ELECTROCARDIOGRAMA Normal Residencia de Clnica Medica HIGA San

ELECTROCARDIOGRAMA Normal Residencia de Clínica Medica HIGA San Martín Carlos E. March Julio 2010 Serra. El ECG en la práctica médica. Ed. Atlante. 2° Edición. 1991. Velez. Pautas de ECG. Ed. Márban. 2° Edición. 2007

ECG. Definición Registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón. Constituye un método diagnóstico no invasivo, simple, reproducible y económico.

ECG. Aplicaciones ARRITMIAS CARDIACAS: Automatismo: ES, ALETEO Y FA, TAQUICARDIAS, etc. Trast de Conducción: BLOQUEOS A. V, DE RAMA, HEMIBLOQUEOS. ISQUEMIA MIOCÁRDICA: ISQUEMIA, LESION, NECROSIS CRECIMIENTO DE CAVIDADES: AURICULARES Y VENTRICULARES. PERICARDIO: PERICARDITIS AGUDA, DERRAME PERICARDICO, etc ACCION E INTOXIC. MEDICAMENTOSA: DIGITAL, DIURETICOS, B. BLOQ, ACA, etc. TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS: HIPO E HIPERKALEMIAS, HIPO E HIPERCALCEMIAS.

ECG. Aspectos prácticos Colocación electrodos en el paciente Ds Miembros: • 4 cables a las extremidades: R, A, V, N. Ds Precordiales: • 6 cables a la región precordial (V 1 -V 6) V 1: V 2: V 3: V 4: V 5: V 6: 4º E. I. D. junto al esternón 4º E. I. I. junto al esternón Entre V 2 y V 4 5º E. I. I. L. Medio Clavic. 5º E. I. I. L. Axilar Anterior 5º E. I. I. L. Axilar Media • Amputado: muñón. • Interferencia: contacto piel, OH Ángulo de Louis

ECG. Papel de Registro Papel: Alto 5 cm Calibración Standard 0. 1 mv 1 mm 2 0. 04” 1 seg. 5 mm 2 0. 20” Rollo de Papel: Largo aprox. 25 m Rejilla Milimétrica

ECG. Papel de Registro • Cuadriculado de Milimetros Cada 5 rayitas finas una gruesa, y cada 5 gruesas una marca (1“) • Calibrado el electrocardiógrafo para que: Standard Velocidad del papel: 25 mm/seg. 1 mm de ancho = 0, 04 seg 10 mm de altura = 1 m. V 1 mm de altura = 0, 1 m. V Variantes: Vel: 50 mm/seg (taquicardias x ej no veo P), 12, 5 mm/seg (bradicardias) Voltaje: 5 mm = 1 m. V “pega QRS” (hipertrofias, bloqueos)

ECG. Derivaciones CADA DERIVACION CONSTITUYE UN : “PUESTO DE OBSERVACION Y REGISTRO de la FUERZA ELECTRICA DESDE UN PUNTO DEL ESPACIO” SON : “INSTANTANEAS O FOTOS” CAPTADAS DESDE UN PUNTO DEL ESPACIO. TIPOS • • De los Miembros Precordiales A. Total de 12 ds Standard B. Ds Especiales: V 7, V 8. V 3 r, V 4 r

ECG. Derivaciones D 1 + C Ds de los Miembros: • Captan las fuerzas eléctricas que se dirigen en sentido vertical y lateral • Se localizan en el plano frontal. Bipolares: D 1: (+) brazo izq. 0° D 2: (+) pierna izq. 60° D 3: (+) pierna izq. 120° a. VL + a. VR + D 3 + (-) brazo dcho (-) brazo izq. Monopolares: a. VR: (+)brazo derecho -150° a. VL: (+) brazo izquierdo -30° a. VF: (+) pierna izquierda 90° a. VF + D 2 +

