El dolor crnico como un problema prioritario de

El dolor crónico como un problema prioritario de salud pública Dr. Norberto Bilbeny L. Past-Presidente ACHED Abril, 2018

ACHED • ACHED es una asociación científica-académica sin fines de lucro, fundada en 1990, cuya misión es: reunir a investigadores, clínicos, instituciones, medios de comunicación y pacientes, para estimular y apoyar el estudio del Dolor y los Cuidados Paliativos en Chile.

ACHED Directorio 2016 -2018 • • Dra. Marisol Ahumada, Anestesiólogo, Presidenta Dr. César Cárcamo, Anestesiólogo, Vice-Presidente E. U. Lorena Méndez, Paliativo, Secretaria. Dra. María Eliana Eberhard, Anestesióloga, Tesorera. Dr. Fernando Hormazábal, Cirujano-Dentista, Director Dr. Gerardo Correa, Fisiatra, Director Dr. Ronny Muñoz, Cirujano, Director Dr. Norberto Bilbeny, Anestesiólogo, Past-President

ACHED-CP y el desarrollo del dolor en Chile COLABORACIÓN NACIONAL (MINSAL, ACHED-CP) E INTERNACIONAL (OMS, IASP, SED, SECPAL, IAHCP, ALCP) 1994: PROGRAMA NACIONAL DE ALIVIO DEL DOLOR POR CÁNCER Y CUIDADOS PALIATIVOS (PAD Y CP) 2004: DOLOR COMO 5 TO SIGNO VITAL 2005: INCORPORACIÓN AL SISTEMA DE ACCESO UNIVERSAL DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS (GES) 2016: INCORPORACIÓN A GES DE NUEVA GARANTÍA PARA MANEJO DOLOR EN TODAS LAS ETAPAS DE ENFERMEDAD ONCOLOGICA

¿Qué es dolor? Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño. International Association for the Study of Pain (IASP) International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available at: http: //www. iasppain. org/AM/Template. cfm? Section=Pain_Definitions. Accessed: July 15, 2013. 5

La Secuencia del Dolor Lesión/ daño Tiempo a la resolución Dolor agudo Respuesta normal de tiempo limitado a una experiencia ‘nociva’ (menos de 3 meses) • Usualmente daño tisular evidente • Tiene una función protectora • Mayor actividad del sistema nervioso • El dolor se resuelve al sanar Dolor crónico Dolor que ha persistido más allá del tiempo normal de la recuperación tisular (usualmente 3 meses) • Usualmente no tiene una función protectora • Degrada la salud y la función El dolor agudo puede volverse crónico Chapman CR, Stillman M. In: Kruger L (ed). Pain and Touch. Academic Press; New York, NY: 1996; Cole BE. Hosp Physician 2002; 38(6): 23 -30; Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. El dolor no aliviado es un Problema de Salud Importante a nivel Global. Disponible en: http: //www. iasp-dolor. org/AM/Template. cfm? Section=Press_Release&Template=/CM/Content. Display. cfm&Content. ID=2908. Accessed: July 24: 2013; National Pain Summit Initiative. National Pain Strategy: Pain Management for All Australians. Disponible en: http: //www. iasp-dolor. org/dolor. Summit/Australia_2010 dolor. Strategy. pdf. Accessed: July 24, 2013; Turk DC, Okifuji A. In: Loeser D et al (eds. ). Bonica’s Management of Pain. 3 rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001. 6

¿Qué es el dolor crónico? • El dolor crónico es aquél que dura 3 o más meses • El dolor crónico genera más discapacidad que la suma de las discapacidades de las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer y SIDA • El dolor crónico es una enfermedad crónica, posiblemente, neurológica* * Fine PG. Long-Term Consequences of Chronic Pain: Mounting Evidence for Pain as a Neurological Disease and Parallels with Other Chronic Disease States. Pain Medicine 2011; 12: 996– 1004 pme_

Impacto del dolor crónico Menor calidad de vida 3 Ausentismo 4 laboral y licencias Costos de Salud 6 Discapacidad 4 Depresión 2 Dolor Crónico 1 Actividad diaria alterada 3 Ansiedad 2 Trastornos del sueño 2 Menos actividades sociales 3 1. Douglas C et al. J Neurosci Nurs. 2008; 40(3): 158 -168. ; 2. Tang NKY et al. J Sleep Res. 2007; 16(1): 85 -95. ; 3. Hawker GA, Stewart L, French MR, et al. Osteoarth Cartil. 2008. ; 4. Munce SE et al. J Occup Environ Med. 2007; 49(11): 12061211. ; 5. Stewart WF et al. JAMA. 2003; 290(18): 2443 -2454. 6. Ritzwoller DP et al. BMC Musculoskelet Disord. 2006; 7: 72 -81.

