EL DOLOR EN CANCER LOS CRITERIOS DEBEN SER

EL DOLOR EN CANCER “ LOS CRITERIOS DEBEN SER USADOS MAS EN LAS NECESIDADES QUE EN EL PRONOSTICO ” INEN SIN DOLOR

Nocicepción • Recepción de noxa o daño con respuesta emocional no placentera. INEN SIN DOLOR

Dolor Refractario Sistema de Estadiaje de Edmonton del Dolor Canceroso (EES) (Bruera 1995) EES Estadío I (Buen pronóstico) EES Estadío II (Pronóstico pobre) Dolor visceral, óseo, o tejidos blandos. Dolor neuropático, mixto o desconocido Ausencia de dolor incidental Presencia de dolor incidental Ausencia de distress psicológico Presencia de distress psicológico Escalada de opioide lenta Escalada opioide rápida (tolerancia) Ausencia de antecedentes de drogodependencia o alcoholismo. Presencia de antecedentes de drogodependencia o alcoholismo 93% pacientes-control del dolor. 55% pacientes – control del dolor.

Hiperalgesia Inflamatoria Progresiva Nocicepción Primaria VA DESDE Nocicepción Secundaria. • Nocicepción Primaria blandas Ósea • Nocicepción Secundaria Infiltración a blandas profundas INEN SIN DOLOR

POR DAÑO TISULAR DIRECTO • • Aferencia primaria Actividad espontánea Mediada por el SNC Sensibilización central Desaferentización Desinhibición. Reorganización estructural. INEN SIN DOLOR

Hiperalgesia Neurogénica Más relacionada con: • • Radiculopatías Plexopatías Infiltración medular Leptomeningeas. INEN SIN DOLOR

Genera Dolor Neuropático • Puro • Mantenido por el simpático • SDCRA • Disfunción autonómica D/x Diferencial S. Horner. INEN SIN DOLOR

¿ Cómo duele ? • • • Punza Quema Tira Presiona Recoge Sordo Dolor en cáncer de mama Mixto en el 80% de los casos INEN SIN DOLOR

Neurotoxicidad por Quimioterapia Ejm. : Taxanos Sales de platino Mecanismo Patológico • Acúmulo sustancias en NGA • Afecta transporte axonal • Cisplatino • Penetra ADME • Neuropatía sensorial. INEN SIN DOLOR

¿ Podemos prevenirlo ? ¡ Si ! ¿ Podemos disminuir los efectos dolorosos colaterales ? ¡ Si ! INEN SIN DOLOR

¿ Cómo ? Modulando el transporte axonal

ESCALERA ANALGESICA DOLOR COMPLEJO ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS A. T. MAS ANTICONVULSIVANTES ANESTESICOS LOCALES SISTEMICOS ANALGESICOS ESPINALES BOMBAS INFUSORAS SOPORTE TOTAL INEN SIN DOLOR

Bloqueos de Conducción • Bloqueos interescalénicos. • Bloqueos Simpáticos. • Bloqueos torácicos T 1 a T 3. • Infusiones anestésicos locales. • Infusiones Aines central. Sustancias periférica: sobre nocicepción. INEN SIN DOLOR

Anestésicos Locales • Estabilizan membrana neural. • Usados en bloqueos de conducción. • Usados en prevención del dolor. • Infusiones preventivas y correctivas del dolor neuropático. INEN SIN DOLOR

Dosis Anestésicos Locales • • 800 mgrs EV infusión en 6 horas. 400 mgrs en 3 a 4 horas EV 200 mgrs diagnóstico en 2 horas EV En neuropatía tóxica 2 veces por semana. INEN SIN DOLOR

ANTICONVULSIVANTES CARBAMAZEPINA DESCARGA INICIAL DESCARGA SECUNDARIA GABAPENTINA GLUTAMATO DESCENDENTE CRONICIDAD NEUROPATICA. INEN SIN DOLOR

BENZODIAZEPINAS BACLOFENO • Rompen el espasmo • Disminuyen la espasticidad • Evitan la actividad simpática coadyuvante • Diazepan desde 30 a 60 mgrs día • Baclofeno 100 mgrs día INEN SIN DOLOR

CORTICOIDES • Disminuyen la actividad neural espontáne • corticales • • • Locales Espinales Cuestionado en neuritis post herpética. Necrosis del ganglio de la raíz dorsal. Dosis 30 mgrs en bloqueo. INEN SIN DOLOR

ESTEROIDES • Producción del ácido Kynurémico. • actividad simpatoadrenomedular. • concentración norepinefrina en sangre • del edema peritumoral • requerimientos de opioides Estudios compresión espina dorsal Dexametasona : 100 mgrs EV. Otros: nauseas 4 mgrs c/6 hrs. = 20 d. en obstrucción intestinal: 40 mgrs /d+día INEN SIN DOLOR

Bloqueadores NMDA Efecto cuerda Ketamina microdosis única Dextropopoxifeno 1 c/08 horas Aines central ketoprofeno 300 mgrs c/12 hrs infusión e. v. Dextrometorfano 15 mgrs c/6 horas. INEN SIN DOLOR total 45 mgrs en 24 horas.

