EL PACIENTE CON FUNCIN HEPTICA ALTERADA DRA OLIVIA

EL PACIENTE CON FUNCIÓN HEPÁTICA ALTERADA DRA OLIVIA MONTIEL

Función Hepática • Interviene en el metabolismo de hidratos de carbono, lípidos y proteínas. • Controla la producción y secreción de bilis. • Fagocitosis. • Eliminación de medicamentos, hormonas y productos metabólicos.

Evaluación Clínica CONSIDERACIONES: • ¿Comienzo gradual o brusco? . • Signos y síntomas de HT-portal. • ¿Hay signos de encefalopatía y coagulopatía? . • Síntomas y signos de patología extrahepática. • Evaluar disfunción multiorgánica.

Evaluación Clínica • • • Historia clínica. Antecedentes relacionados con enfermedad actual. Anorexia. Prurito. Signos hemorragíparos. Estigmas de hepatopatías crónicas. Perdida de peso. Fiebre. Dolor abdominal. Ascitis. Hepatomegalia. Esplenomegalia.

Evaluación Clínica • Antecedentes familiares. • Hábitos tóxicos. • Antecedentes laborales y ambientales. • Ingesta de medicamentos. • Investigar enfermedades de transmisión sexual. • Historia ginecoobstétrica.

Pruebas Hepáticas • No tienen una especificidad suficiente y exclusiva. • La determinación (transaminasas, fosfatasa alcalina, gama GT, proteinograma, colesterol) no son pruebas funcionales. • La determinación de bilirubina, albúmina, colinesterasa tiempo de protrombina analizan una o varias funciones del hígado.

Bilirrubina • Conjugada hidrosoluble (BD). • No conjugada liposoluble (BI). • Valores normales: – Bilirrubina total hasta 1 mg/dl – Bilirrubina directa hasta 0, 25 mg/dl – Bilirrubina indirecta : hasta 0, 75 mg/dl

Hiperbilirrubinemia • Bilirrubima indirecta: – Hemólisis, eritropoyesis ineficaz, sindrome de Gilbert, Crigler- Najjar. • Hiperbilirrubinemia mixta: – Excreción deficiente (Dubin-Jhonson, Rotor, colestasis recurrente, del embarazo, obstrucción extra-hepática). – Daño hepatocelular: hepatitis, cirrosis.

Tiempo de Protrombina • Prolongado: malabsorción de vitamina K (colestasis, malabsorción de grasas, aporte dietético insuficiente, antibioticoterapia, warfarina) se corrige con vitamina K. • Prolongado fallo hepático no se corrige con vitamina K dosaje de factor V KPTT.

Cascada de la Coagulación Intrínseca Extrínseca XII Factor Tisular XI IX XIII VIII X V Fosfolípidos y Calcio Protrombina II Fibrinógeno VII Trombina Fibrina XIII Polímeros de Fibrina

Otras Determinaciones • Dosaje de colinesterasa : parámetro más fiel ; es útil como parámetro evolutivo • KPTT • Recuento de Plaquetas • Dosaje de glucemia : desde hiperglucemia a hipoglucemia

Transaminasas • GOT (AST): hígado, músculo cardíaco, esquelético, riñón y cerebro. (Citoplasmática y mitocondrial). • GPT (ALT): exclusiva del hígado (citoplasmática). • Niveles más altos: hepatitis viral grave, hepatopatías tóxicas, hepatitis isquémica.

Transaminasas • Elevaciones menos marcadas. • Hepatopatías crónicas (infiltración difusa o focal): cirrosis, hepatitis crónica activa, metástasis. • Cociente AST/ALT mayor a 2 hepatitis alcohólica AST/ALT mayor a 1 en hígado agudo graso del embarazo.

Fosfatasa Alcalina • Varios tipos de fosfatasa alcalina (isoenzimas). • Hueso, intestino, hígado, leucocitos, placenta. • Elevaciones marcadas (3 a 10 veces el valor normal) obstrucción mecánica del árbol biliar de origen mecánico y colestasis intra-hepática, colestasis inducida por fármacos y CBP.

Otras Enzimas • 5 nucleotidasa no siempre aumenta en forma paralela con la fosfatasa alcalina. • Gama GT: inespecífica.

Proteinograma • ALBÚMINA: vida media de 14 a 21 días. • GLOBULINAS. • FACTORES DE COAGULACIÓN: 6 factores. • Fibrinógeno (I) protrombina (II) , V, VII, IX y X. • TODOS (EXCPTO EL V) necesitan de la vitamina K.

Algoritmo

Diagnóstico Diferencial CID Hepatopatías Déficit de Vitamina K TP|TPPa Alargado alargado Fibrinógeno Bajo Normal o ALTO Normal Plaquetas Bajas Normal o Bajas Normal Dimero D Alto Normal PDF Elevado Normal o Alto Normal Factores Bajos (todos) Bajos (excepto el VIII) normal

Grado de Función Hepática A B C Bilirrubina -2 2 -3 >3 Albúmina > 3, 5 3 -3, 5 < 3, 5 Ascitis no Controlable Difícilmente controlable Encefalopatía 0 I-II III-IV Nutrición Excelente Buena Mala Grupo A 5 a 8 ptos. 9 a 11 ptos. 12 a 15 ptos.

Conclusiones Ø Evaluar los parámetros de laboratorio siempre en el contexto clínico. Ø Ser metódicos en la evaluación de un paciente con función hepática alterada para evitar las explosiones diagnósticas. Ø Ante una prueba diagnóstica alterada, con examen clínico normal, sin estigmas, ni antecedentes sugerentes de patología, repetir la determinación.