ECG. Derivaciones Ángulo de Louis Ds Precordiales: • Captan las fuerzas eléctricas que se dirigen en sentido ant-posterior y lateral • Se localizan en el plano transversal V 1: V 2: V 3: V 4: V 5: V 6: 4º Espacio Intercostal Derecho junto al esternón 4º Espacio Intercostal Izquierdo junto al esternón Entre V 2 y V 4 5º Espacio Intercostal Izquierdo Linea Medio Clavicular En el plano horizontal de V 4 Linea Axilar Anterior Izq. En el plano horizontal de V 4 Linea Axilar Media Izq. Ds Especiales : Derechas: IAM VD, HVD, Dextrocardia V 1 r (V 2), V 2 r (V 1), V 3 r, V 4 r, etc. Izquierdas: IAM Post-Lat VI V 7: Plano horizontal de V 4 Linea Axilar post. Izq. V 8: En el plano horizontal de V 4 A la altura de Punta omoplato Izq.

ECG. Derivaciones Plano Frontal

ECG. Derivaciones Plano Transversal

ECG. Derivaciones

ECG. Derivaciones. Correlación con Cavidades Cardíacas • • V 3 r-V 4 r: – PARED LAT VD V 1 -V 2: – EPICARDIO VD (Cara anterior) – PARED DER DEL SEPTUM – AD V 3 -V 4: – PUNTA DEL CORAZÓN (REG PARASEPTALES) Y ZONA DE TRANSICIÓN VD-VI V 5 -V 6: – CARA IZQ SEPTUM – AI V 5 -V 6 y AVL-DI: – CARA LATERAL VI. V 7 -V 8: • AVR: – CARA POST VI ENDOCAVITARIO II/III/AVF – CARA INFERIOR O DIAFRAG

ECG. Génesis del trazado Cuando un vector de despolarización cardiaca Se aproxima a un Produce electrodo explorador Una deflexión positiva Se aleja de un Produce electrodo explorador Una deflexión negativa Es perpendicular a Una línea plana o un electrodo Produce una deflexión +/explorador

ECG. Génesis del trazado - Despolarizaciòn +

ECG. Anatomia • Nódulo sinusal: en AD, entre VCS y orejuela derecha, irrigada por CD, influencia del Simpático y Parasimpático. • Tractos intra auriculares (3), el posterior es el mas directo. • Nódulo AV: Retardo del estimulo manifestado en el ECG por segmento PQ. Inervado por ambos, irrigado por CD 90%.

ECG. Anatomia • Haz de His: estrecha relación con anillos valvulares, se divide en 2 ramas. • Rama derecha: continua el tronco del haz, en músculo papilar del VD se ramifica en la red de Purkinje. Es la rama mas larga y fina por lo tanto vulnerable. • Rama izquierda: Se divide en fascículo antero superior ancha y corta, y posteroinferior. Ambas irrigadas por DA.

”vía internodal anterior” Bachmann “vía internodal media” Wenckebach “vía internodal posterior” Thorel Contracción de la aurícula Contracción del ventrículo

Intervalo PR • Ondas o Complejos: +, - y Difasicos • Isoeléctrica: No existe act electrica: Segm T-P • Intervalos: • Incluyen ondas o complejos • Segmentos: • No incluyen ni ondas ni complejos Onda P Segmento PR Onda Q Onda R QRS Onda S Segmento ST Onda U Intervalo QT 1 mm = 0´ 04 seg 1 mm = 0´ 1 m. V

ECG. Sistemática de Análisis 1. Ritmo: § Sinusal 2. FC: § 60 -100 lat/min 3. Onda P § Polaridad P 4. PR § Duración : 120 -200 mseg. 5. QRS § Ancho (<0, 12 s) § Progresión R precordiales § Altura R 6. ST y Onda T: § ST: ascenso / descenso § T: Polaridad y simetría. 7. Intervalo QT § Duración - Regular o irregular - Morfología de P - Eje QRS (0 -90°) - Q patológica - Tav

Ritmo Sinusal REQUISITOS: P: • Polaridad: • + DI, II, a. VF • - a. VR • Plus Minor V 1 • Seguida QRS

Ritmo Regular • Determinación del R-R y extrapolar a otros R-R comparativamente.

FC. A-Ritmo Regular Contar el Nº de líneas gruesas entre dos complejos y usar submúltiplos de 300. 150 75 50 300 100 F. C. NORMAL: ENTRE 60 60 -100 X’.

