EL Sndrome de Asperger y los Trastornos de

EL Síndrome de Asperger y los Trastornos de Personalidad : diferenciación y relación clínica Pilar Martín Borreguero Especialista en Psicología Clínica

Psicopatía autista es un trastorno de personalidad crónico y de base genética. H. Asperger 1943

Síndrome De Asperger en el adulto : solapamiento con trastornos de personalidad Forma de ser…. . l Forma de comportarse…. . l Forma de vivenciar experiencias …… l Se desvían de las normas de la la cultura en la que vive

Solapamiento clínico del SA con los trastornos de personalidad TGD, TEA: Síndrome de Asperger, Autismo TGD-NOS SA, TGD-NOS y tras. Personalidad Trastornos de personalidad

SA y Grupo A de trastornos de personalidad Trastorno esquizotípico Trastorno paranoide Trastorno esquizoide

SA y grupo B q Trastorno Antisocial q Trastorno Limite de la personalidad q Trastorno narcisista Compatibles pero improbables

SA y grupo C de trastornos de personalidad Trastorno ansiosoevitativo Trastorno de dependencia compatibles Trastorno anancástico

Diferenciación del SA y trastornos de personalidad l Variables diferenciadores: 1. Edad de manifestación del cuadro 2. Constelaciones sintomáticas 3. Curso de desarrollo

SA y TGD-NOS y trastorno esquizotípico

Puntos a tratar: 1. Características clínicas del síndrome de Asperger y el trastorno esquizotípico en el adulto. 2. Revisión de los estudios orientados a evaluar las diferencias y relación entre el síndrome de asperger y el trastorno esquizotípico. Implicaciones para la comprensión de ambos constructos clínicos. 3. Presentación de un caso clínico en el que se observa una evolución del síndrome de Asperger hacia un trastorno esquizotípico.

Síndrome de de Asperger Síndrome Asperger Trastorno del desarrollo l Trastorno del eje I l Parte del espectro del autismo l Diagnosticado en la infancia primaria l Trastorno esquizotípico Trastorno de la personalidad l Trastorno del eje II l Parte del espectro de la esquizofrenia l No diagnosticado antes de los 16 años l

El síndrome de Asperger q Trastorno de la relación social y como tal afecta severamente tanto la disposición como la capacidad del individuo para establecer relaciones interpersonales y adaptarse a las demandas múltiples de la sociedad q Trastorno de la flexibiliad cognitiva y conductual

l ¿Cuándo comienza el síndrome de Asperger ?

Niños con desarrollo normal NACEN CON propensiones afectivoperceptivas y determinantes de patrones interpersonales

Estructuras límbicas responsables de atribuir un valor emocional alto a los estímulos sociales

A. Klin (2007) Enactive mind

Curso de evolución del Síndrome de Asperger Déficit de la cognición social Déficit de la comunicación social Etapa infancia Patrones repetitivos de comportamientos e intereses restringidos Variables del entorno Variables de personalidad Déficit de relaciones interpersonales Aislamiento social Intereses restringidos Etapa adulta

Trastorno esquizotípico l Trastorno de personalidad (DSM-IV) l Trastorno psicótico (CIE-10) Personalidad esquizotípica (similitudes con las fases no activas de la esquizofrenia: prodrómica y residual ) esquizofrenia trastorno de personalidad

CIE-10 : Separación de la esquizotípia de los trastornos de personalidad Estudios genéticos (años 80): Kendler y col. , 1981; Kety y col, 1981 y Rosenthal y col 1971) Chestnut Lodge (Fenton y Mc. Glashan, 1989)

Esquizotipia versión mutada de la esquizofrenia Componentes de la esquizotípia pensamiento mágico, ideación paranoide o suspicacia, anhedonia social y aislamiento social Estabilidad en el tiempo Cuadro premórbido a la esquizofrenia Desarrollo de esquizofrenia en la etapa adulta

