EL AHORRO DE HEMODERIVADOS SE ASOCIA CON MEJORES

¿EL AHORRO DE HEMODERIVADOS SE ASOCIA CON MEJORES RESULTADOS Y DISMINUCIÓN DE LA INFECCIÓN EN CIRUGÍA CARDÍACA? Paula Carmona García. 27 de Noviembre 2014

OBJETIVOS Magnitud del problema Dificultades para su abordaje Transfusión y sus riesgos: INFECCIÓN Protocolos de terapia transfusional restrictiva

MAGNITUD DEL PROBLEMA • Los pacientes en CCA consumen el 14 -20% de los recursos del banco de sangre*. • La transfusión en CCA es la más alta de todas la cirugías y la más variable: 7, 8%-92. 8%**. * Transfusion 1996; 36: 699 -706. ** Rev Esp anestesiolo Reanim 2010; 57: 604 -11. Can J Anaesth 2005 ; 52: 581 -90

MAGNITUD DEL PROBLEMA • Estudios observacionales de amplio tamaño muestral: Dificultad para controlar variables de confusión**. La sangre es mala La anemia es mala **J Intensive Care Med 2012; 27: 112 -118

MAGNITUD DEL PROBLEMA • RCTs en otro tipo de pacientes no extrapolables a CCA por la especial vulnerabilidad de nuestros pacientes*. • Hasta ahora todos los estudios de terapia restrictiva vs liberal no tenían suficiente potencia para detectar diferencias clínicamente relevantes. *Chest 2001; 119(5): 1461 -1468

MAGNITUD DEL PROBLEMA • CONCLUSIÓN: La variabilidad indica que las políticas de transfusión NO obedecen a CRITERIOS relacionados con el paciente, sino a políticas individuales y hospitalarias por ausencia de evidencia científica. • National Heart lung and blood institutes (NHLBI) ha seleccionado la necesidad de aclarar y definir el umbral transfusional en CCA como uno de los temas top 10 que necesitan ser investigados*. * Transfusion 2011; 51 (4): 828 -41

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA: TRANSFUSIÓN Incremento del riesgo de complicaciones con la transfusión: No infecciosas: TRALI (mortalidad de 5 -13%), reacción febril no hemolítica e inmunosupresión(1). Errores administrativos(2) Edema pulmonar (3) Transmisión viral y bacteriana. Amenaza constantes de nuevos patógenos: 1: 155000 -350000(4) Incremento de IRA(6) Incremento de los costos (7) Reacciones alérgicas transfusionales (8) 1 -Blood. 2005 Mar 15; 105(6): 2266 -73, Crit Care. 2011; 15(1): R 59, Crit Care Med. 2012 Oct; 40(10): 2813 -20. 2. . Transfusion Medicine Reviews 2002 Jul; 16(3): 187 -99. 3. New Engl J Med 1999; 340: 409 -17. 4. Transfusion 2007; 47(2): 316 -25 Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 26, No 1, 2012: pp 117 -133 5. Chest 2002; 119(5): 1461 -1468, Ann thorac surg 2013, 95: 2194 6. Ann thorc surg 2002(74): 1180 7. Transfusion 2004; 44: 1479, 1486, Curr Opiin Cardiol 2008, 23(6): 607 -612. . 8. Clin Lab haematol 1983; 5: 371 -7.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA: TRANSFUSIÓN INFECCIÓN

Correlación entre transfusión y morbimortalidad en cirugía cardiaca Rama restrictiva: Transfusión de Hto<24% Rama liberal: Transfusión de Hto<30% 502 pacientes: 253 vs 249 JAMA 2010, 13(304): 1559 -1567

Correlación entre transfusión y morbimortalidad en cirugía cardiaca o o o El número de CH es un factor independiente de complicaciones o muerte a los 30 d: Por cada unidad: OR 1, 25 (IC 95% 1, 1 -1, 4, p=0. 002. ) Compl respiratorias: OR 1, 27(IC 95%, 1, 12 -1, 45, p<0, 001) Compl cardiacas: OR 1, 28(IC 95%, 1, 14 -1, 45, p<0, 001) Compl renales: OR 1, 26(IC 95%, 1, 08 -1, 46, p>0, 004) Compl infecciosas: OR 1, 2 (IC 95%, 1, 05 -1, 37, p<0, 007) JAMA 2010, 13(304): 1559 -1567

Correlación entre transfusión y morbimortalidad en cirugía cardiaca Galas et al. Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8: 54

Probabilidad de muerte por cada unidad transfundida JAMA 2010, 13(304): 1559 -1567. TRACS RCT

5159 pacientes prospectivamente reclutados 5. 8% desarrollaron infección 48% requirieron al menos 1 CH. Ann thorac surg 2013, 95: 2194

Estudio retrospectivo: 7888 pacientes. 12, 5% desarrollaron infección.

Estudio retrospectivo: 5158 pacientes 5% desarrollan infección

Mortalidad a los 65 días: Pacientes no infectados: 5% Infectados : 7% Tasa de readmisión a los 30 días: 14%. Las infecciones fueron las causas en el 16% de los reingresos.

TRANSFUSIÓN E INFECCIÓN “ La transfusión de sangre es de hecho un transplante de tejidos y como tal conlleva implicaciones inmunológicas para el receptor” Mark Ereth. