EL CONCEPTO INICIAL FLORENCE NIGHTINGALE 1820 1910 EPIDEMIA

EL CONCEPTO INICIAL FLORENCE NIGHTINGALE 1820 -1910

EPIDEMIA DE POLIO DE LOS 50

SUB-ESPECIALIDAD MEDICINA INTENSIVA MEDICINA NEURO-INTENSIVA NEUROCIRUGIA NEUROLOGIA

ESPECIALIDAD SUB-ESPECIALIDAD Los 2 dominios del concepto • Agrupar los enfermos inestables (Nightingale) • Agrupar los enfermos con problemas similares Estructural Funcional

Concepto de Inestabilidad Enfermo Crítico unidad de tiempo Enfermo de Sala General unidad de tiempo

Medicina Intensiva de Adultos y sus Sub-Especialidades Cuidados Obstétricos

SUB-ESPECIALIDAD • Declarada sub-especialidad en USA • Octubre 2005 • Apoyado por varias soc científicas de USA • 2 años: incluye 12 meses de ICU

CUIDADOS INTENSIVOS NEUROLOGICOS FRECUENCIA ~ 20% MORBIMORTALIDAD TEC Stroke IMPACTO ECONOMICO-SOCIAL

FRECUENCIA DE ENFERMOS NEUROCRITICOS NEUROTRAUMA 33% STROKE 33% OTROS 33%

SUB-ESPECIALIDAD MEDICINA NEURO INTENSIVA STROKE NEURO TRAUMA SUPER-ESPECIALIDAD

NEUROCIRUJANO NEUROLOGO NEURO INTENSIVISTA MULTI SISTEMICO

MEDICINA INTENSIVA MODELOS ASISTENCIALES • Intensivistas que consultan a Neurólogos y Neurocirujanos • Intensivistas que consultan a Neurointensivista • Neurólogos y Neurocirujanos que consultan a intensivista • Neurointensivistas y Neuronurses tratan enf neurol agudas y enfermedades críticas

NEUROINTENSIVISTA NEUROCIRUJANO NEUROLOGO INTENSIVISTA MULTI SISTEMICO NEURO Visión binocular del Neurointensivista

CUIDADOS INTENSIVOS NEUROLOGICOS Conocimiento Equipamiento Area Training NEURO INTENSIVISTA NEURO NURSE

MEDICINA NEUROINTENSIVA REQUISITOS 1. 2. 3. 4. AREA EQUIPAMIENTO CONOCIMIENTO TRAINING PATOLOGIA NEUROLOGICA NEUROMONITOREO FISIOPATOLOGIA DE LAS ENFERMEDAD GRAVE TECNICAS DE MEDICINA INTENSIVA

CARACTERISTICAS DEL ORGANO SALUD ALTA TOLERANCIA A LAS NOXAS SISTEMICAS INJURIA EXTRAORDINARIA SUSCEPTIBILIDAD A LAS NOXAS SISTEMICAS

DOBLE ENFOQUE MONITOREO SISTEMICO • PAM • Pa. O 2 • Et. CO 2 • Temp • Na NEUROMONITOREO GLOBAL • PIC VENTRICULAR • Sj. O 2 • EEG • NIROSCOPIA • IMPEDANCIA LOCAL • PIC PARENQUIMATOSA • PPC • Pbr. O 2 • EEG • DOPPLER TC • MICRODIALISIS “Ser consciente del impacto adverso que tienen los insultos secundarios sobre el encéfalo y obsesivos en su prevención , reconocimiento y tratamiento”

MANEJO NEUROINTENSIVO Mejora los Resultados ? • 18 estudios : 16 antes y después y 3 concurrentes (Diringer, Lott, Damian) • 41391 pacientes • Análisis multivariado • Variabilidad en la intervención • Menor mortalidad, mejores resultados, LOS↑, Costos↓ (I 2 ↑) • Mas donaciones de órganos y tejidos Kramer 2011

MANEJO NEUROINTENSIVO Mejora los Resultados ? • Peores resultados si los pacientes provienen de otros centros y si se ingresan otras especialidades. Kramer 2011

MANEJO NEUROINTENSIVO Mortalidad Kramer 2011

MANEJO NEUROINTENSIVO Outcome Kramer 2011

PRONOSTICO DE LOS ENFERMOS CRITICOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Enfermedad Primaria Comorbilidades Infraestructura PRESENCIA Higiene Tecnología PROTOCOLOS Competencia Médica Competencia de Enfermería TRAINING

RESULTADOS CON MANEJO ESPECIALIZADO ESTUDIOS COMPARATIVOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. PATEL SUAREZ DIRINGER ELF BULGER VARELAS LOTTS DAMIAN DIFERENCIAS INTERCENTROS 1. CLIFTON

Patel, et al. INTENSIVE CARE MED (2002) 28: 547 -53

Patel, et al. INTENSIVE CARE MED (2002) 28: 547 -53

Crit Care Med 2002 Vol. 30, Nº 8 1870 -76

CENTROS AGRESIVE PIC > 50% NON AGRESIVE PIC <50% Bulger, et al. Crit Care Med 2002 Vol. 30, Nº 8 1870 -76