Trastorno esquizotípico Dimensión positiva : Factor cognitivo perceptual o experiencias perceptuales anómalas Constructo multidimensional Dimensión negativa: Anhedonia negativa o déficit interpersonal Dimensión desorganización conductual y cognitiva Pseudoalucinaciones, Ideas delirantes, ideas de referencia, pensamiento mágico ideación paranoide, creencias aberrantes Ausencia de placer, afecto aplanado y restringido, ausencia de amigos, ansiedad social Lenguaje repetitivo y estereotipado, extravagancia conductual, impulsividad,

Espectro de esquizotipia s. Asperger Personalidad esquizoide Esquizofrenia Espectro esquizotipia

¿Existe alguna relación entre el síndrome de Asperger y la esquizotípia? ¿Es una relación de solapamiento clínico ? ¿Predispone el SA a manifestar esquizotipia? l Error de diagnóstico I: Confundir el síndrome de Asperger por la esquizotipia l Error tipo II: no reconocer el cuadro de la esquizotipia y sus implicaciones para el tratamiento l ¿Relación entre el espectro del autismo y el espectro de la esquizofrenia?

Estudios publicados sobre SA y ESQ Tantam (1987) l Solapamiento clínico significativo entre el síndrome de Asperger y los trastornos de personalidad grupo A l Dimensiones relevantes para el diagnóstico diferencial: • Comunicación no verbal • Interés excesivo en un tema con adquisición de datos e información SA como un factor de riesgo para el desarrollo de la personalidad esquizoide. l SA no es un factor de riesgo para la esquizotipia ni la esquizofrenia l

Szatmari, P 1989 (Journal l of Autism and Developmental Disorders, 1989) ) N= 16 adultos (TEA: autismo de alto funcionamiento y TGD NOS ) 37% de la muestra presentó síntomas del trastorno esquizotípico: • pensamiento mágico • Ideación paranoica • Pseudo-alucinaciones auditivas l Solo un sujeto desarrolló esquizofrenia

Hurst y col. (2007) (Journal of autism and developmental disorders, 2007, 37, 9) l Enfoque dimensional l Relación entre las dimensiones afectadas por la esquizotipia y el SA en la población normal l N= 600 individuos l Método: – – AQ (cuestionario de Autismo) DE BARON-COHEN SPQ (CUESTIONARIO DE PERSONALIDAD EQUIZOTIPIA) DE RAINE – RESULTADOS: – Distribución en un continuo de severidad – Correlación positiva alta entre las puntuaciones globales de ambos cuestionarios – Correlación alta entre el factor relaciones sociales en AQ y factor de anhedonia introvertida (SPQ) – Correlación alta entre el factor de comunicación en el AQ y el factor de anhedonia introvertida (SPQ) – Correlación baja entre factor cognitivo-perceptual y el resto de factores del EPQ

Estudios acerca de la relación entre el espectro del autismo y el espectro de la esquizofrenia l Estudios de Rutter y Kolvin (1972) Autismo es diferente al espectro de la esquizofrenia, desde un punto de vista biológico. – Volkmar y Cohen (1991): N=163 autistas adultos. 1 caso de esquizofrenia. – Mourisdsen (1999): N= 38 pacientes autistas. Ningún caso de esquizofrenia

Relación entre el espectro del autismo y el espectro de la esquizofrenia Stahlberg y Gillberg (2004) Journal of Neural Transm (2004 -) 111 (7) : N=129 TEA 13 Autismo infantil 49 S Asperger 67 Autismo atípico o TGD-NOS RESULTADOS: 38%: 7% : 7. 8 %: TDAH Trastorno bipolar Esquizofrenia u otro trastorno psicótico (de los que el 4. 8% eran del grupo de TGD-NOS )

Estudio de Mouridsen (2008) N (experimental) = 89 autismo atípico o TGD-NOS N( Grupo control)=258 individuos población general Resultados:

