

Kayexalate • Resina de Intercambio Iónico • Inicio de acción en 2 -6 horas • Asociada a Constipación por lo que se administra generalmente con ablandadores de heces • Asociado a Necrosis Colónica Harel Z et al. Gastrointestinal Adverse Events With Sodium Polystyrene Sulfonate (Kayexalate) Use: A Sistematic Review. The American Journal of Medicine (2013) 126, 9 -24

Punto Final Primario Tasa de Cambio en el Potasio Sérico a las 48 horas Pacientes con Normocalemia en el día 3 pasan a la 2 fase Punto Final Secundario Tasa de Cambio en el Potasio Sérico a los 12 días 2 Días 12 Días 7 Días Fase Inicial Fase de Mantenimiento Seguimiento 3 Dosis Diarias 1 Dosis Diaria • Ensayo Clínico de fase 3. • 753 pacientes asignados al azar a recibir ZS-9 tres veces al día durante 48 horas • Punto Final Primario: Tasa Exponencial de cambio en el potasio sérico a las 48 horas Día del Estudio ZS 9 Medición de Potasio Packham D. Sodium Zirconium Cyclosilicate in Hyperkalemia. N Engl J Med 2015; 372: 222 -31

• Reducciones de los niveles de potasio sérico en todos los grupos que recibieron ZS -9 (p<0. 001) • Reducción significativa en los niveles de potasio en 48 horas, con niveles de potasio normales durante los 12 días de terapia de mantenimiento Packham D. Sodium Zirconium Cyclosilicate in Hyperkalemia. N Engl J Med 2015; 372: 222 -31

Calcio

Calcio Ionizado Túbulo Renal Receptor Sensor de calcio Receptor de PTH Célula Paratiroidea Hueso Receptor Sensor de calcio 1, 25(OH)2 D PTHr. P Duodeno PTHr. P Mecanismo Parácrino. Autócrino Cartílago y Células Blanco Receptor de PTH Endocrine and metabolic emergencies: Hypocalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1(1) 29 -33

Hipocalcemia • 26% de los pacientes admitidos a un hospital • 88% de los pacientes en UCI • 50% de lo casos secundaria a deficiencia de Vitamina D Endocrine and metabolic emergencies: Hypocalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1(1) 29 -33

Concentraciones bajas de Vitamina D • Causa principal de Hipocalcemia a nivel mundial • Algunas poblaciones con riesgo aumentado Baja exposición al Sol Dietas mal balanceadas Ingesta de Medicamentos Embarazo Enfermedades del Intestino Delgado • Enfermedades Renales o Hepáticas • • • Cooper, M. S. and Gittoes, N. J. L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 336: 1298 -1302.

Hipocalcemia Hormona Paratiroidea Alta Baja Función Renal Magnesio Baja Alta Deficiencia Mg Enf. Renal Hipopituitarismo 25 OH Vitamina D Normal Baja Deficiencia Vitamina D Pseudohipoparatiroidismo Deficiencia de Calcio Adaptado de: Cooper, M. S. and Gittoes, N. J. L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 336: 12981302.

Hipocalcemia Causa PTH FA Fosfato 25(OH) Vit D 3 Elevada Normal Bajo Normal Alto Normal ERC Elevada Normal o Alta Alto Normal o Bajo Hipomagenesemia Normal o Baja Normal Deficiencia de Vitamina D Hipoparatiroidismo Tohme JF, Bilezekian JP. Hypocalcemic emergencies. Endocrinol Metab Clin North Am. 22: 1993; 363 -365. Endocrine and metabolic emergencies: Hypocalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1(1) 29 -33 Hall, L. and Gallacher, S. J. (2006) Primary Hypoparathyroidism Resistant to Conventional Therapy. Scott Med J 51: 54.