CENTROS AGRESIVE NON AGRESIVE PIC > 50% PIC <50% MORTALIDAD AGRESIVE 27% NON AGRESIVE 45% OR: 0. 43 (CI 0. 27 - 0. 66) Bulger, et al. Crit Care Med 2002 Vol. 30, Nº 8 1870 -76

GRAFICA DE SOBREVIDA P=. 01 Bulger, et al. Crit Care Med 2002 Vol. 30, Nº 8 1870 -76

DIRINGER M. Crit Care Med 2001 Vol 29, Nº 3. 635 -40

DIRINGER M. Crit Care Med 2001 Vol 29, Nº 3. 635 -40

Suarez et al. Crtical Care. Med 2004; 32: 2311– 2317

J Neurosurg 104: 713– 719, 2006

Varelas et al. Crit Care Med 2004; 32: 2191– 2198

Estudio de Lott 2009

Estudio de Damian 10. 313 pacientes con Hemorragia Cerebral 2009

CLIFTON et al. J Neurosurg 95: 751 -755 2001

MANEJO NEUROINTENSIVO Razones de Mejores Resultados • • Training Visión Binocular Volumen de pacientes Uso de protocolos (checklists) LOS ↑ Monitoreo Multimodal Ausencia de nihilismo ?

MEDICINA NEUROINTENSIVA SUB-ESPECIALIDAD - POR LOS RESULTADOS LOGRADOS - POR CARACTERISTICAS DEL MANEJO

MEDICINA NEUROINTENSIVA SUB-ESPECIALIDAD Clinica-Examen Neuromonitorizacion Manejo especializado Pronóstico Muerte Cerebral Sostén del Donante

CLINICA TECNICA DEL EXAMEN

CLINICA 1. 2. 3. 4. OBSERVACION, DESTREZA Y TRAINING EVALUACION GLOBAL Y FOCAL INTRANSFERIBLE LIMITACIONES CONOCIDAS USO DE ESCALAS

ESCALAS

NEUROMONITORIZACION ABRIENDO LA CAJA NEGRA

ENFERMO NEUROCRITICO Qué características tiene? Area mayor Carga laboral mayor Tiempo de internación mayor

ENFERMO NEUROCRITICO CARACTERISTICAS DISTINTIVAS Enfasis: PIC y parámetros relacionados Control de la ventilación Termomanipulación Manejo Hemodinámico Tolerancia a la Hipertensión Arterial

ENFERMO NEUROCRITICO CARACTERISTICAS DISTINTIVAS Manejo especifico de la anemia Manejo específico del sodio Riesgo infeccioso alto Falla multiorgánica frecuente

PANORAMICA DE PATOLOGIAS CERRADO HERIDA DE BALA NEUROTRAUMA ESPINAL ISQUEMICO STROKE HEMATOMA HSA TUMORES POSTOPERATORIO ENDARTERECTOMIA OTROS INFECCION NEUROMUSCULARES RX i. NTERVENCIONISTA MISCELANEA : Post PCR

MORTALIDAD EN DESCENSO SIN AUMENTO DE AGRAVIADOS TECG 20 -40% HSA < 30% MANEJOS PROTOCOLIZADOS: RAZONES PIC EQUIPOS ESPECIALIZADOS y ENTRENADOS NOCION NEUROINTENSIVA

NIHILISMO TERAPEUTICO NEUROLOGY 2001; 56: 766– 772 Estudio retrospectivo de 84 pacientes con ICH Mortalidad global → 35. 7% (30) 30 Muertos → 23 (76. 7%) soporte retirado → media = 2 d Mal pronóstico → GCS ≥ 8 and ICH volume ≥ 60 cc (Broderick)

NEUROLOGY 2001; 56: 766– 772 Conclusions: The most important prognostic variable in determining outcome after ICH is the level of medical support provided. Withdrawal of support in patients felt likely to have a “poor outcome” biases predictive models and leads to self-fulfilling prophecies. Our data show that individual patients in traditionally “poor outcome” categories can have a reasonable neurologic outcome when treated aggressively.

NIHILISMO TERAPEUTICO NEUROLOGY 2001; 56: 766– 772 Riesgo de utilizar índices pronósticos con base empírica, poblacional y a veces de dudosa vigencia para tomar decisiones en casos individuales

NIHILISMO TERAPEUTICO nihil NADA Cerebro como una estructura “frágil, irreparable, no regenerable” Concepto equivoco acerca del pronóstico MUERTE PROFECIA AUTOCUMPLIDA

TIPOS DE TRATAMIENTO EN NEUROINTENSIVO TRATAMIENTO BASICO TRATAMIENTO ACTUAL • SOPORTE • EXPECTANTE • REACTIVO • PRO-ACTIVO • BASADO EN METAS