FC. B-Ritmo Irregular 1’’ 0. 20’’ 1’’ 3’’ METODO: 1º QRS DE REFERENCIA, CONTANDO LOS QRS COMPRENDIDOS EN 3’’(F. C. NORMAL: 15 CUADRADOS GRANDES) Y MULTIPLICARLOS POR 20 ( 1 MINUTO). ENTRE 60 -100 X’.

ECG Onda P Pd (Eje Auri. dcha. ) De arriba abajo De atrás adelante De dcha a izq. Pi (Eje Aurí. izq. ) De dcha. a izqu. De adelante atrás P (Eje de la P) De arriba abajo De dcha. A izq. De atrás adelante

ECG. Onda P Normal -Delante del QRS -Polaridad: + todas salvo AVR!! Plano frontal: P e/ -30º y + 90º (+) DI, DII y a. VF. (-) AVR unicamente!! variable: DIII y AVL Plano horizontal: (+) en V 2 -3 -4 -5 -6 (+/-) en V 1 -Duración: < 0, 11 s (< 2, 5 mm) -Altura: < de 0, 25 m. V (< 2, 5 mm) Buscar P en DI, V 1 y V 2 V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6

0, 08 a 0, 11 Seg. (80 – 110 Mseg) 2. 5 mm.

DIVERSAS MORFOLOGIAS DE ONDA P: P patológicas: • P pulmonar (altura): Picuda • P Mitral (duración): Mellada Picuda Difasicas. Bífidas.

ECG. PR • Intervalo PR: • Distancia e/ czo de onda P y QRS. • Tiempo que tarda el impulso en llegar desde la AD alta hasta el 1/3 medio del SIV; donde se inicia la activación ventricular. “Tpo de Ccción AV” • El paso por NAV (freno fisiológico) insume la mayor parte del intervalo P-R. • VN: 120 -200 mseg (3 -5 mms). • Relación Inversa con FC. • Alteraciones: • > 0, 20 seg (5 mms): Bloqueo AV x retraso ccion. • < 0, 12 seg (3 mms): • Preexcitación (vía accesoria) • Marcapaso ectópico

ECG. PR • Segmento: – Espacio comprendido entre el final de la onda P y comienzo del QRS. • Cobra importancia: • Isoeléctrica p/ comparar ST • Agrandamientos auriculares (Índice de Makruz).

ECG. QRS • Despolarización ventricular • Nomenclatura: – Q: • 1° onda (–). – R: • Toda onda (+) es R. • Si son varias se denominan R’ – R’’ • Según su voltaje r- R – S: • Toda onda (–) posterior a R. • Si son varias se denominan S’ – S’’ – QS: • Complejo que sólo tiene componente -.

ECG. QRS

ECG. QRS Elementos a Analizar: 1. Duración: < 0, 12 s • Ancho ≥ 0, 12: 1. Trast Cción IV: Bloqueo de Rama. 2. Ritmo SV con cción aberrante 3. Preexcitación Ventricular 4. MCP ectópico 2. QRS (plano frontal): entre 0º y +90º 3. Transición eléctrica: V 3 -V 4 4. Hay Onda Q Patológicas? 5. 6. - Duración: < 0, 04 s - Profundidad: < 1/3 del QRS Onda R Altura: • < 15 mm en derivaciones de miembros. • < 25 mm en precordiales Tav

Eje Eléctrico QRS Plano Frontal • Resultante final de todos los vectores del QRS. • Normal: 1° cuadrante (0 -90°) • Eje se acerca a mayor masa celular y se aleja de las celulas necróticas, por tanto: –A mayor HVD mas a la derecha el eje –MCP dilatada de VI mas a la izquierda –H Bi ventricular eje no desviado –IAM posterior se va la derecha “simil HVD”.

Eje Eléctrico QRS Plano Frontal -90º 3 er Cuadrante 4º Cuadrante a. VR -180º +180º 2º Cuadrante a. VL C D 3+ +120º -30º D 1 + a. VF D 2 + +60º +90º 0º 1 er Cuadrante

Eje Eléctrico QRS Plano Frontal Determinación del eje A. Cuando hay isodifasica: –El eje se encuentra en la derivación perpendicular. –Regla F/L/OR-I/ III. –Observa la (+) o (-) del complejo en esa derivación.