¿ Qué tiempo duele ? LIBRE DE DOLOR ESCALERA ANALGESICA DOLOR OPIOIDE AGUDO Fuerte ( AMPA ) OPIOIDE Débil DOLOR CRONICO NO ( NMDA ) OPIOIDE INEN SIN DOLOR

Algorritmo Farmacológico • Opioide débil • Codeína tab de 50 mgrs • Tramadol gotas equivalente Observación semanal VAS¨< 7 • Periodo de soporte Tolerancia VAS >7: aumento dosis: – Codeína tab 100 mgrs c/6 hrs – Tramadol 100 mgrs c/6 hrs. INEN SIN DOLOR

COMBINACIONES ANALGÉSICAS EFICICIENTES Opioides + Opioides • • • Oxicodona Metadona Morfina Parche Fentanilo Morfina + + + Morfina Fentanilo chupetín Morfina Hidromorfona INEN SIN DOLOR

COMBINACIONES ACTUALES USADAS: OXICODONA L. R. IBUPROFENO • 5 mgrs. • 400 mgrs C/ 8 hrs. • 10 mgrs. • 600 mgrs C/12 hrs. • 20 mgrs • 800 mgrs C • 30 mgrs. , etc. INEN SIN DOLOR

PARA LOGRAR EL EFECTO ANALGESICO • TENER NUMERO DE RECEPTORES DETERMINADOS • PORCENTAJE DE RECEPTORES OCUPADOS • RECONOCER RECEPTORES NO OCUPADOS • CONOCER RECEPTORES DE RESERVA,

Estructuras Opioides • Receptores - Mu, Mu 2 - k 1 a, 1 b, 2 a, 2 b. - Delta 1, Delta 2 - Epsilon Sis Inmunitario - Kappa Estabilidad única.

• Mu es el 22% de Recep. Opioides • Delta es el 35% de Recep. Opioides • Kappa es el 42% de Recep. Opioides

EN OPIOIDES DEBILES TAMBIEN HAY DOSIS DE RESCATE EJM: • TRAMADOL LONG • TRAMADOL : 100 MGRS C/ 12 HRS. : 50 MGRS C/ 6 HRS NO MÁS DE 4 DOSIS EN 24 HORAS. DOSIS QUE REPRESENTAN EL 25% DE DOSIS TOTAL INEN SIN DOLOR

SIN TITULACION NO HAY ROTACION • TRAMADOL 50 MGRS LONG • RESPUESTA A UNA TITULACION PROGRESIVA • IDEAL EN TRATAMIENTOS A PACIENTES CRONICOS • SIGUE A LA TERAPIA COMBINADA.

PARA TITULACION 600 a 800 mgrs = de Tramadol INEN SIN DOLOR 80 mgrs de Morfina

MORFINA AMPOLLAS FORMULA BEBIBLE VIA ORAL: 0. 01 gr. Amp / en 5 cc de jugo cada 6 horas vía oral. INEN SIN DOLOR

REEVALUAR DOLOR REFRACTARIO • Morfina 30 mgrs c/ 6 hrs = 4 dosis x día Morfina LR • Morfina de LP + Rescate Morfina Rápida no más de 3 días. • Aumento de Morfina LP. INEN SIN DOLOR

• Oxicodona LR 5 mgrs 1 tab c/8 hrs. 1 tab c/6 hrs. • Sí 4 o más pasar Oxicodona LP 10 mgrs. + rescate de 5 mgrs entre horas en espacio de 6 horas. • Sí + de 4 rescates aumentar oxicodona LP 20 mgrs y se aumenta sucesivamente “ No tiene techo ” INEN SIN DOLOR

• Morfina bebible : • Preparación: ampolla de 0. 01 mgr diluida en 5 cc de jugo. ( administración horaria) Morfina modificación: Nasal ampolla de 0. 01 mg = 1 cc por gota nasal INEN SIN DOLOR

OPIOIDES TRANSDERMICOS • PARCHE DE BUPRENORFINA • EQUIVALENCIA • BUP 35 MCGRS FENT • BUP 52. 5 MCGRS FENT • BUP 70 MCGRS FENT 20 MCGRS 30 MCGRS 40 MCGRS

Buprenorfina Transdérmica ( Transtec ) INEN SIN DOLOR

Buprenorfina Transdérmica ( Transtec ) Tabla de conversión Buprenorfina TDS 35 µg/h Buprenorfina sublingual 70 µg/h 0, 4 - 0, 8 Tramadol oral 150 - 300 Dihidrocodeína oral 120 - 240 Morfina oral Fentanilo TTS 30 - 60 52, 5 µg/h 1, 2 450 1, 6 600 360 90 25 Según R. Sittl and N. Grießinger, Unidad de Anestesia y Clínica del Dolor de la Universidad de Erlangen, Nüremberg (Alemania) 120 50

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Chupetin mayormente Fentanylo como rescate, ejem: 1600 micrg/rescate equiv. 80 mgrs de morfina

“ Tratar el dolor eficazmente es la mejor Calidad de Vida ”