Dolor crónico como enfermedad: “Enfermedad” del Sistema Nociceptivo y/o Somato-Sensorial La Hausse de Lalouvière, L. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 10, 205– 211 (2014)

Lumbago Fibromialgia Migraña Trastorno Temporo. Mandibular Síndrome de Sensibilización Dolor Crónico Sensorial Síndrome Intestino Irritable Sluka KA, Clauw DJ. Neurobiology of fibromyalgia and chronic widespread pain. Neuroscience. 2016 Dec 3; 338: 114 -129 Cistitis intersticial crónica Dolor pélvico crónico Síndrome Fatiga crónica

Dolor crónico como enfermedad Nueva Clasificación CIE-11 1. Dolor crónico primario 2. Dolor crónico por cáncer 3. Dolor crónico post-quirúrgico y posttraumático 4. Dolor crónico Neuropatico 5. Cefalea crónica y dolor crónico orofacial 6. Dolor crónico visceral 7. Dolor crónico músculo-esquelético Treede R-D et al. Pain 156 (2015): 1003 -1007

Dolor crónico músculo-esquelético • • • Lumbago Dolor articular Osteoartritis Dolor miofascial Epicondilítis Artritis reumatoídea Cervicálgia Hombro doloroso Disfunción temporo-mandibular Tendinitis

Vacíos de conocimiento en Chile • Cuál es la prevalencia de dolor crónico no oncológico? • Cual es la carga global por dolor crónico no oncológico en la población general? • Cuanto es la carga de enfermedad por dolor crónico-músculoesquelético? • Cuanto cuesta actualmente el dolor crónico ME en Chile?

3 Estudios: Prevalencia, carga de enfermedad y costo-consecuencia del dolor cronico en Chile Asociación Chilena para el Estudio del Dolor y Cuidados Paliativos (ACHED-CP), 2014 -2016

Primer estudio de prevalencia de dolor crónico no oncológico en Chile 32. 1% (IC 95% 26. 50 – 36. 70) Bilbeny N, et al. Prevalence of Chronic Non Cancer Pain in Chile [Abstract]. In 15 th World Congress on Pain - IASP; 2014; Buenos Aires.

Las principales conclusiones del estudio de prevalencia del dolor crónico no oncológico: El dolor crónico tiene una alta prevalencia en Chile (32%) Ø El dolor crónico es de intensidad moderada (65%) a severa (20%) Ø El dolor crónico se presenta a diario (40%) Ø El dolor crónico es de larga duración (> a 1 año: 44%) Ø El dolor crónico afecta principalmente al grupo etáreo con mayor actividad laboral en Chile (30 -65 años) Ø El dolor crónico genera ausentismo laboral (25%) Ø El dolor crónico está insuficientemente tratado (30% sin alivio) Ø El dolor crónico es predominantemente músculo-esquelético (65%) Ø Bilbeny N, et al. Prevalence of Chronic Non Cancer Pain in Chile [Abstract]. In 15 th World Congress on Pain - IASP; 2014; Buenos Aires.

Métodos utilizados en el estudio de carga y costos I. II. Carga de Enfermedad 1. Prevalencias 2. Discapacidad 3. Población Costos consecuencia 1. Modelo matemático 2. Probabilidades de transición 3. Costos 4. Consecuencias ENS 2010 – CASEN 2009 Stootsky SA 1989 Solomon J 2012 – Estimaciones WHS 2003 INE – Proyecciones para 2010

Patologías ME con mayor prevalencia según ENS y opinión de expertos que causen DOLOR CRÓNICO • • • Lumbago crónico Artrosis de rodilla Artrosis de cadera Sd. de hombro doloroso Dolor miofascial Fibromialgia

Prevalencia del dolor crónico ME según sexo edad ENS 2009/2010 • “Dolor, rigidez, sensibilidad (dolor a la presión), hinchazón en huesos, músculos, articulaciones o coyunturas, últimos 7 días” + • Duración de 3 o más meses + • Dolor de intensidad superior a 3/10. 17, 9% Prevalencia Hombres 18, 2% Mujeres 17, 6% Total 17, 9% ICI 95% 15, 1% 15, 4% 16, 0% ICS 95% 21, 2% 19, 9% 19, 8%

Población prevalente por patología Distribución por severidad (ENS 2010) Patología OA de Rodilla 1 OA de Cadera 1 Lumbago 1 Sd. Hombro Doloroso 1 Dolor Miofascial 2 Fibromialgia 1 Total Prevalencia Población Dolor Leve Dolor (%) Moderado (%) 38. 9% 29. 6% 55. 9% 19. 7% 7. 1% 44. 4% Dolor Severo (%) 31. 5% 24. 4% 48. 4% 5, 3% 1, 7% 6, 2% 760, 015 243. 779 889. 075 4, 0% 573. 597 5. 6% 42. 6% 51. 8% 0, 9% 1, 1% 129. 059 157. 739 2. 753. 264 7, 5% 5. 2% 32, 4% 15. 5% 60, 1% 79. 4% La población ENS: población > 15 años = 14. 339. 915 individuos (proyección 2015) *Prevalencia de Sd. MF reportada por Skootsky SA. , 1989 para consultantes de medicina general (9%), aplicado sobre la prevalencia de consulta durante los últimos 30 días (CASEN 2009). Se estima que 1. 229. 132 individuos sufran dolor crónico severo (8, 6% de los mayores a 15 anos)