Eje Eléctrico QRS Plano Frontal

Eje Eléctrico QRS Plano Frontal

Determinación del eje B. Si no hay Isodifásica 1°. Localizo cuadrante D 1 + - + Cuadrante 1º 2° - +/4º 0º Perpendicular a D 1: +90º ó -90º Cuadrante 2º ó 3º Cuadrante 1º ó 4º a. VF +/- + - 2º 3º 180 +90º -90º Valorar voltaje de Derivaciones de ese cuadrante

- 90º III -150º - 30º a. VL a. VR D 1 -180º +180º II D 3 +120º IV a. VF D 2 +60º 0º I +90º Eje QRS: -55

- 90º III -150º - 30º a. VL a. VR D 1 -180º +180º II D 3 +120º IV a. VF D 2 +60º 0º I +90º Eje QRS: -10

- 90º III -150º - 30º a. VL a. VR D 1 -180º +180º II D 3 +120º IV a. VF D 2 +60º 0º I +90º Eje QRS: +75

Condiciones fisiopatologicas que influyen sobre la orientación del eje eléctrico: I- Trastornos de la conducción intraventricular. II- Crecimiento de los ventrículos. III- Perdida sectorial de vectores por necrosis miocárdica.

Principales desviaciones del eje eléctrico: Desviado izquierda � Dilatación del VI � Hipertrofia del VI � HB Ant Izq � BRI � IAM inferior � MP endocavitario derecho Desviado derecha � Hipertrofia del VD � Dilatación del VD � BRD � HB Post Izq � Sobrecarga aguda del VD � MP epicardio izquierdo

Transición eléctrica Las derivaciones precordiales están enfrentadas a V. Derecho o V. Izquierdo. Si están enfrentadas a Ventrículo dcho su morfología será r. S Si están enfrentadas a Ventrículo izq. su morfología será q. R Se determina la transición eléctrica mirando entre que derivaciones se pasa de estar enfrentados de V. dcho a V. Izq. Lo normal entre V 3 y V 4 Rotación antihoraria (Levorrotación) de V 1 a V 2 o de V 2 a V 3 Rotación horaria (dextrorrotación) de V 4 a V 5 o de V 5 a V 6 V 5 V 1 V 2 V 3 V 4

Transición eléctrica normal: de V 3 a V 4 D 1 a. VR V 1 V 4 D 2 a. VL V 2 V 5 D 3 a. VF V 3 V 6

Rotación sobre el eje longitudinal

QRS. Onda Q Zona eléctricamente muerta. Vector que huye de la zona necrosada. Q patológicas de necrosis: 1. Duración ≥ 0, 04 seg. 2. Amplitud ≥ 25% de R posterior. 3. En Ds donde no debe haber. N DI-DII, V 5 -V 6, AVR 4. En 2 o 3 Ds contiguas (cara) ej II-AVF 5. Q Nueva (ECG previo!!) 6. Rama desc mellada y empastada (lenta)

ECG. QRS 1. Duración: < 0, 12 s 2. QRS (plano frontal): entre 0º y +90º 3. Transición eléctrica: V 3 -V 4 4. Onda Q Fisiológicas 5. Onda R Altura Elementos a Analizar: 6. Tav (deflexión intrisecoide): • Tiempo necesario para que impulso atraviese el miocardio de endo a epicardio • Mido de inicio de QRS a pico de última R • > interes en V 1 y V 6 • Alarga, < pendiente: • Crecimiento ventricular • Retraso Cción ventricular

ECG. QRS 1. Elementos a Analizar: Duración: < 0, 12 s • Ancho ≥ 0, 12: 1. Trast Cción IV: Bloqueo de Rama. 2. Ritmo SV con cción aberrante 3. Preexcitación Ventricular 4. MCP ectópico 2. QRS (plano frontal): entre 0º y +90º 3. Transición eléctrica: V 3 -V 4 4. Onda Q Fisiológicas 5. § Duración: < 0, 04 s § Profundidad: < 1/3 del QRS § Solo en DI-DII, V 5 -V 6 y AVR Onda R Altura: • < 15 mm en derivaciones de miembros. • < 25 mm en precordiales Tav 6.

