El Programa de Prevenci i Atenci a la

El Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de Catalunya

Evidència models Atenció Cronicitat Intervenció Qualitat Vida Autonomia Funcional Mortalitat 1 MA / 2 R / 10 ECA/ 6 Q + 10/11 + 6/9 + 2*/14 + en 12*/15 +Cost 3*/11 - Cost 1/7 13 ECA + 7/9 + 1/4 + 4/8 + en 6/10 + Cost 1/3 - en 4/10 1 R / 1 MA / 2 ECA + 2/3 + 1/1 + 1/3 + 2*/3 3 MA n. d. + 2*/3 + 3*/3 + 2*/3 Comprehensive Geriatric Assessment 10 ECA/ 1 Q + 7/10 + 6/11 + 1/9 + en 4/9 - en 3/9 -Cost 1/5 Pharmaceutical Care 6 ECA + 1/3 n. d. + 2/5 + 2/3 Chronic disease selfmanagement 1 MA / 10 ECA + 8*/9 + 7*/7 n. d. + 4/5 4 ECA + 2/3 + 4/5 + 1/3 + en 2/4 - en 1/4 Interdisciplinary Atenció Primary care. Primària Care/ Case Management Disease Management Preventive Home visits Proactive Rehabilitation Estudis Utilizació Serveis MA: Meta-anàlisi / ECA: Assaig Clínic / Q: Estudi Quas. Experimental / * 1 MA significatiu Font: Living Well with Chronic Conditions. IOM, 2012

El Pla de Salut 2011 - 2015 Tres eixos de transformació Programes de salut: més salut i per a tothom i millor qualitat de vida II III Transformació del model d'assistència: millor qualitat, accessibilitat i seguretat en les intervencions sanitàries Modernització del model organitzatiu: un sistema sanitari més sòlid i sostenible Nou línies d’actuació 1. Objectius i programes de salut 2. Un sistema més orientat als malalts crònics 3. Un sistema més resolutiu des dels primers nivells 4. Un sistema de més qualitat en l’alta especialit -zació 5. Major enfocament cap als pacients i famílies 6. Nou model de contractació de l’atenció sanitària 7. Incorporació del coneixement professional i clínic 8. Millora del govern i participació en el sistema 9. Potenciació de la informació, transparència i avaluació Per a cada línia d’actuació es desenvolupen una sèrie de projectes estratègics, que sumen en total els 32 projectes estratègics del Pla de Salut

Línies estratègiques Programa Cronicitat 2. 1 Implantar processos clínics integrats 2. 2 Potenciar els programes de protecció, promoció i prevenció 2. 3 Autoresponsabilització dels pacients i cuidadors i foment de l’autocura 2. 4 Desenvolupar alternatives assistencials en un sistema integrat 2. 5 Desplegar programes territorials d’atenció als pacients crònics complexes 2. 6 Implantar programes d’ús racional del medicament PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT

Cóm podem implementar el model ? Identificació/ Registre de pacients/Elaboració llistats: Identificació / Codificació / Visualització / Llistats poblacions estratificades Descripció “dispositius”: Dispositius convencionals i alternatives que s’estan articulant Cuidadors / Professionals: Identificació cuidadors / Viu sol ? / Professionals de referència / Gestió casos Circuits de derivació/activació: Agudització / Dificultat maneig / Retorn informació Garanties 7 x 24 Plans d’Intervenció: Continguts bàsics / Visibilitat i traçabilitat / Pla Decisions Anticipades Sistemes comunicació no presencials situació dificultat maneig: Entre professionals / Pacient-professionals Atenció Proactiva: Planificació visites i contactes / Model organitzatiu intern Planificació Alta Hospitalària: PREALT i POSTALT Referències específiques al MACA: Especialment “Final de Vida” Establiment Polítiques comunicació territori Pla de comunicació i difusió de la RA / Formació ad-hoc Marc avaluatiu mínim PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT

Nous models Avaluació: “Triple Aim” (Triple Dimensió) Population Avaluació i compra d’”Atenció Integrada” ó “Integració clínica” Health • Resultats en Salut. Ex: Indicadors incorporats en avaluació AP (bon control M. Cròniques, . . . ) Experience Per Capita of Care Cost • Qualitat de Vida • Costos • Satisfacció • Utilització serveis: Hospitalitzacions Evitables, Reingressos

2. 3 + 9. 1 + 9. 2 = Xarxa multicanal de comunicació i missatgeria al servei dels ciutadans i professionals HCCC com la plataforma única social i sanitària: Visualització informació interès comú / Relació entre professionals / Avaluació centralitzada De Carpeta a Canal Personal de Salut per a tots Un nou model d’atenció no presencial Inici d’experiències en Telemonitorització per a ser avaluades

Cronicitat. salut@gencat. cat www. gencat. cat/salut/pladesalut

Aportació de la infermera • Potenciar cartera de serveis d’infermeria d’atenció primària en l’atenció de diferents processos crònics: potenciar atenció procés MPOC i Ins Cardíaca, racionalitzar altres (diabetis, HTA, . . . ) • Aportar a la cartera serveis d’infermeria en atenció primària i recomanacions basades en la pràctica infermera basada en l’evidència científica ja disponible • Desenvolupar programes específics i diferenciats d’atenció per part d'infermeria per als pacients crònics amb un major perfil de risc: Pacient Crònic Complex / Malaltia Crònica Avançada • Desenvolupar un “model” de gestió de casos: possibilitat aplicar diferents models • Elaboració i formulació de Plans de cures individualitzats • Potenciar estratègies de Planificació a l’alta i cures transicionals per a assegurar i garantir el continuum assistencial en persones amb situació objectiva de risc de reingrès • Potenciació Atenció domiciliària, coordinats amb Serveis Socials per a pacients en els qui concorrin simultàniament cronicitat i dependència • Organitzar dispositius amb capacitat de resposta per a pacients crònics complexos en situacions de crisi i reagudització en horari nocturn i de cap de setmana, intentant organitzar un servei 7 x 24 PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT

Aportació de la infermera • Potenciar serveis d’atenció telefònica proactiva. Diferents models possibles. • Foment Autocura per facilitar que els pacients i els seus cuidadors també han de ser corresponsables en el seu procés d’atenció. • Selecció pacients mitjançant Estratificació + Validació clínica i Mirada infermera • Millora adherència Tractament • Recomanacions sobre el seguiment adequat de nens amb malalties cròniques, especialment en casos de determinats problemes de salut com serien l’asma i l’obesitat infantil • Activitats prevenció i promoció de la salut • Recomanacions concretes respecte la posta en marxa de l’Especialitat d’Infermería Familiar i Comunitària i el desenvolupament de competències avançades en l’atenció a pacients crònics PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT