EL PACIENTE SUICIDA EN EL HOSPITAL GENERAL Elisabet

EL PACIENTE SUICIDA EN EL HOSPITAL GENERAL Elisabet Balseiro Mazaira MIR 2 PSIQUIATRÍA

Índice � 1. Introducción. � 2. Definición. � 3. Epidemiología. � 4. Evaluación del riesgo suicida. � 5. Patologías más frecuentemente asociadas a suicidio. � 6. Manejo del paciente conducta suicida. � 7. Prevención de la conducta suicida. � 8. Tratamiento de la conducta suicida. � 9. Muerte asistida. � 10. Conclusiones.

1. INTRODUCCIÓN �En todo el mundo se ha observado un aumento de las muertes por suicidio y la conducta suicida es un motivo frecuente de consulta, no sólo en los servicios psiquiátricos, sino también en las unidades de emergencia y plantas de hospitalización de los hospitales generales. � Es por ello de gran importancia la adopción de medidas y el desarrollo de estrategias encaminadas a la disminución de la conducta suicida.

1. INTRODUCCIÓN � A pesar de que la investigación sobre morbilidad psiquiátrica en los pacientes médicos y quirúrgicos ha suscitado el interés de los epidemiólogos y clínicos desde hace mucho tiempo, el conocimiento acerca de la prestación de servicios psiquiátricos y psicológicos en el ámbito del Hospital General es muy limitado. � Numerosos estudios han mostrado una elevada tasa de pacientes con enfermedades somáticas que presentan trastornos psiquiátricos comórbidos. Sin embargo, los estudios epidemiológicos en pacientes ingresados en Hospitales Generales son menos numerosos que los que se han realizado en pacientes médicos y quirúrgicos ambulatorios, debido a la mayor complejidad de los primeros, sobre todo en relación con la mayor gravedad clínica, la situación del ingreso y las condiciones ambientales.

2. DEFINICIÓN � La conducta suicida incluye una serie de manifestaciones cuyo fin es la autoprovocación de daño con o sin resultado de muerte. � En 1986, la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) definio el suicidio como “un acto con resultado letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, sabiendo o esperando su resultado letal y a través del cual pretende obtener los cambios deseados” y el parasuicidio, como “un acto sin resultado fatal mediante el cual, sin ayuda de otros, una persona se autolesiona o ingiere sustancias con la finalidad de conseguir cambios a traves de las consecuencias actuales o esperadas sobre su estado fisico”.

2. DEFINICIÓN � En la actualidad se considera que el suicidio se mueve a lo largo de un continuum de diferente naturaleza y gravedad, que va desde la ideación (idea de la muerte como descanso, deseos de muerte e ideación suicida) hasta la gradación conductual creciente (amenazas, gestos, tentativas y suicidio consumado). DEFINICIONES: q SUICIDIO: muerte autoinfligida con evidencia, implícita o explícita, de que la persona quería morir. q INTENTO DE SUICIDIO: acto no habitual con resultado no letal y deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, que le cause autolesión o que, sin la intervención de otros, la determinaría, o bien en aquél que haya una ingesta de medicamentos en dosis superior a la reconocida como terapéutica.

2. DEFINICIÓN q SUICIDIO FRUSTRADO: Sucede cuando la acción de un agente accidental e imprevisible impide la consumación con la muerte del sujeto. q IDEACIÓN SUICIDA: pensamientos universales sobre el cese de la propia vida en situaciones de estrés intolerable. En la clínica se valora como tal la persistencia de la ideación en las 2 semanas previas a la exploración. q AUTOLESIÓN: Comportamiento autolesivo consistente en infligirse daño corporal sin intención suicida (cortes en la piel, quemaduras, golpes, rascado). La conducta autolesiva repetitiva se caracteriza por la presencia de impulsos irresistibles, recurrentes e intrusivos de infligirse daño físico que se acompaña de tensión creciente, ansiedad u otros estados disfóricos.

3. EPIDEMIOLOGÍA � Las tasas de suicidio a nivel mundial están infraestimadas ( muertes por suicidio no son registradas como tales, bien por evitar complicaciones legales ante un fallecimiento no natural, o bien por eludir el estigma social que supone para una persona y sus familiares el fallecimiento por suicidio). � A pesar de ello el suicidio supone aproximadamente un 1. 5% de todas las muertes a nivel mundial, siendo causa de un millón de muertes al año. � Se ha estimado que esta tendencia es ascendente y que en 2020 la cifra de suicidios consumados será de 1. 53 millones. � Es la décima causa de muerte en el mundo y la 3ª entre los jóvenes de entre 10 y 34 años. � La mortalidad anual estimada por suicidio es de 14. 5 muertes /100. 000 personas, lo que equivale a una muerte cada 40 segundos. � Los intentos de suicidio podrían ser 10 o 20 veces mas numerosos, lo que traducido a tiempo equivale a una tentativa suicida cada tres segundos.

3. EPIDEMIOLOGÍA � Existe una gran variabilidad en las tasas de suicidio en función de la región geográfica, sexo, edad, época histórica, origen étnico y probablemente también en función de las prácticas a la hora de registrar las defunciones. � Factores sociodemográficos 1. - Región o País: las tasas mas altas de suicidio a nivel mundial se encuentran en Lituania y Rusia (51, 6 y 43, 1 por 100 000 habitantes), y las mas bajas en Azerbaiyan, Kuwait y Filipinas (1, 1, 2, 0 y 2, 1 por 100 000 habitantes). En Europa, los paises de Europa Oriental son los que presentan mayores tasas. También se observan altas tasas en los países nórdicos. 2. - Genero: Ø Suicidio consumado es más frecuente hombres mientras que los intentos son más habituales en las mujeres jóvenes. Ø La proporción de suicidios hombre/mujer es de 4: 1 en países occidentales y entre 3: 1 y 7, 5: 1 en el resto del mundo. Dos excepciones serian India y China, en donde no hay claras diferencias respecto al genero (1, 3: 1 en la India y 0, 9: 1 en China). Aunque las tasas son menores en las mujeres que en los hombres, existe un mismo patrón dentro de cada país, de manera que aquellos con altas tasas de suicidio masculino, presentan también altas tasas de suicidio femenino.

3. EPIDEMIOLOGÍA 3. - Edad: Aunque proporcionalmente las tasas de suicidio son mas altas entre las personas de más edad, dada la distribución demográfica, el número absoluto de casos registrados es mayor entre los menores de 45 anos, fenómeno que parece existir en todos los continentes y que no esta relacionado con los niveles de industrialización o riqueza. Ø Tanto el suicidio consumado como el intento de suicidio son raros antes de la pubertad. En Europa, el suicidio en jóvenes ha ido aumentando entre 1980 y 2000, multiplicándose por cuatro su tasa. 4. - Raza: parecen existir patrones de suicidio según la raza, con menores tasas entre los hispanos y afroamericanos que entre los europeos, especialmente los caucásicos que doblan las tasas observadas en otras razas. 5. - Religión: Podria actuar como factor protector, ya que las tasas más elevadas de suicidio se encuentran entre los ateos, siendo menores en los practicantes de distintas religiones: budistas, cristianos, hinduistas y musulmanes.

3. EPIDEMIOLOGÍA � En España la tasa de suicidio es aproximadamente la mitad que las registradas en algunos otros países del entorno, (8. 2/100. 000 en el año 2002) según fuentes de la OMS. �Existe una importante variabilidad en las tasas de suicidio por 100. 000 habitantes entre las diferentes comunidades autónomas dentro del Estado Español. En 2008 Asturias y Galicia fueron las comunidades que presentaron las tasas más elevadas por 100. 000 habitantes, mientras que Madrid y Ceuta tenían las más bajas.

3. EPIDEMIOLOGÍA � En lo referente al método, existe una gran variabilidad geográfica y temporal que parece estar asociada a los distintos hábitos, valores culturales, características sociodemográficas, ocupación, y estado mental, así como al acceso a los medios que se puedan emplear en el entorno del suicida. � La disponibilidad de medios específicos en el entorno, puede ser uno de los factores decisivos que determine el paso de las ideas suicidas a la acción. � En general los hombres suelen elegir métodos más violentos (ahorcamiento o lesiones por armas de fuego) que las mujeres, que eligen más las intoxicaciones

4. EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA �La evaluación del riesgo suicida es un proceso seriado y dinámico, debiendo confrontarse factores de riesgo y factores protectores. � La estimación del riesgo de suicidio es un proceso complejo debido a la propia naturaleza de la conducta suicida y a las dificultades metodológicas que subyacen a su investigación. � Actualmente no existen indicadores específicos de la conducta suicida o factores de riesgo con poder predictivo per se. �Las dos herramientas básicas para la evaluación del riesgo de suicidio son: Ø La entrevista clínica Ø Las escalas de evaluación (no sustituyen al juicio clínico, sino que son un apoyo o complemento).

4. EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA � Preguntas para responder: � • Cuales son los factores de riesgo mas importantes asociados con la conducta suicida? � • Que factores pueden actuar como precipitantes de la conducta suicida y cuales son factores protectores? � • Cuál es el papel de la entrevista clínica en la valoración del riesgo suicida? � • Existe algún instrumento psicométrico que permita predecir el riesgo de futuros episodios de conducta suicida?

FACTORES DE RIESGO GENERALIDADES � La identificación de los factores que aumentan o disminuyen el nivel de riesgo suicida es de gran importancia por la estrecha relación que guardan con dicha conducta. El nivel de riesgo aumenta proporcionalmente al numero de factores presentes, si bien algunos tienen un peso especifico mayor que otros. � La estimación del riesgo suicida se realiza mediante el juicio clínico del profesional, valorando los factores que concurren de modo particular en cada persona, en un momento determinado de su vida y ante eventos estresantes específicos. • Los factores de riesgo solos no son ni sensibles ni específicos en la predicción de suicidio � Pueden clasificarse en modificables e inmodificables. Modificables: Se relacionan con factores sociales, psicológicos y psicopatológicos y pueden modificarse clínicamente. q Inmodificables: se asocian al propio sujeto o al grupo social al que pertenece y se caracterizan por su mantenimiento en el tiempo y porque su cambio es ajeno al clínico. q

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO �Otra clasificación de los factores de riesgo de la conducta suicida se puede realizar encuadrándolos en distintos campos, como el biólogico, el psicólogico, el social, el familiar o el ambiental.

FACTORES INDIVIDUALES 1. - Trastornos mentales � El suicidio se asocia con frecuencia a la presencia de trastornos mentales DEPRESIÓN MAYOR Ø Es el trastorno mental mas comúnmente asociado con la conducta suicida, suponiendo un riesgo de suicidio 20 veces mayor respecto a la población general. Ø Aparece en todos los rangos de edad, aunque existe un mayor riesgo cuando su comienzo es entre los 30 y los 40 años. Ø La OMS asume que entre el 65 -90% de los suicidios e intentos de suicidio se relacionan con algún grado de depresión. Ø Esta asociación de los trastornos depresivos con el riesgo de suicidio se ha mostrado estadísticamente significativa, sobre todo en poblaciones edad avanzada y mas en mujeres que en hombres. Ø Un estudio de 667 pacientes con TDM encontró que los pacientes que informaron intentos de suicidio previos tuvieron más patologías médicas generales recientes , más reciente consumo de alcohol o abuso de otras sustancias , más horas de trabajo perdidas en la última semana que los que no lo habían intentado , y también reportaron más ideación suicida reciente.

FACTORES INDIVIDUALES 1. - TRASTORNOS MENTALES Trastorno Bipolar Ø Entre un 25 -50% de los pacientes con trastorno bipolar realizan un intento de suicidio. Ø El riesgo es mayor al inicio del trastorno y cuando existen comorbilidades asociadas. Ø Hasta 15% de los pacientes con trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar realizan un suicidio consumado, casi siempre durante episodios depresivos. Ø El riesgo parece ser mayor en el curso de un trastorno crónico, al comienzo de un episodio depresivo, en la primera semana después de la hospitalización psiquiátrica, en el primer mes después del alta hospitalaria y en las primeras etapas de recuperación.

FACTORES INDIVIDUALES 1. - TRASTORNOS MENTALES Trastornos psicóticos Ø Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan mayor riesgo de suicidio , fundamentalmente los hombres jóvenes durante la primera etapa de la enfermedad, los pacientes con recaídas crónicas y en los primeros meses después de un alta hospitalaria. Ø El riesgo de suicidio en estos pacientes es 30 -40 veces mayor que para la población general y se estima que entre el 25 -50% de todas las personas con esquizofrenia harán un intento de suicidio a lo largo de su vida. Ø Los pacientes con alucinaciones auditivas no tienen un mayor riesgo de suicidio que otros pacientes psicóticos. Sin embargo, dado que algunos parecen actuar en respuesta a dichas alucinaciones, es importante identificarlas y evaluarlas en el contexto de otras características clínicas.

1. - TRASTORNOS MENTALES Trastornos psicóticos �Desde una perspectiva temporal, los periodos de mayor riesgo son los siguientes: ü Inicio de la enfermedad. ü Exacerbación del trastorno. ü Finalización del episodio. Si hay síntomas negativos, que con frecuencia se asocian con clínica depresiva postpsicótica, puede determinar un estado de “especial lucidez”, “hiperconciencia de enfermedad”, que llevan a conclusiones nihilistas de elevado riesgo suicida. ü Primeras semanas después del alta hospitalaria.

1. - TRASTORNOS MENTALES Trastornos psicóticos �Desde una perspectiva psicosocial se han señalado como factores de mayor riesgo: ü Abandono de la medicación y del control psiquiátrico. ü Cambio de equipo terapéutico, “entrada en la cronicidad”. ü Muerte de los padres y exigencia de autonomía personal. ü Consumo de alcohol y otras sustancias. � Desde una perspectiva clínica hay que destacar como factores de riesgo: ü Los síntomas extrapiramidales (SEP) intolerables (acatisia, discinesia). ü Algunos estudios señalan que el subtipo paranoide y el trastorno esquizoafectivo tienen un riesgo superior al subtipo residual.

FACTORES INDIVIDUALES 1. - TRASTORNOS MENTALES Ø Ø TRASTORNO DE ANSIEDAD Hasta un 15% a 20% de los pacientes con trastornos de ansiedad realizan suicidios consumados, y hasta 20% de los pacientes con trastorno de pánico realizan un intento de suicidio. No está demostrado si los trastornos de ansiedad representan factores de riesgo independientes o si se asocian a otras comorbilidades, como la depresión, el abuso de sustancias y los trastornos de personalidad. TRASTORNO DISMORFOFÓBICO CORPORAL El primer estudio prospectivo de trastorno dismórfico corporal encontró que los pacientes con TDC tienen tasas de ideación suicida que son aproximadamente de 10 a 25 veces superiores a los de la población general y que su tasa de intento de suicidio fue de 3 a 12 veces mayor. La tasa de suicidio consumado de los pacientes con TDC sigue siendo objeto de estudio.

FACTORES INDIVIDUALES 1. - TRASTORNOS MENTALES Trastornos de la conducta alimentaria (TCA) Ø Una de cada cuatro mujeres con trastornos de la conducta alimentaria (especialmente cuando se acompañaban de comorbilidades, como depresión o ansiedad) tenían antecedentes de ideación o conducta suicidas, lo que supone una tasa cuatro veces superior a la de la población femenina general. Ø Dentro de estos trastornos, la anorexia nerviosa es la que presenta un mayor riesgo de suicidio sobre todo en mujeres durante la adolescencia tardía.

FACTORES INDIVIDUALES 1. - TRASTORNOS MENTALES Abuso de alcohol y de otras sustancias Ø Ejerce un papel muy significativo ya que uno de cada cuatro suicidas presenta abuso de alcohol o de otras sustancias. Ø No es solo un factor de riesgo sino también un factor precipitante, existiendo una asociación estadísticamente significativa con la conducta suicida. Ø Las estimaciones sugieren que el riesgo de suicidio es seis veces mayor en las personas con abuso de alcohol que en la población general y este abuso suele asociarse con otros procesos comórbidos (sobre todo trastornos depresivos). Ø Abuso de alcohol y drogas están asociados a la ideación suicida más persuasiva, intentos de suicidio más serios , en general un mayor número de intentos de suicidio. Ø Casi el 20% de las personas que se suicidan están intoxicados en el momento de la muerte.

FACTORES INDIVIDUALES 1. - TRASTORNOS MENTALES TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD Ø Los que se asocian con mas frecuencia son el trastorno de personalidad antisocial (5%) y el trastorno limite de personalidad (entre un 4% y el 10%), fundamentalmente si hay presencia de trastornos comorbidos (mayor riesgo para las personas con depresión unipolar comórbida o abuso de alcohol). Ø El riesgo de suicidio para las personas con trastornos de personalidad es un 4 -8% superior al de la población general. Ø Suele tratarse de gestos o intentos de suicidio impulsivos, y pueden ser más letales si no son tomados en serio. Incluso los gestos manipuladores pueden tener resultados fatales.

FACTORES INDIVIDUALES 2. - FACTORES PSICOLÓGICOS �Las variables psicológicas que pueden estar asociadas a la conducta suicida son: v La impulsividad v El pensamiento dicotómico. v La rigidez cognitiva v La desesperanza, . v La dificultad de resolución de problemas. v La sobregeneralización en el recuerdo autobiográfico. v El perfeccionismo � Estos factores varían en función de la edad, aunque hay dos de especial importancia, la desesperanza y la rigidez cognitiva.

FACTORES INDIVIDUALES 2. - FACTORES PSICOLÓGICOS �La desesperanza se considera el factor psicológico mas influyente en relación con el riesgo de conducta suicida , ya que el 91% de los pacientes conducta suicida expresan desesperanza en la escala de Beck. �Existen estudios que muestran que las preocupaciones de perfeccionismo, socialmente visto como autocritica, la preocupación por los errores y las dudas acerca de las acciones, se correlacionan con la tendencia al suicidio. � Entre los rasgos de personalidad más importantes para la conducta suicida esta la presencia de agresividad, impulsividad, ira, irritabilidad, hostilidad y ansiedad. � La detección de estos rasgos pueden ser marcadores útiles de riesgo de suicidio

FACTORES INDIVIDUALES 3. - INTENTOS PREVIOS DE SUICIDIOS E IDEACIÓN SUICIDA • Una historia de intentos de suicidio es uno de los factores de riesgo más poderosos para el suicidio consumado. � Datos de un metanálisis muestran como los intentos previos son el factor mas importante de los cinco estudiados (depresión, abuso de alcohol/sustancias, situación laboral o estado civil). • El 10% a 20% de las personas con intentos de suicidio anteriores realizan suicidios consumados posteriores. • El riesgo de suicidio consumado siguiente a un intento de suicidio es casi 100 veces mayor que la de la población en general en el año siguiente al intento; Luego disminuye pero permanece elevado a lo largo de los siguientes 8 años. • El uso clínico de intentos previos de suicidio como un factor de riesgo predictivo puede ser limitado en los ancianos porque los ancianos hacer menos intentos por cada suicidio consumado.

FACTORES INDIVIDUALES 3. - INTENTOS PREVIOS DE SUICIDIOS E IDEACIÓN SUICIDA • La comunicación de la presente ideación suicida y la intención debe ser cuidadosamente evaluada como un factor de riesgo ya que hasta el 80 % de las personas que se suicidan comunican su intención ya sea directa o indirectamente. • La desesperanza, o las expectativas negativas sobre el futuro, es un fuerte predictor de suicidio como la depresión o ideación suicida, y ambos pueden ser factores de riesgo suicida a corto y largo plazo en pacientes con depresión mayor.

FACTORES INDIVIDUALES 4. - EDAD �Los momentos con mas riesgo de intentos y de suicidios consumados a lo largo de la vida son la adolescencia y la edad avanzada, teniendo en cuenta que antes de la pubertad la tentativa y el suicidio son excepcionales debido a la inmadurez cognitiva de la persona. �Dentro de estos grupos, los ancianos presentan tasas de suicidio tres veces superiores a los adolescentes debido, entre otros factores, a que usan métodos más letales. � 5. - SEXO

FACTORES INDIVIDUALES 6. - Enfermedad física o discapacidad. • La enfermedad física esta presente en el 25% de los suicidios y en el 80% cuando hablamos de personas de edad avanzada, aunque el suicidio rara vez se produce solo por una enfermedad física, sin asociarse a trastornos mentales. � El dolor en una enfermedad crónica, la perdida de movilidad, la desfiguración, así como otras formas de discapacidad o un mal pronostico de la enfermedad (cáncer, sida, etc), se relacionan con mayor riesgo �de suicidio

FACTORES INDIVIDUALES 7. - FACTORES GENETICOS Y BIOLÓGICOS • Los antecedentes familiares de suicidio, antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica, y un ambiente tumultuoso familiar temprano (incluyendo temprana muerte de los padres, separación de los padres, movimientos frecuentes y abuso emocional, físico o sexual) tienen un impacto importante en el riesgo de suicidio. • Una historia familiar de suicidio confiere aproximadamente un aumento del doble en el riesgo para el suicidio. • Este aumento del riesgo de suicidio puede ser mediado a través de una predisposición genética compartida para el suicidio, trastornos psiquiátricos, o comportamiento impulsivo, o por medio de un entorno compartido de la familia en el que el las conductas de imitación son importantes.

FACTORES INDIVIDUALES 7. - FACTORES GENÉTICOS Y BIOLÓGICOS �En la población general la conducta suicida se asocia con una disfunción del sistema serotoninérgico central, habiéndose encontrado bajos niveles de serotonina y de metabolitos en el liquido cefalorraquídeo de pacientes que se habían suicidado.

FACTORES INDIVIDUALES 1) Factores genéticos: polimorfismos en el gen de la enzima triptofano hidroxilasa-TPH o del gen del receptor 5 -HT 2 A 36. Factores biológicos relevantes 2) factores bioquimicos: bajos niveles de proteina trasportadora de serotonina, bajos niveles de monoamino oxidasa en sangre , altos niveles de receptores 5 -HT 1 A y 5 -HT 2 A postsinapticos, bajos niveles de colesterol en sangre o una disminución del ácido homovalínico en el liquido cefalorraquídeo.

FACTORES FAMILIARES Y CONTEXTUALES 1. - Historia familiar de suicidio �Los antecedentes familiares de suicidio aumentan el riesgo de conducta suicida, especialmente en el genero femenino y cuando el intento o el suicidio consumado se han producido en un familiar de primer grado. � La mayor concordancia se produce entre gemelos monocigoticos. �Estudios realizados en niños adoptados mostraron que aquellos que llevaron a cabo un suicidio tenían frecuentemente parientes biológicos que también lo habían hecho. �Sin embargo, los aspectos no biológicos de la conducta suicida también tienen un papel importante, ya que los hijos adoptados suelen acoger el rol de la familia de adopción, tanto más cuanto antes se ha producido dicha adopción.

FACTORES FAMILIARES Y CONTEXTUALES 2. - Eventos vitales estresantes �Situaciones estresantes como perdidas personales (divorcio, separación, muertes), perdidas financieras (pérdidas de dinero o de trabajo), problemas legales y acontecimientos negativos (conflictos y relaciones interpersonales), pueden ser desencadenantes de una conducta suicida en personas que presentan otros factores de riesgo.

FACTORES FAMILIARES Y CONTEXTUALES 3. - Factores sociofamiliares y ambientales APOYO SOCIOFAMILIAR � La conducta suicida es mas frecuente entre individuos solteros, divorciados, que viven solos o carecen de apoyo social y principalmente en los hombres, en los primeros meses de la pérdida (separación, divorcio o viudedad). Nivel socioeconómico, situación laboral y nivel educativo � En el mundo desarrollado, la perdida de empleo y la pobreza se asocian con un mayor riesgo de suicidio, pudiéndose considerar la perdida de empleo o la jubilación, eventos estresantes, incrementándose dos o tres veces el riesgo de suicidio. � Trabajos muy cualificados y profesiones con alto nivel de estrés también presentan un alto riesgo de suicidio. � Bajo nivel educativo se asocia también con un aumento del riesgo de suicidio. 4. - Exposición (efecto “contagio”) � La exposición a casos de suicidio cercanos (efecto “contagio” o Werther) o a determinado tipo de informaciones sobre el suicidio en los medios de comunicación, se ha asociado también a la conducta suicida. Un tipo particular son los suicidios en “racimo”, por comunidades, más frecuentes entre jóvenes

OTROS FACTORES 1. - Historia de maltrato físico o de abusos sexuales � Las comorbilidades son frecuentes en personas con abusos físicos o sexuales, lo que contribuye a aumentar el riesgo suicida. � La probabilidad que una mujer maltratada padezca trastornos mentales (incluida la conducta suicida) es dos veces superior a la de mujeres que no han sufrido maltrato. 2. - Orientación sexual � Aunque la evidencia es limitada, parece existir un mayor riesgo de suicidio en homosexuales, sobre todo en la adolescencia y en los adultos jóvenes , debido a que en ocasiones sufren discriminación, tensiones en sus relaciones interpersonales, ansiedad y de apoyo, lo que aumenta el riesgo suicida. � Por otra parte, los homosexuales presentan mayores tasas de trastornos por abuso de alcohol, depresión y desesperanza que la población general de iguales, siendo estos los verdaderos factores de riesgo de suicidio. � Si estos factores son controlados, la orientación sexual podría ser un factor de riesgo mucho mas débil.

OTROS FACTORES 3. - Acoso por parte de iguales �En adolescentes, el acoso se ha asociado con altos niveles de estres, asi como con ideación y conducta suicidas. 4. - Fácil acceso a armas/medicamentos/ Tóxicos �Un fácil acceso a medios para llevar a cabo un suicidio aumenta el riesgo del mismo, al facilitar el paso del pensamiento a la acción suicida. Así, el método suicida en EE. UU. suele ser con armas de fuego, en China mediante plaguicidas y en el resto del mundo mediante ahorcamiento

FACTORES PRECIPITANTES � Ciertos sucesos de la vida, como acontecimientos vitales estresantes, factores psicológicos individuales o el fácil acceso a medios o métodos de suicidio, pueden servir como factores facilitadores. �Personas que sufren algún trastorno mental o que presentan algún factor de riesgo, pueden presentar una ideación o conducta suicidas después de un evento precipitante, como por ejemplo, la humillación (en adolescentes), tensiones en las relaciones interpersonales (tanto en adolescentes como en adultos) y el aislamiento social (generalmente en ancianos y adolescentes).

FACTORES PRECIPITANTES � Son aquellos que disminuyen la probabilidad de un suicidio en presencia de factores de riesgo. � Su conocimiento es muy importante y se pueden dividir en: Ø Personales – Habilidad en la resolución de conflictos o problemas – Tener confianza en uno mismo – Habilidad para las relaciones sociales e interpersonales – Presentar flexibilidad cognitiva – Tener hijos, mas concretamente en las mujeres. Ø Sociales o medioambientales – Apoyo familiar y social, no solo la existencia del apoyo sino su fuerza y calidad – Integración social – Poseer creencias y practicas religiosas, espiritualidad o valores positivos – Adoptar valores culturales y tradicionales – Tratamiento integral, permanente y a largo plazo en pacientes con trastornos mentales con enfermedad física o con abuso de alcohol.

EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA 1. ENTREVISTA CLÍNICA �La entrevista clínica es el instrumento esencial en la valoración del riesgo de suicidio. Además de tener un importante papel en su evaluación, supone el inicio de la interacción entre el paciente y el profesional, por lo que puede jugar un papel relevante en la reducción del riesgo suicida. �Deberá realizarse una adecuada evaluación psicopatológica y social que incluya: 1. La evaluación de los factores psicológicos contextuales que expliquen por que ha tenido lugar una conducta suicida (antecedentes). 2. Las características de la conducta suicida, con las que se busca identificar los elementos que podrían predecir su repetición.

1. ENTREVISTA CLÍNICA �El paciente debe ser interrogado sobre la ideación suicida y la intención de una manera abierta y directa. �Pacientes con pensamientos y planes de suicidio a menudo se alivian cuando encuentran a alguien con quien puedan hablar lo indecible. �Preguntas como: Ø "¿Alguna vez le pareció que las cosas no valen la pena? Ø ¿Ha tenido pensamientos de que la vida vale la pena vivirla? Puede dar lugar a un análisis más detallado de la depresión y la desesperanza.

Ø "¿Ha estado tan deprimido que usted ha considerado quitarse la vida? Ø ¿Ha tenido pensamientos de quitarse la vida? Pueden abrir la puerta a una evaluación adicional de los pensamientos y planes suicidas. • Se le debe pedir al paciente que explique cuándo, dónde, y cómo realizó un intento, y todos los medios posibles deben ser evaluados para valorar la letalidad/intencionalidad. • La seriedad del deseo o la intención de morir también debe evaluar. • El paciente que ha comenzado a llevar a cabo la pasos iniciales de un plan de suicidio, que desea estar muerto, y que no tiene esperanzas o planes para el futuro pueden estar en mayor riesgo.

�El médico también debe evaluar el apoyo social en el lugar para un paciente determinado. Una falta de proveedores de atención ambulatoria, familiares o amigos pueden elevar riesgo de un paciente. �El clínico debe entrevistar a la familia y amigos del paciente en riesgo para corroborar la información recopilada y para obtener nuevos y pertinentes datos. �Aspectos importantes a evaluar en el examen incluyen El nivel de conciencia. La apariencia. Comportamiento. Atención. Estado de ánimo. Afecto. Lenguaje. Orientación, la memoria. Forma, contenido del pensamiento. Percepción, la comprensión, y juicio.

� Los aspectos más destacables que hay que recordar son los siguientes: Ø El psiquiatra debe cuidar las reacciones contratransferenciales. Los pacientes suicidas provocan angustia, preocupación y hostilidad. Ø En la relación terapéutica debe insistirse en la dimensión temporal, explicando la tendencia suicida como crisis delimitada en el tiempo (“el suicidio es una solución eterna a un problema temporal”). La estrategia es “ganar tiempo”, el suicidio siempre puede consumarse y por ello puede posponerse a otras alternativas actuales: tratar la depresión, mejorar la situación conflictiva presente, etc. Ø También es útil resaltar la ambivalencia de toda conducta, “todos queremos vivir-morir en alguna proporción”. Se trata de reforzar y aliarse con aquellos sentimientos del enfermo de querer vivir si su vida se modificara.

EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA 2. ESCALAS DE EVALUACIÓN AUTO Y HETEROAPLICADAS � Existe una gran diversidad de instrumentos psicométricos diseñados para evaluar el riesgo de suicidio que suelen basarse, bien en la valoración directa de ideas/conductas suicidas y factores de riesgo, bien en síntomas o síndromes asociados al suicidio, como la desesperanza, la depresion, etc. � Estos instrumentos pueden ser una ayuda complementaria a la entrevista y al juicio clínico, pero nunca deben sustituirlo!!!!!. � Su uso no está generalizado en la practica clínica y además existe el inconveniente de que algunos no han sido validados en muestras representativas ni en el ámbito clínico.

EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA I. ESCALAS AUTOAPLICADAS v Escala de Desesperanza de Beck (BHS) � La escala de desesperanza de Beck (Beck Hopelesness Scale, BHS), fue diseñada para medir el grado de pesimismo personal y las expectativas negativas hacia el futuro inmediato y a largo plazo. � La APA propone que la desesperanza medida con la BHS debería ser considerada un factor de riesgo de suicidio y, en consecuencia, uno de los objetivos del tratamiento. � La BHS consta de 20 preguntas de verdadero o falso. Cada respuesta se puntúa 0 ó 1, por lo que el rango de puntuación oscila de 0 a 20. � Una puntuación de 9 o mayor indicaría riesgo de suicidio. � Suicidio consumado: Sensibilidad 80%; Especificidad 42%. � Intento de suicidio: Sensibilidad 78%; Especificidad 42%. � Podría emplearse para identificar pacientes con riesgo de conducta suicida, pero la baja especificidad indica que no es un instrumento útil para seleccionar pacientes que podrían beneficiarse de una intervención.

EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA �El Inventario de depresión de Beck, (Beck Depression Inventory, BDI) en sus dos versiones, BDI y BDI-II, incluye el mismo ítem orientado a valorar la presencia de ideación o intencionalidad suicida a través de 4 opciones de respuesta. �Los pacientes que puntúan 2 ó mas tienen un riesgo 6, 9 veces mayor de suicidarse que los que obtiene puntuaciones inferiores. �Este item podría ser útil para monitorizar las fluctuaciones en la ideación suicida o como instrumento de cribado para valorar la necesidad de una evaluación mas profunda a lo largo del tratamiento

EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA II. ESCALAS HETEROAPLICADAS SAD PERSONS � Diseñada por Patterson et al. , su nombre es el acrónimo formado por la inicial de los 10 ítems que la integran. � Cada ítem hace referencia a un factor de riesgo de suicidio y se valora la ausencia/presencia de cada uno de ellos puntuando 0 ó 1, respectivamente. v

EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA v IS PATH WARM � La American Association of Suicidology la propuso como un instrumento adecuado para valorar los signos de alarma de la conducta suicida. � No tiene puntuaciones orientativas asociadas pero podría ser útil para guiar la valoración del riesgo inmediato, puesto que cada uno de los factores de riesgo que valora suelen estar presentes en los meses previos al intento.

EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA v ESCALA DE IDEACIÓN SUICIDA (SSI) �Fue diseñada por Beck para cuantificar y evaluar, en el contexto de una entrevista semiestructurada, el alcance o intensidad de los pensamientos suicidas en el momento actual o retrospectivamente. �Consta de 19 ítems distribuidos en cuatro apartados: 1. actitud ante la vida/muerte. 2. caracteristicas dela ideación suicida. 3. características de la tentativa. 4. preparativos realizados. �Ha mostrado una alta consistencia interna y una elevada fiabilidad interevaluadores.

EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA v ESCALA DE INTENCIONALIDAD SUICIDA (SIS) �Cuantifica la gravedad de la conducta suicida reciente y su uso esta indicado tras un intento de suicidio. �Fue diseñada para valorar aspectos verbales y no verbales de la conducta antes y después del intento de suicidio. �Cada uno de sus 15 ítems se valora en una escala de 0 a 2 según la intensidad, de modo que la puntuación total oscila entre 0 y 30. �La primera parte de la SIS (ítems 1 -8) se refiere a la circunstancias objetivas que rodean el intento de suicidio (grado de preparación del intento, contexto, precauciones contra el descubrimiento/intervención etc. ). �La segunda es autoinformada y cubre las percepciones sobre la letalidad del método, expectativas sobre la posibilidad de rescate e intervención, etc

EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA v ESCALA DE VALORACIÓN DE LA DEPRESIÓN DE HAMILTON (ÍTEM SOBRE CONDUCTA SUICIDA) �Diseñada para valorar la gravedad de la sintomatología depresiva incluye un ítem destinado a valorar la ausencia o presencia de ideación/conducta suicidas. �Este ítem ha demostrado ser un predictor de la conducta suicida, ya que se observo un incremento del riesgo de suicidio de 4, 9 veces en aquellos pacientes cuya puntuación en este ítem era 2 o superior.

5. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTEMENTE ASOCIADAS AL SUICIDIO • Enfermedad médica, especialmente de carácter grave o crónica, se asocia con un mayor riesgo de suicidio y es por tanto considerado un factor de riesgo de suicidio consumado. • Los trastornos médicos están asociados con el 35% a 40% de suicidios y con hasta el 70% de los suicidios en los mayores de 60 años. • Los estudios de pacientes que se suicidan el hospital general de unidades médicas o quirúrgicas no aportan datos claros. Una reciente revisión de estos casos raros sugiere que la agitación y unos medios letales fácilmente disponibles de suicidio son potentes factores de riesgo.

�El porcentaje de estos enfermos que consuma el suicidio es muy bajo. � El mecanismo facilitador del suicidio es la depresión secundaria a la enfermedad que puede ser causada tanto por los síntomas como por los tratamientos aplicados (corticoides, dopa, citostáticos etc. ). �Las ideas de muerte y suicidio son significativamente discriminatorias para el diagnóstico y siempre deben explorarse. • En general cuanto más grave es el trastorno más probable que se complique con depresión.

� Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) � Cáncer. � Trauma en la cabeza. � Epilepsia � Esclerosis Múltiple. � Corea de Huntington. � Síndromes cerebrales orgánicos. � Lesiones de médula espinal. � HTA. � Enfermedades cardiopulmonares. � Enfermedad de úlcera péptica. � Insuficiencia renal crónica. � Síndrome de Cushing. � Artritis reumatoide. � Porfiria Patologías asociadas a mayor riesgo suicida

SNC � Los pacientes con epilepsia tienen cinco veces más probabilidades que los de la población general para completar o intentar el suicidio. �Epilepsia del lóbulo temporal, con psicosis o cambios de personalidad concomitantes, también pueden estar en mayor riesgo. � En las víctimas de lesiones de la médula espinal, el riesgo es en realidad mayor para aquellos con menor severidad de sus lesiones.

� En pacientes con lesiones en la cabeza (TCE u otros) el riesgo es mayor cuanto más graves son las lesiones y cuando se desarrollan comorbilidades: Demencia, psicosis, cambios de carácter o epilepsia. � En los pacientes con esclerosis múltiple, el riesgo puede ser mayor para las personas diagnosticadas antes de los 40 años y dentro de los primeros 5 años después del diagnóstico. �En pacientes con enfermedad de úlcera péptica, el aumento del riesgo se piensa que es debido a trastornos psiquiátricos comórbios (st abuso de OH).

PATOLOGÍA RENAL �Los pacientes en etapa final insuficiencia renal tratados con hemodiálisis pueden tener tasas más elevadas de suicidio ( el 5% de los pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis morirán por suicidio). �Los que viajan a los centros médicos para diálisis tienen una mayor tasa de suicidio que los que se dializan en casa.

� Los procedimientos quirúrgicos también se han asociado con una mayor riesgo de suicidio. � Seis estudios epidemiológicos han concluido que la tasa de suicidio en las mujeres que recibieron implantes de mama con fines cosméticos fue de aproximadamente el doble de la esperada. � La cirugía bariátrica se asocia con un mayor riesgo de muerte por causas no relacionadas con la enfermedad, incluido el suicidio, en comparación con otros individuos con obesidad severa. � La investigación es necesaria para determinar si estas altas tasas de suicidio se deben a enfermedades psiquiátricas preexistentesen cohortes de pacientes de cirugía, a las complicaciones posquirúrgicas de la cirugía o a su impacto en la calidad de vida.

SUICIDIO Y CÁNCER • Los pacientes con cáncer tienen una tasa de suicidio que es casi el doble que la encontrada en la población general y el riesgo parece ser mayor en los primeros 5 años después del diagnóstico. • Las tasas de suicidio varían entre los pacientes con cáncer de diferentes sitios anatómicos, con los riesgos más altos observados en el siguiente orden: 1º pulmón y bronquios, 2ºestómago 3ºcavidad oral. 4º faringe. 5º Laringe.

� Los tumores malignos de cabeza y cuello se han asociado con un riesgo de suicidio 11 veces mayor que el de la población general (posiblemente debido al aumento de las tasas de consumo de tabaco y alcohol, la desfiguración facial resultante y la pérdida de la voz). � En los hombres, cánceres gastrointestinales están asociados con un mayor riesgo de suicidio. � Otros factores que pueden poner a los pacientes con cáncer en mayor riesgo incluyen: 1. Mal pronóstico 2. El mal control del dolor. 3. La fatiga. 4. La depresión y la desesperanza. 5. El delirium, 6. la desinhibición. 7. intentos previos de suicidio, 8. pérdidas recientes 9. una escasez de soportes sociales

�La sobredosis con analgésicos y sedantes es el método más común de suicidio entre las personas que padecen de cáncer, y la mayoría de los suicidios relacionados con el cáncer ocurren en casa. [Bolund C: 1985]. � La incidencia real de suicidio en pacientes con cáncer está probablemente subestimada, especialmente porque existe reticencia a informar de la muerte por suicidio en estas circunstancias.

�El establecimiento de una relación es de importancia capital para trabajar con pacientes con cáncer con tendencias suicidas pues sirve como fundamento para otras intervenciones. �El profesional clínico tiene que creer que el hecho de hablar sobre suicidio no va a causar que el paciente intente el suicidio. Al contrario, hablar del suicidio hace legítima esta preocupación y permite a los pacientes que describan sus sentimientos y temores, proporcionándoles un sentido de control.

VIH �En el caso del SIDA, una revisión del ano 2011 encontró que los pacientes con VIH presentan elevados índices de conducta suicida lo que requiere la vigilancia rutinaria y el seguimiento como aspectos fundamentales de la atención clínica. � Sin embargo dada la mejoría en su pronostico desde la introducción de los antirretrovirales en 1996, la tasa de mortalidad por suicidio disminuyo notablemente.

6. MANEJO DEL PACIENTE CONDUCTA SUICIDA � Equipo de Enlace Psiquiátrico deberá: 1. Realizar un diagnostico psiquiátrico. 2. Evaluar el riesgo de suicidio actual y futuro. 3. Iniciar tratamiento psiquiátrico y psicológico. 4. Elaborar un plan personalizado de manejo para el paciente que incluye hospitalización en un centro especializado, derivación a un programa de tratamiento e intervención en crisis. 5. Informar a la familia y al paciente de sus conclusiones y proposiciones de manejo. 6. Conocer e informar de aspectos medico legales (hospitalización forzada, responsabilidad medica). • Dentro de las recomendaciones para el manejo de pacientes conducta suicida en hospitales generales esta la creación de un grupo multidisciplinario dedicado a diseñar protocolos, planes, programas y capacitación periódica del personal clínico y no clínico lo cual será fundamental para garantizar una optima atención.

7. MEDIDAS PREVENTIVAS �Los pacientes ingresados en Servicios M-Q tras una tentativa suicida requieren vigilancia especial. q La interconsulta psiquiátrica debe ser precoz y el seguimiento, continuado. q Siempre debe hacerse constar en la historia clínica el riesgo suicida. q Deben disponerse las medidas de contención preventivas adecuadas: 1. Situarlos cerca del control de enfermería. 2. En una habitación compartida con otro paciente. 3. Facilitar la presencia continuada de un familiar. 4. Controlar el acceso a ventanas y escaleras. Bloquearlas si es necesario.

MEDIDAS PREVENTIVAS (cont) 5. Verificar que el paciente toma la medicación en la dosis prescrita. 6. Asegurarse que no la almacena para una sobredosis. 7. Objetos potenciales de autolesión deben ser retirados del alcance de un paciente en riesgo (tijeras, suturas, agujas, botellas de vidrio y utensilios de metal comer). 8. Recomendación de una pauta de sedación por si aumenta la impulsividad suicida. 9. Puede ser necesaria la contención mecánica

• Es raro que el paciente suicida haga un nuevo intento durante su hospitalización. �Probablemente influyan: � Aumento del cuidado por el personal sanitario. � Resurgimiento y cuidado de su familia.

8. TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA � Se realizará en función del trastorno psiquiátrico que presente el paciente que realiza la conducta suicida. �Por lo general, la prescripción farmacológica ha de seguir unos criterios estrictos, priorizando los fármacos de menor toxicidad. � En primer lugar es de vital importancia el tratamiento de la patología médica sobre todo en la población anciana. �Una vez que el paciente está médicamente estable el foco del tratamiento puede cambiar a la iniciación del tratamiento para las causas subyacentes del deseo de muerte. �Cualquier medida que mejore su calidad de vida, alivie el dolor y compense su estado físico disminuye significativamente el riesgo de consumar el suicidio.

8. TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA A. Tratamiento farmacológico. 1. 2. 3. 4. ANTIDEPRESIVOS SALES DE LITIO ANTICONVULSIVANTES ANTIPSICÓTICOS. B. Terapia Electroconvulsiva C. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

8. TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 1. ANTIDEPRESIVOS TRASTORNOS DEPRESIVOS � Las propiedades serotoninérgicas y catecolaminérgicas de los antidepresivos les confieren eficacia contra la depresión y la ansiedad, condiciones que con frecuencia subyacen a la ideación y conducta suicidas. � La acción sobre el sistema serotoninérgico de los ISRS reduce la impulsividad y la agresividad, vinculadas a menudo con la conducta suicida. DE ELECCIÓN (pocos EA). � Bupropion o la mirtazapina, tienen también baja letalidad en sobredosis � En los pacientes con trastorno depresivo que presentan agitación asociada estaría indicado un tratamiento precoz y limitado en el tiempo con ansiolíticos. � IMAOS y ADT: Contraindicados por su potencial efecto letal en sobredosis!!!. � En las depresiones con síntomas psicóticos, es necesario asociar fármacos antipsicóticos a los antidepresivos ya que la acción sedante de éstos facilita el control del elevado riesgo suicida de estos enfermos.

1. ANTIDEPRESIVOS TRASTORNO DE ANSIEDAD �Los trastornos de ansiedad graves y recurrentes se deben tratar con antidepresivos. � Para el tratamiento sintomático del insomnio severo, la inquietud, las crisis de pánico o la ansiedad psíquica, se pueden utilizar benzodiazepinas o hipnóticos

2. SALES DE LITIO Y ANTICONVULSIVANTES TRASTORNO BIPOLAR LITIO � Se desconoce el mecanismo fisiopatológico por el cual el litio reduce el riesgo de suicidio, aunque podría deberse a una reducción de la impulsividad, de la agresividad y de la falta de control conductual, produciendo una estabilización del humor y haciendo disminuir la angustia y la conducta agresiva. � Diversos estudios muestran que el tratamiento con litio a largo plazo reduce cinco veces el riesgo de conducta suicida intentos y suicidios consumados) en pacientes con trastorno bipolar y otros trastornos afectivos mayores. � El litio podría ser más efectivo en la reducción de riesgo suicida que otros estabilizadores como la carbamazepina, divalproato y lamotrigina.

2. SALES DE LITIO Y ANTICONVULSIVANTES TRASTORNO BIPOLAR ANTICONVULSIVANTES � La acción sobre los receptores GABAérgicos hace que además de su acción anticonvulsiva tengan también una acción ansiolítica, por lo que algunos de ellos podrían ser de utilidad en casos de riesgo suicida, al estabilizar el humor y reducir el comportamiento agresivo e impulsivo. � Existen pocos estudios que evaluen el efecto de los anticonvulsivantes sobre la conducta suicida. � En 2008 la FDA advirtió del incremento de conducta suicida en pacientes con trastornos mentales tratados con anticonvulsivantes. � CONCLUSIÓN: Ante un paciente con un trastorno bipolar que ha cometido un acto suicida, el tratamiento de primera elección es el litio!!!!.