Manifestaciones Clínicas Excitabilidad Neuromuscular Presentación en relación a concentración absoluta y velocidad de disminución Signos de Chvostek y Trousseau Tohme JF, Bilezekian JP. Hypocalcemic emergencies. Endocrinol Metab Clin North Am. 22: 1993; 363 -365. Endocrine and metabolic emergencies: Hypocalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1(1) 29 -33

Manifestaciones Clínicas • Asociada a Trastornos Psiquiátricos • La Hipocalcemia crónica incluso sin síntomas neuromusculares está asociada al desarrollo de síntomas neuropsiquiátricos Denko JD, Kaelbling R. The Psychiatric Aspects of Hypoparathyroidism. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2962; 38(164): 1 -70

Intervención Aguda • • Pacientes Sintomáticos Asintomáticos con hipocalcemias severas (<8 mg/dl) Gluconato de Calcio al 10% Inicio concomitante de suplementación oral con Calcio y Vitamina D Endocrine and metabolic emergencies: Hypocalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1(1) 29 -33

Tetania, Convulsiones, Laringoespasmo, Disfunción Cardíaca Tratamiento Inmediato con Alta Sospecha, de los contrario, Medición de Calcio Sérico 10 -20 ml Gluconato de Calcio en 50 -100 ml SF 0. 9% o SG 5% para 10 -20 min Adaptado de: Cooper, M. S. and Gittoes, N. J. L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 336: 12981302. Repetir hasta la desaparición de los síntomas

Teriparatide Análogo de PTH Incrementa la densidad y arquitectura ósea Actualmente sólo aprobado su uso para Osteoporosis Estudios demuestran beneficio en Hipoparatiroidismo • 2 ug/kg/día • • Winer, K. K. , Ko, C. W. , Reynolds, J. C. , Dowdy, K. , Keil, M. , Peterson, D. et al. (2003) Long-term treatment of hypoparathyroidism: a randomized controlled study comparing parathyroid hormone versus calcitriol and calcium. J Clin Endocrinol Metab 88: 42144220.

• Estudio Aleatorio Controlado Doble Ciego • 428 participantes recibiendo glucocorticoides • 214 recibieron 20 ug de Teriparatide y 210 recibieron 10 mg de Alendronato • End Points: Cambio en la densidad ósea a nivel lumbar, cambios en la densidad mineral ósea de la cadera y cambios en los marcadores óseos Saag K et al. Teriparatide or Alendronate in Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. N Engl J Med 2007; 357: 2028 -39

• Incremento en la Densidad Mineral Ósea a nivel lumbar mayor en el grupo de Teriparátide (p<0. 001) • Incremento en la Densidad Mineral Ósea de la cadera en el grupo de Teriparátide (p=0. 004) • Riesgo de fracturas similar en los dos grupos • Elevación de Calcio sérico en grupo de Teriparátide (p<0. 001) Saag K et al. Teriparatide or Alendronate in Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. N Engl J Med 2007; 357: 2028 -39

Terapias Emergentes Calcilíticos NPSP 558 Antagonistas del Receptor Sensor de Calcio en las Paratiroides Análogo de PTH Actualmente en estudio para su uso en Osteoporosis e Fase 3 de Ensayo Clínico para su uso en Hipoparatiroidismo Hipoparatirodismo

¿Suplementos de Calcio para Todos?

Vascular Events in Healthy Older Women Receiving Calcium Supplementation: Randomised Controlled Trial

Eventos Vasculares Calcio N=732 Placebo N=739 Valor de P RR (95%CI) Angina 50 (88) 71 (99) 0. 058 0. 71 0. 50 -1. 01) IAM 31 (45) 14 (19) 0. 0099 2. 24 (1. 20 -4. 17) Ataque Isquémico Transitorio 33 (42) 21 (27) 0. 10 1. 59 (0. 93 -2. 72) EVC 40 (52) 0. 14 1. 44 (0. 9 -2. 31) Muerte Súbita 4 1 0. 22 4. 04 (0. 45 -36) AIM, EVC o Muerte Súbita 69 (101) 42 (54) 0. 0075 1. 66 (1. 15 -2. 4)

Effect of Calcium Supplements on Risk Of Myocardial Infarction and Cardiovascular Events: Metaanalysis

Hipercalcemia Incremento en la Absorción Intestinal Incremento en la resorción osea Alteracione s a nivel Renal Carroll R, Matfin G. Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1 (5) 225 -234

Consideraciones Diagnósticas • En estados con fluctuaciones en la concentración de albúmina sérica medir el calcio ionizado • La medición de PTH se considera el primer paso • Azoados, Vitamina D 3, Función tiroidea, proteínas de Bence. Jones, Marcadores oseos Carroll R, Matfin G. Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1 (5) 225 -234

Hipercalcemia PTH Elevada 1. - Hiperparatiroidismo Primario 2. - Hiperparatiroidismo Terciario • ERC Avanzada • Deficiencia de Vit D • Malabsorción de Calcio PTH Suprimida 1. - Malignidad 2. - Inducida por Fármacos 3. - Endocrinopatías 4. - Inmovilización 5. - Enfermedades Granulomatosas Adaptado de: Carroll R, Matfin G. Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1 (5) 225 -234

Manejo • El manejo agudo de la Hipercalcemia dependerá de una gran variedad de factores • Resucitación Hídrica se considera la piedra angular • • Diuréticos de ASA Movilización Precoz Bifosfonatos Calcitonina Carroll R, Matfin G. Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1 (5) 225 -234

Fosforo

Introducción • Componente vital del ser humano • Anión Intracelular principal • Concentración normal: 2. 5 -4. 5 mg/dl • Alcalosis Respiratoria Hipofosfatemia Hiperfosfatemia • Enfermedad Renal Crónica

Población en Riesgo Hiperfosfatemia Hipofosfatemia • EPOC, Neoplasias, Nutrición Parenteral, Alcoholismo, Lesión Renal Aguda o Crónica, Hipoparatiroidismo, Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hemolisis, Síndrome de Lisis Tumoral, Uso crónico de • Antiácidos 30% mayor mortalidad en Hipofosfatemia Severa Adaptado de: Cooper, M. S. and Gittoes, N. J. L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 336: 12981302.

Manifestaciones Clínicas Hipofosfatemia • • Parestesias Convulsiones Insuficiencia Cardíaca Arritmias Falla Respiratoria Rabdomiólisis Hemólisis • • • Convulsiones Arritmias Prolongación del QT Debilidad Tetania Depósitos subdérmicos Hiperfosfatemia Adaptado de: Cooper, M. S. and Gittoes, N. J. L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 336: 12981302.

Tratamiento Hipofosfatemia • Se prefiere la vía oral sobre la intravenosa • Por cada 1 mg de fosforo que administremos el fosfato sérico incrementará aproximadamente 1 mg/dl • Administrar al menos 1 mg de Fósforo al día • Controles seriados de Fosfato, Calcio y Magnesio si utilizamos la vía Intravenosa Adaptado de: Cooper, M. S. and Gittoes, N. J. L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 336: 12981302.

Tratamiento Hiperfosfatemia Tratamiento etiológico de la Hiperfosfatemia Enfermedad Renal Crónica: 1. Restricción en la Ingesta de Fosfatos 2. Quelantes del Fósforo 3. Diálisis Adaptado de: Cooper, M. S. and Gittoes, N. J. L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 336: 12981302.

Hiperfosfatemia en ERC • Asociada a progresión de la enfermedad renal, enfermedad cardiovascular y mortalidad • Desarrollo de Hiperparatiroidismo Secundario, Anormalidades óseas y calcificaciones • No existe evidencia directa que demuestre que el control del fósforo mejora la morbimortalidad Adaptado de: Cooper, M. S. and Gittoes, N. J. L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 336: 12981302.

Quelante Contenido Mineral Hidróxido de Aluminio 100 -200 mg por tableta Acetato de Calcio 250 mg de Calcio por gramo Carbonato de Calcio 400 mg de Calcio por gramo Carbonato de Magnesio 250 mg de Magnesio por gramo Clorhidrato de Sevelamer Carbonato de Lantano Ventajas Desventajas Toxicidad por Aluminio Económicos Hipercalcemia Supresión de PTH Hipermagnesemia e Hiperkalemia Ninguno Menos riesgo de Hipercalcemia No Absorbibles Disminución de LDL Precio Elevado 500 -1000 mg de Lantano por tableta Efectivo Precio Elevado Adaptado de: Cooper, M. S. and Gittoes, N. J. L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 336: 12981302.