ECG. ST y Punto J Elementos a Analizar: • Punto J Punto de Unión del ST con el QRS • Segmento ST Final QRS hasta comienzo de onda T Normal: Isoeléctrico (+ 1 mm, - 0, 5 mm) • ↑ o ↓ en relación a: • T-P • P-R • Inicio QRS • “isoeléctrico” hasta ↑ 1 mm y ↓ 0, 5 mm Punto J Segmento ST

Variantes Normalidad Signo del ancla En estados de hipertonía simpática puede haber un infradesnivel PR e infradesnivel ST , sin significado patológico ECG. ST y Punto J Repolarización precoz 2% población normal, supradesnivel de concavidad sup del punto J y seg ST de 1 a 3 mm en las derivaciones V 2 a V 4 y en las que exploran la cara inferior.

ST alterado ECG. ST y Punto J

Onda T normal ECG. Onda T • Repolarización V desde Epi a Endo: • Análisis Cualitativo • Polaridad: • Misma polaridad que QRS en dicha dirección • + En todas Ds excepto: • a. VR (100%) • A veces en: • V 1 • V 2: 25 % de las mujeres, negros, niños y E • DIII • Simetría • Es Asimétrica. • Rampa inicial lenta y final + rápida

ECG. Onda U Características y secuencia de las ondas: • Bajo voltaje (< 1/3 de la T de la misma derivación) • Cuando se registra sigue a la onda T con su misma polaridad. • Se suele registrar mejor en V 3 y V 4 y con frecuencias cardiacas bajas. • Su origen no es bien conocido. • Onda U Prominente, > altura T, sugiere : • Alt Hidroelectrolítica

ECG. QT QT: • Despolarización V + Repolarización V • Del comienzo del QRS hasta el final de la T • Se mide en DII. • Su valor normal depende de la frecuencia cardiaca QT corregido por FC: QTc Fórmula de Bazett: QTc = QTm( mseg) / Q T Intervalo RR (segundos) El QTc debe de ser < 0, 45 seg en el hombre y < 0, 47 seg en la mujer

ECG. QT Normal 1 -15 años Hombre adulto Mujer adulta < 0, 44 < 0, 43 < 0, 45 0, 43 -0, 45 -0, 47 > 0, 45 > 0, 47 En el límite 0, 44 -0, 46 Alargado > 0, 46 (Medidas en segundos)

ECG. Sistemática de Análisis 1. Ritmo: § Sinusal 2. FC: § 60 -100 lat/min 3. Onda P § Polaridad P 4. PR § Duración : 120 -200 mseg. 5. QRS § Ancho (<0, 12 s) § Progresión R precordiales § Altura R 6. ST y Onda T: § ST: ascenso / descenso § T: Polaridad y simetría. 7. Intervalo QT § Duración - Regular o irregular - Morfología de P - Eje QRS (0 -90°) - Q patológica - Tav

EJEMPLOS DE ECG

Frecuencia: 60 l. p. m PR: 0. 12 s QRS: duración: 0, 08 s. QRS: +65º. ST: Isoleléctrico T: Asimétrica y de polaridad normal Ritmo sinusal normal

Frecuencia: 78 l. p. m Ritmico P: delante del QRS. : +60º. PR: 0. 13 s QRS: duración: 0, 08 s. QRS: +70º. Transición eléctrica: V 3 -V 4. ST: Isoleléctrico T: Asimétrica y de polaridad normal Ritmo sinusal normal

D 1 a. VR V 1 V 4 D 2 a. VL V 2 V 5 D 3 a. VF V 3 V 6 Frecuencia: 79 l. p. m. Ritmico PR: 0. 13 QRS: duración: 0, 08 s. QRS: +60º. Transición eléctrica: V 3 -V 4. ST: Isoleléctrico T: Asimétrica y de polaridad normal Ritmo sinusal normal