Mourisden 2008 Grupo de autismo atípico o TGD-NOS Espectro de la esquizofrenia Esquizofrenia Trastornos delirantes Trastorno psicótico agudo Trastorno esquizoafectivo Trastornos de estrés Trastornos de personalidad Retraso mental TGD-NOS Control 34 % 28. 1 2 1. 1 0 11. 2 7. 9 9. 0 25. 8 3. 1 % 1. 9% 0 0. 8 0. 4 3. 9 3. 1 2. 7 0. 0

Sporn y Rappaport (2004) (Biological Psychiatry, 55) Alta prevalencia de autismo y TGD premórbido a la esquizofrenia infantil Respuestas no específicas a una o varias alteraciones neurológicas en el desarrollo. l Cuadro del autismo y TGD como alteraciones exacerbadas de abnormalidades del neurodesarrollo observadas en la esquizofrenia del adulto l Primera interpretación l Subgrupo de pacientes con TGD premórbido y esquizofrenia infantil presentará el mismo perfil clínico, neurobiólogico y genético que el grupo de pacientes con esquizofrenia infantil.

Sporn y Rappaport (2004) (Biological Psychiatry, 55) l l Segunda interpretación Cuadro de autismo y TGD como un factor de riesgo adicional y diferente en el desarrollo de la esquizofrenia infantil Subgrupo de pacientes con TGD premórbido y esquizofrenia infantil presentará un perfil único con respecto a rasgos clínicos , variables neurobiologicas y factores genéticos que sugerirían mayor susceptibilidad para el autismo

Resultados l 25 % de la muestra de ESQUIZOFRENIA INFANTIL tenía un diagnóstico de TGD premórbido a la • (1=autismo; 2= Síndrome de Asperger; 16= TGD-NOS) l No hubo diferencias clínicas significativa entre el grupo de TGDEsquizofrenia y el grupo de Esquizofrenia en variables: – Inicio del cuadro esquizofrénico – Respuesta a la medicación – Familiares con esquizotipia l Diferencias encontradas (no significativas) : el déficit social mas prominente en TGD-Esquiz que en el grupo de ESQUIZOF. l La velocidad de perdida de materia gris era mas rápida en el grupo de TGD-Esquizofrenia

l 8 genes candidatos del autismo no se encontraron en ningún grupo pero 17 % de la muestra de TGD-ESQUZ tenía hermanos con autismo nuclear l El autismo o TGD premórbido se considera un marcador no específico de un alteración grave temprana en el neuro-desarrollo del paciente con esquizofrenia l ¿Relación entre el espectro del autismo y la esquizofrenia?

Conclusiones l Dificultad para comparar resultados : – diferencias metodológicas : • heterogeneidad de las muestras, • uso de grupos control, uso de categorías de diagnóstico, número pequeño de casos, etc. l Síndrome de Asperger y trastorno esquizotípico son trastornos diferentes que se pueden diferenciar en función a variables de iniciacicón del trastorno y las dimensiones afectadas.

l El grupo de adultos de alto funcionamiento dentro del espectro del autismo presenta una mayor prevalencia de rasgos esquizotípicos • Síntomas superpuestos • ¿Diagnóstico infantil adecuado? l TGD-NOS grupo de alto riesgo y está asociado a una alta comorbilidad psiquiátrica especialmente con los trastornos psicóticos

TGD NOS AUTISMO CON RETRASO MENTAL SEVERO TEA CON CI BAJOPROMEDIO PROBLEMAS INICIALES DE LENGUAJE COMPLEX DEVELOPMENTAL DISORDER

Regulation of affective state (anxiety, panic and aggression). l Intense generalized anxiety, diffuse tension, or irritability. l Unusual fears and phobias that are peculiar in content or in intensity. l Recurrent panic episodes, terror, or flooding with anxiety. l Significant and wide emotional variability with or without environmental precipitants. l High frequency of idiosyncratic anxiety reactions such as sustained periods of uncontrollable giggling, giddiness, laughter, or “silly” affect that is inappropriate in the context of the situation. 1. 1 2. Consistent impairments in social behavior and sensitivity. l Social disinterest, detachment, avoidance, or withdrawal in the face of evident competence (at times) of social engagement, particularly with adults. *. l Inability to initiate or maintain peer relationships. l Disturbed attachments displaying high degrees of ambivalence to adults, particularly to parents/caregivers, as manifested by clinging, overly controlling, needy behavior, and/shifting or aggressive, oppositional behavior toward parents, teachers, or therapists are common. l Profound limitations in the capacity of empathy or to read or understand others’ affects accurately.

3. Impaired cognitive processing (thinking disorder) l Thought problems that are well out of proportion with mental age, including irrationality, sudden intrusions on normal thought process, magical thinking, neologisms or nonsense words repeated over and over, desultory thinking, blatantly illogical bizarre ideas. l Confusion between reality and fantasy life. l Perplexity and easy confusability (trouble with understanding ongoing social processes and keeping one’s thoughts “straight”).

Trayectorias Esquizotípico personalidad, esquizoide, TOC, psicosis D- NOS TG Competencias del desarrollo er de e m o índr erg p s A S mo utis Trastornos TEA espectro autista cio un to f al ento i m na A Autismo infantil 36 meses 5 años 7 años

Diagnóstico diferencial Aspectos clínicos

Diagnóstico diferencial l Excluir síndrome de Asperger y otro espectro del TEA antes del diagnóstico de trastorno esquizotípico (tal y como lo establece el DSM y la CIE). Instrumentos de diagnóstico: Síndrome de Asperger ADI l ADOS (módulo 4) AAA (Evaluación) Cuestionario del espectro del autismo para adultos (Baron-Cohen) Esquizotipia Cuestionario esquizotípico de personalidad RAINE u otros cuestionarios Escalas de Chapman (experiencias perceptuales aberrantes) Entrevista de diagnóstico del CIE (IPDE)

Diferenciación del SA y esquizotípia aspectos clínicos l Variables diferenciadoras: 1. Edad de manifestación del cuadro 2. Constelaciones sintomáticas 3. Curso de desarrollo

1. Edad de manifiesto Síndrome de Asperger Primera infancia: diagnóstico a los 5 años l Alteraciones en la reciprocidad social y emocional antes de los 5 años. l Ausencia de problemas del lenguaje y déficits cognitivos. l Trastorno esquizotípico l Diagnóstico a partir de los 16 años. l Síntomas premórbidos: Dificultad en las relaciones sociales aunque cuentan con algunos amigos Impulsividad alta Problemas iniciales y leves de lenguaje Bajo rendimiento académico l l

2. Constelaciones sintomáticas y dimensiones afectadas Dimensiones Síndrome de asperger Trastorno esquizotípico SA : Déficits sociales/ Alteración significativa en el desarrollo de relaciones interpersonales debido a incapacidad para establecer reciprocidad emocional y social Problemas marcados en las relaciones interpersonales por no adaptarse a las normas sociales de grupo y padecer ansiedad social excesiva asociada a miedos paranoides. Afecto inapropiado y constringido SA: Déficits comunicativos Alteración marcada en el uso de las pautas no verbales de la comunicación para regular la interacción social Lenguaje idiosincrásico (ideas vagas y circunstancial, uso frecuente de metáforas y expresiones sobre elaboradas) SA: Actividades repetitivas y restringidas ESQ: factor desorganización Preocupación por un número reducido de intereses particulares. Adherencia a rutinas no funcionales y movimientos estereotipados Frases estereotipadas y repetitivas conducta excéntrica y peculiar ESQ: Factor negativo de anhedonia o deficit interpersonales Factor cognitivo perceptual No se observan Ideación paranoide, ideas de referencia, creencias extrañas y pensamiento mágico. Experiencias perceptuales inusuales, incluyendo ilusiones corporales

3. Curso de desarrollo l El cuadro de SA permanece bastante estable a lo largo de la vida del individuo hasta llegar a la edad adulta cuando tiende a asociarse con comorbilidad psiquiátrica y, especialmente con trastornos afectivos l El cuadro del trastorno esquizotípico tiende a manifestarse hacia la edad de los 8 y 9 años en la forma de problemas de relaciones sociales, impulsividad y hacia los 15 años pueden observarse los factores positivos con desorganización conductual o los factores negativos con las desoganización conductual o todos juntos de forma simultanea.