Carga de Enfermedad asociada a problemas ME Discapacidad ENS 2010 Carga IC 95% Discapacidad adaptación literatura* AVD ICB 95% Dolor lumbar crónico 7, 7% 6, 4% 9, 1% 341. 676 212. 263 471. 088 Dolor de hombro crónico 5, 4% 4, 5% 6, 3% 64. 797 41. 287 88. 306 13, 2% 6, 2% 2, 4% 21, 2% 11, 4% 5, 0% 1, 8% 18, 5% 15, 0% 7, 4% 3, 0% 24, 0% 171. 036 74. 615 85. 288 57. 791 1. 199. 249 134. 784 55. 302 52. 965 47. 920 957. 187 207. 289 93. 929 117. 610 67. 662 1. 441. 312 Artrosis de rodilla Artrosis de cadera Fibromialgia Síndrome miofascial Dolor MSQ crónico * Solomon J. , et al. , 2012/ ICB 95% Intervalo de credibilidad 95%/ MSQ: músculo-esquelético. AVD: Años de Vida vividos con discapacidad Las personas con dolor ME crónico acumulan el 21, 2% de la discapacidad total a nivel poblacional

Dolor crónico carga de enfermedad y AUGE Carga por AVD Dolor lumbar crónico Sd. Hombro doloroso Artrosis de cadera Artrosis de rodilla Fibromialgia Sd. Miofascial Carga total de discapacidad AVD 341. 676 64. 797 74. 615 171. 036 85. 288 57. 791 ICB 95% 212. 263 471. 088 41. 287 88. 306 55. 302 93. 929 134. 784 207. 289 52. 965 117. 610 47. 920 67. 662 Ranking 1 9 -19 8 -16 2 -3 7 -17 12 -18 Lumbago habría quedado en 1 er lugar de las cerca de 110 causas específicas estudiadas, seguido por la enfermedad hipertensiva del corazón y el trastorno depresivo.

Análisis de Sensibilidad Probabilístico Costos Costo Total: $547. 336. 874. 115 (ICB 95% $311. 895. 052. 410 - $898. 218. 642. 281) OA Rodilla Hombro Doloroso Lumbago Dolor Miofascial Promedio $148. 430. 539. 060 $46. 764. 749. 931 $31. 164. 389. 054 $121. 575. 559. 402 $174. 092. 444. 070 $25. 309. 192. 598 ICB 2, 5% $16. 104. 799. 555 $70. 533. 993. 700 $99. 928. 604. 167 $15. 581. 515. 149 ICB 97, 5% $245. 651. 233. 514 $82. 048. 939. 639 $55. 140. 332. 741 $195. 011. 589. 093 $281. 121. 943. 791 $39. 244. 603. 503 22, 2% 31, 8% 4, 6% % $85. 086. 091. 878 26, 9% OA Cadera $24. 660. 047. 961 8, 6% Fibromialgia 5, 9% • Importante incertidumbre de 2 ndo orden • La mayor parte del costo se atribuye a manejo terapéutico del dolor – Proxy a discapacidad • 4, 9% del presupuesto de salud 2016 (ref) • 0. 32% del PIB (Europa: 1. 5 – 3% del PIB) • Base de datos subestima los costos • No fue posible estimar costos por perdida de productividad de dolor MF

Las principales conclusiones del estudio de carga de enfermedad y costo-consecuencia del dolor crónico ME: • El dolor crónico ME es un problema de salud frecuente en Chile que genera importantes costos y consecuencias al sistema de salud. • La discapacidad asociada al dolor ME es aprox un 21% del total de la discapacidad nacional. • El costo total esperado del dolor corresponde aprox 0, 342% del PIB. • La OA de rodilla y el Lumbago son las que más costos generan. • Un mejor manejo del dolor crónico reducirá la discapacidad y aumentará calidad de vida los pacientes y eventualmente, reducirá costos. • El dolor crónico es un problema de gran magnitud y requiere un abordaje desde la perspectiva de los sistemas de salud. Zitko P, et al. Pain explains a High Proportion of the Disability due to Chronic Musculoskeletal Disorders: Results of a Burden of Disease Study In Chile. 16 th World Congress on Pain - IASP. Yokohama: ; 2016. Vargas C, et al. Costs and Consequences of Chronic Pain due to Musculoeskeletal Disorders from a Health System perspective in Chile [Abstract]. 16 th World Congress on Pain - IASP. Yokohama: ; 2016.

Propuesta de política pública 1. 2. 3. 4. 5. Atención primaria: M (APS), Programa multidisciplinario integral de dolor crónico (Salas de rehabilitación integral? ). Atención secundaria: Nuevo GES (dolor refractario)? ; Plan piloto Fortalecimiento del automanejo del paciente (Terapia de aceptación y compromiso) Formación y capacitación de los profesionales de la salud Financiamiento sostenible

“Pocas personas mueren por dolor, millones mueren con dolor y muchas más viven con dolor……” (IASP)