El valor de la Resonancia Magntica Nuclear en

El valor de la Resonancia Magnética Nuclear en el diagnóstico de enfermedad coronaria Dr. Ricardo Obregón Instituto de Cardiología de Corrientes

Detección de enfermedad coronaria • • Sensible y específico Sin sustancias contaminantes Fácil de realizar Fácil de interpretar Reproducible En tiempo real Bajo costo Esté disponible masivamente

Diagnóstico de isquemia • • Detección de enfermedad coronaria Cuantificación de la isquemia Pronóstico clínico Pronóstico post-procedimiento

RMN diagnóstica Parámetros para detectar isquemia 1. 2. 3. 4. 5. Captación de marcadores en las necrosis Alteración de la motilidad parietal Alteraciones en la perfusión miocárdica Alteraciones en la perfusión coronaria Visualización directa de las coronarias

RMN diagnóstica Parámetros para detectar isquemia 1. 2. 3. 4. 5. Captación de marcadores en las necrosis Alteración de la motilidad parietal Alteraciones en la perfusión miocárdica Alteraciones en la perfusión coronaria Visualización directa de las coronarias

Captación de Gadolinio-DTPA

Segmentación en el IAM Evaluación Segmentaria Radial

Tamaño del IAM Holman ER. Am J Cardiol 1993; 71: 1036

Infarto Agudo de Miocardio Tiofravina RMN con Gd-2 min Rochitte CE. Circulation. 1998; 98: 1006 -1014

Infarto Agudo de Miocardio Rochitte CE. Circulation. 1998; 98: 1006 -1014

CARDIORESONANCIA T 1 TTC Gadofrin-2 T 1 POST-MORTEM T 2 POST-MORTEM Vivo: r 2=0. 98 p<0. 0001 Pislaru SV. Circulation 99: 690 -696; 1999

RMN diagnóstica Parámetros para detectar isquemia 1. 2. 3. 4. 5. Captación de marcadores en las necrosis Alteración de la motilidad parietal Alteraciones en la perfusión miocárdica Alteraciones en la perfusión coronaria Visualización directa de las coronarias

Isquemia y función ventricular

Motilidad segmentaria

Cardioresonancia Cine RMN Tagging

Necrosis intra miocárdica Tl Gado Sustracción Cuantificación

IAM DE VD

Aneurisma ventricular

RMN diagnóstica Parámetros para detectar isquemia 1. 2. 3. 4. 5. Captación de marcadores en las necrosis Alteración de la motilidad parietal Alteraciones en la perfusión miocárdica Alteraciones en la perfusión coronaria Visualización directa de las coronarias

Evaluación de Isquemia PEG Basal PEG Pico stress

Perfusión miocárdica

Perfusión Miocárdica Ventrículo Derecho Perfusión 6 seg Perfusión 12 seg

IAM y perfusión Gadolinio IV (bolo) Paciente con Insuf. Mitral Intra-dolor

RMN diagnóstica Parámetros para detectar isquemia 1. 2. 3. 4. 5. Captación de marcadores en las necrosis Alteración de la motilidad parietal Alteraciones en la perfusión miocárdica Alteraciones en la perfusión coronaria Visualización directa de las coronarias

Flujo coronario Basal Adenosina

Cardioresonancia evaluación del flujo coronario Comparación con Doppler intravascular Reserva de flujo con Adenosina • Coeficiente de correlación : 0. 81 Diagnóstico de lesión mayor 70% • Sensibilidad : 100% • Especificidad : 83% Hundley et al. Circulation 99: 3248 -3254, 1999

Comparación de flujos coronarios

RMN diagnóstica Parámetros para detectar isquemia 1. 2. 3. 4. 5. Captación de marcadores en las necrosis Alteración de la motilidad parietal Alteraciones en la perfusión miocárdica Alteraciones en la perfusión coronaria Visualización directa de las coronarias

Coronarias por Resonancia Magnética Nuclear Coronaria derecha Descendente anterior Instituto de Cardiología de Corrientes

Cardioresonancia Coronarias nativas RMN CCG

Malignant Right Coronary Artery Anomaly Detected by Magnetic Resonance Coronary Angiography Isquemia inferior reversible Dirksen MS, Circulation 2002; 106: 1881