3. Antipsicóticos Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos La clozapina es el único antipsicótico que ha demostrado reducir las tasas de tentativas de suicidio y otras conductas suicidas en pacientes esquizofrénicos. • Si no es conveniente la utilización de clozapina, tener en cuenta que los otros FAP de segunda generación (Olanzapina, Risperidona)parecen ser superiores a los convencionales (Haloperidol , Flufenacina)en la prevención del suicidio. • Los FAP depot son muy recomendables en pacientes con elevado riesgo suicida porque se asegura su cumplimiento y no pueden utilizarse con fines autolíticos. Trastorno límite de la personalidad y otros trastornos de la personalidad. � Los FAP a dosis bajas han resultado útiles para el control del impulso suicida. •

B. • TERAPIA ELECTROCONVULSIVA La decisión de indicar la TEC deberá basarse siempre en criterios como la gravedad de la enfermedad, la consideración de indicaciones y contraindicaciones médicas, la resistencia a otros tipos de tratamiento, la valoración de situaciones especiales como el embarazo o el riesgo grave de suicidio, antecedentes de buena respuesta en un episodio anterior y la preferencia del paciente • Puede estar indicada en casos en los que el riesgo de suicidio sigue siendo alto a pesar de tratamiento con antidepresivos o cuando éstos están contraindicados. Se asocia con una disminución a corto plazo de la suicida ideación pero No existe evidencia acerca de sus efectos a largo plazo. •

C. • • TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Al igual que en los tratamientos farmacológicos, la psicoterapia recomendada se indicará en función de la psicopatología del paciente. Diversos estudios con psicoterapias han demostrado ser útiles en el tratamiento de enfermedades con elevado riesgo de suicidio asociado, como son los trastornos depresivos y el trastorno límite de la personalidad: Ø La terapia dialéctico conductual se ha mostrado eficaz en pacientes con trastorno de personalidad, sobre todo en síntomas como la inestabilidad emocional, descontrol de impulsos, crisis de ira y asertividad interpersonal. Ø La terapia cognitivo conductual podría reducir la incidencia de tentativas de suicidio en pacientes con depresión.

Medidas psicoeducativas y psicosociales �La participación de los diferentes tipos de “voluntarios” para la prevención del suicidio (grupos de autoayuda, centros de suicidología, teléfonos de ayuda durante 24 horas, etc. ) han mostrado resultados positivos. �Las medidas psicoeducativas tienen por objetivos: 1. Informar y sensibilizar a la población sobre la frecuencia y gravedad del problema. 2. Disminuir la estigmatización social, ayudar a la población general a reconocer a las personas de riesgo suicida, eliminando creencias erróneas. 3. Dar apoyo a las personas en riesgo, ayudándoles a postergar su decisión de morir y acompañándoles a urgencias, a los centros de salud mental o al médico de familia. q Estas medidas pueden ayudar a disminuir la incidencia del suicidio a largo plazo, y deben tenerse en cuenta cuando se habla con los familiares o acompañantes del paciente.

9. MUERTE ASISTIDA �Cada vez más, los pacientes están ejerciendo el derecho a la rechazar el tratamiento. � Los pacientes que padecen enfermedad crónica o aquellos que se consideran enfermos terminales son más aptos para hacerlo. �En consecuencia, se pide a los psiquiatras de enlace para determinar si la negativa del tratamiento es un acto de suicidio o no, lo cual es difícil de evaluar en ausencia de delirio o psicosis manifiesta. �Se sugiere que la dinámica afectiva, tonos de reacción y relación de los pacientes con los profesionales de la salud así como con familiares y amigos son de gran importancia para la evaluación.

Depresión y petición de muerte asistida �Los pacientes con tendencias suicidas requieren de una evaluación cuidadosa para determinar si la causa subyacente es una enfermedad depresiva o una expresión del deseo de tener el control último sobre síntomas intolerables. �La pronta identificación y tratamiento de una depresión grave son esenciales para reducir el riesgo de suicidio en pacientes con cáncer.

�Los factores de riesgo, especialmente la desesperación se deben evaluar cuidadosamente. � La determinación de desesperanza no es tan clara en el paciente con enfermedad avanzada sin esperanza de curación. Es importante evaluar las razones subyacentes de la desesperación que pueden estar relacionadas con el temor de una muerte dolorosa, con un control deficiente de los síntomas o con sentimientos de desamparo.

PROBLEMAS �La dificultad para el diagnostico radica en que los sentimientos de tristeza forman parte de la experiencia de la enfermedad física. ¿Cuál es el limite entre los sentimientos de tristeza y la depresión mayor? . �Además muchos de los síntomas que aparecen en la enfermedad crónica (disminución de energía, y anorexia) forman parte de los síntomas de los cuadros depresivos. �Es difícil valorar si el nivel de desesperanza que aparece en un paciente muy debilitado físicamente y con una cercanía a su propia muerte, es indicativo de una depresión o no.

DEPRESIÓN Y COMPETENCIA q Es importante valorar el tono afectivo en la relación con su familia y con los propios cuidados que recibe y si estos son positivos y no agresivos o negativos. q En muchas ocasiones el humor que estos pacientes presentan no es depresivo, triste o irritable o de miedo. A menudo parecen en paz, o incluso autosatisfechos de tener la oportunidad de tener un control, al respetarse sus deseos. � Los autores recomiendan describir las características de la depresión mayor a los pacientes y preguntarles a ellos si creen que tienen una depresión. � Completan la evaluación con la historia antigua de depresión, alcohol o drogas, e historia familiar de trastornos psiquiátricos o intentos de suicidio. � Recomiendan hacer evaluaciones separadas de los familiares.

EVALUACION Capacidad para participar en las decisiones (competencia). Razones para la petición. Precipitantes. Presencia de sufrimiento (físico/emocional). Adecuación y cumplimiento del tratamiento Perspectiva del paciente de si tiene un cuadro depresivo. Criterios de enfermedad psiquiátrica clara. Antecedentes de T. psiquiátricos que requieren tratamiento.

EVALUACION Antecedentes de intentos de suicidio o conductas destructivas. Antecedentes familiares psiquiátricos. Historia familiar de suicidio. Actitud familiar ante la decisión. Actitud de sus médicos ante la decisión. Creencias religiosas y étnicas. Roles y modelos previos de adaptación a situaciones difíciles a lo largo de su vida.

EVALUACION Tras la entrevista hay que poder contestar las siguientes preguntas �¿ Por que la petición se hace ahora? . � ¿Tiene el paciente una depresión? . � Si esta deprimido, ¿le influye de tal manera que interfiera en su capacidad de tomar una decisión? . �¿Se debe instaurar un tratamiento antidepresivo antes de tomar la decisión? . �¿Es aceptable para el paciente una negativa sobre su decisión? . � ¿Cuál es la posición del médico del paciente, familiares y esposo/a? . � ¿Como de consistente es la decisión con los valores y actitudes del paciente a lo largo de su vida? .

10. CONCLUSIONES • El intento de suicidio y el suicidio consumado son un importante problema de salud pública. • Los Psiquiatras especialistas en medicina psicosomática deben estar familiarizados con la evaluación y el tratamiento de los pacientes que contemplan, amenazan o intentan el suicidio, no sólo por el riesgo de suicidio asociado con la enfermedad psiquiátrica y médica, sino también porque es probable que se les pida que evalúen a los pacientes que están hospitalizados por causa médica o quirúrgica que fue seguida de un intento de suicidio. • Además de por el conocimiento de los factores de riesgo epidemiológico para el suicidio, el clínico debe basarse en un exámen detallado y en el juicio clínico en la evaluación del riesgo actual de suicidio.