Casos clínicos Sujeto 1 : 16 años. CI= Promedio (CIV< CI-NV) l Diagnóstico: SA ? l Clínicamente: existe reciprocidad social y ausencia de intereses de naturaleza obsesiva aunque patrón restringido de comportamientos. l Cambio significativo en la conducta hacia los 12 -14 años con un deterioro marcado en la conducta adaptativa y funcionamiento social y escolar. l • dimensión positiva con pensamiento mágico, seudoalucionaciones, ideas aberrantes sobre su fantasia, vivencia dentro de un mundo de fantasia, pensamiento delirante… • Dimensión negativa: + aislamiento social, afecto aplanado y restringido, e incapacidad para experimentar placer , ansiedad social exacerbada, • Desorganización conductual: lenguaje metafórico y repetitivo, extravagancia conductual en la forma de vestir,

ADI: a la edad de los 16 años: l Algoritmos (4 -5 años) : l • Dimensión social = • Comunicación = • Patrones estereotipados 11 7 de comportamientos : 1 Cumple limite por debajo Algoritmos actuales: • Dimensión social = • Comunicación = • Patrones estereotipados de comportamientos : 10 5 cumple no cumple 1 no cumple Historia de retraso de lenguaje y problemas sociales ADOS : no cumple puntos de corte en tanto que existe reciprocidad social, buen uso de los aspectos de la comunicación no verbal, y capacidad para establecer reciprocidad en la conversación.

Rasgos esquizotípicos l Dimensión positiva: – Se interesa por temas de espiritualidad y por el concepto del bien y el mal. Creencias en los espíritus y la influencia de estos en su vida. Búsqueda de información acerca de parasicológica, vida del más allá. – Presenta pseudo-alucinaciones con espíritus aunque dispuesto a creer que son creaciones de su mente pero actúa como si fueran realidad. – Crea un sistema de dimensiones abstractas del bien en las que clasifica a los seres humanos y sus acciones – En momentos, existe pensamiento delirante sobre un ataque inminente de los extraterrestres. – Muestra una gran creatividad a través del arte en donde expresa su sistema de categorías y sus miedos extremos hacia las acciones malas de la personas.

Dimensión negativa: l Se produce un cambio en su comportamiento social: pasa de tener algún amigo a aislarse dentro de la casa. Existe un temor extremo a que se le pueda hacer daño. Existe un miedo a que el espíritu y los extraterrestes puedan dañarle. l Se produce una disminución de interés en practicar en actividades sociales y dice no sentir placer ante actividades familiares. Dimensión desorganización: Presenta un lenguaje extraño, repleto de metáforas que se entienden bien pero que hace la conversación tediosa. Utiliza frases repetitivas y un vocabulario extraño con palabras abstractas relacionadas con energía, dimensión, auras, estados intermedios mentales, e tc.

Implicaciones del caso: l Cambio de diagnóstico a trastorno esquizotípico (grupo de riesgo para el desarrollo de psicosis). l Debido a la presencia de factor negativo social, y presencia de pseudoalucinaciones y delirio afectando comportamiento, necesidad de evaluación psiquiátrica y tratam. farmacológico. l Explicación de nuevo marco de referencia y trabajo cognitivo -conductual en relación a sus sistemas de creencias y pensamiento mágico l Modificación del entorno y entrenamiento de padres en reducir conflictos emocionales para evitar situaciones estresantes y enfrentarse a ellas de forma efectiva.

Para terminar: Concepto de espectro de autismo plantea nuevos desafíos : Establecer límites con otras condiciones psiquiátricas. El estudio dimensional de los trastornos mentales.