Three-Dimensional Black-Blood Cardiac Magnetic Resonance Coronary Vessel Wall Imaging Detects Positive Arterial Remodeling in Patients With Nonsignificant Coronary Artery Disease Kim WY y col. Circulation. 2002; 106: 296

Cardioresonancia Coronariografías Sensibilidad 2 D Manning WJ N Eng Med 328, 1993 2 D Duerinckx AJ Especificidad 90% 92% 63% 37 -84% 94% 73% 50% Radiology 193: 731, 1997 3 D Muller MF. Magn Reson Imaging 7: 644, 1997 3 D Huber A. AJR 173: 95, 1999 3 D Post JC. AJR 166: 1404, 1996 38% 95%

Coronariografía por RMN Técnicas Referencias Edelman et al 24 Manning et al 180 Pennell et al 182 Oshinski et al 181 Hofman et al 179 Técnica 2 D seg. GRE 3 D GRE Paschal et al 185 Supresión respiratoria Vasos visualizados % Breath-hold 22 100 (ostia) Breath-hold 25 76– 100 Breath-hold 26 76– 95 Prospective navigator gating Breath-hold 10 10 80– 100 Retrospective navigator gating None Li et al 184 3 D, TOF, MT 3 D GRE Post et al 186 3 D GRE Wielopolski and de Feyter 178 Goldfarb et al 183 3 D seg. EPI Retrospective navigator gating Breath-hold 3 D, contrast Breath-hold Li et al 172 Nº de pacientes 80– 100 None 14 57– 100 None 14 78– 100 13 100 20 96 10 100 4 100 173 Circulation. 1999; 100: 2284

Estudios de coronariografía por RMNpara la detección de enfermedad coronaria significativa (>50% de estenosis) Supresión respiratoria Nº de pacientes Nº de ptes. (%) con estenosis Sensibilli dad % Espesifici dad % Breath-hold 39 52 (35) 90 (71– 100) 92 (78– 100) 2 D seg. GRE Breath-hold 20 27 (34) 63 (0– 73) (37– 82) Post et al 186 3 D GRE Retrospective navigator gating 20 21 (27) 38 (0– 57) 95 (85– 100) Pennell et al 194 2 D seg. GRE Breath-hold 39 55 (35) 85 (75– 100) Hu et al 198 2 D Interlea. Breath-hold 23 27 63 Post et al 196 2 D seg. GRE Breath-hold 35 35 (28) 63 (0– 100) 89 (73– 96) Muller et al 197 3 D GRE Retrospective navigator gating 35 54 (31) 83 (50– 100) 94 (85– 100) Referencias Tecnica Manning et al 193 2 D seg. GRE Duerinckx and Urman 199 191 Circulation. 1999; 100: 2284

Aarhus Berlin Boston Leiden Köln Texas Leeds Zürich

3 D Alta resolución TFE (Navegador Gated) Aarhus Berlin Boston Leiden Köln Texas Leeds Zürich Kim WY, Danias PG, Stuber M, Flamm SD, Plein S, Nagel E, Langerak SE, Weber OM, Pedersen EM, Schmidt M, Botnar RM, Manning WJ. Coronary magnetic resonance angiography for the detection of coronary stenoses. N Engl J Med. 2001 Dec 27; 345(26): 1863 -9.

By Pass por RMN

Flujo en By pass Instituto de Cardiología de Corrientes

Tipificación de placa Toussaint JF. Circulation. 1996; 94: 932 -938 Masson Tricloroacético

Tipificación de lesión coronaria Botnar RM. Circulation. 2000; 102: 2582

Tipificación de placa Zahi A. Fayad, Ph. D; Valentin Fuster, Circulation. 2000; 102: 506

Tipificación de lesión coronaria Conclusiones 1. In vivo y respirando normalmente la pared del vaso como las placas de ateromas pueden ser evaluadas exitosamente con RMN 2. El engrosamiento de la pared del vaso fue mayor en la enfermedad de la coronaria derecha (tipifica lesión) 3. El estudio seriado con RMN puede ser utilizado para evaluar los resultados de intervenciones farmacológicas Botnar RM. Circulation. 2000; 102: 2582

Accuracy of Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging in Predicting Improvement of Regional Myocardial Function in Patients After Acute Myocardial Infarction Gerber BL y col. Circulation. 2002; 106: 1083

Viabilidad Miocárdica

Cardioresonancia Viabilidad post-IAM con Dobutamina y Tagging 20 pacientes. Dobutamina 5 g/kg “El aumento de la motilidad con la Dobu de los segmentos medial y epicárdico tienen valor predictivo de viabilidad no así el sub-endocardio” Geskin G. Circulation 1998; 98: 217 -223

RMN Stress • Aumento de la motilidad ventricular • Aumento del espesamiento parietal • Disminución de los volúmenes ventriculares • Aumento de la fracción de eyección Basal Stress

Viabilidad Criterios de viabilidad 1. Espesor parietal diastólico 5. 5 mm 2. Dobu: Engrosamiento 1 mm Baer FM. Circulation 1995; 91: 1006

Viabilidad Espesor diast Sensibilidad Especificidad VP(+) 72% 89% 91% Baer FM. Circulation 1995; 91: 1006 5. 5 Dobu 81% 95% 96% 1

Resonancia Stress Análisis de los segmentos hipocinéticos 80 72 70 60 50 61% 40 28 30 51 86% 20 7 10 0 ECO RMN XXV Congreso Argentino de Cardiología de la S. A. C. 1998 Basal Stress

Cardioresonancia Dobutamina a 40 ug/Kg/min Sensibilidad Especificidad Eco stress 74% 70% Nagel E. Circulation. 1999 RMN Stress 89% 80%

Conclusiones • En nuestra población de pacientes ambos métodos fueron adecuados para el estudio de la motilidad segmentaria bajo stress de Dobutamina. • La RMN evaluó mejor que el Eco Stress los segmentos inferiores. ICC en SAC año 1998. “ La RMN pudo evaluar mejor los segmentos de la cara Inferior y Lateral basal del ventrículo izquierdo” Nagel et al. Circulation 1999; 99: 763 -770.

Cardioresonancia Estimación de Miocardio Hibernado 30 pacientes. Dobutamina 5 -10 g/Kg/min Sensibilidad Especificidad RMN 50% 81% Tl(t) 76% 44% Gunning MG. Circulation 98: 1869 -1874, 1998 Tl tardío 2 Moti reposo 1 Tltardío>Tlreposo Tl(s-r) 68% 49% 18% 83%

¿Existen trabajos que avalen la utilidad de la RMN con Stress?

Actualización Estudio Tipo Van. Ruge FP. JACC 1993; 22: 431 Dobu 20 g/Kg/min Dendale P Am J Cardiol 1998; 82: 375 Dobu 5 g/Kg/min, Viabilidad Baer FM. Circulation 1995; 91: 1006: Dobu 10 g/Kg/min, Viabilidad Zhao S. Magn Reson Imaging 1997; 15: 891 Dipiridamol, Diagnóstico Sayad DE. Am J Cardiol 1998; 82: 1149 PTCA-Trombol. Sens Espe 81% 95% 80% 86% 90% Breth hold 80% 75% Dobu g/Kg/min, Viabilidad Post-op 89% 93% Geskin G. Circulation 1998; 98: 217 Dobu 10 g/Kg/min, Viabilidad Tagging, capas Gunning MG. Circulation 1998; 98: 1869 Dobu 10 g/Kg/min, viabilidad SPECT, Post op 76% Nasguel E. Circulation 1999; 99: 763 Dobu 40 g/Kg/min, diagnóstico Vs. . Eco stress 86% Crosille P. Circulation 1999; 99: 284 Dobu 5 g/Kg/min, diagnóstico Perros Scott CH. Am J Cardiol 1999; 83: 412 Dobu 10 y 20 g/Kg/min Ac. circ. Tagging Hundley NG. Circulation 1999; 100: 1697 Dobu 10 g/Kg/min, motilidad Vs. . TEE 83% Baer FM. JACC 1998; 31: 1040 Dobu 10 g/Kg/min, viabilidad 89% 94% Trent RJ. Heart 2000; 83: 40 Dobu 15 g/Kg/min, Viabilidad Post op 71% 70% Baer FM. Eur Heart J 2000; 21: 981 Dobu 5 y 10 g/Kg/min, Viabilidad Post op vs. TEE 85% 80% VP+ VP- 85% 68% 96% 82%

¡Todas estas técnicas juntas se pueden realizar en el término de 1 hora!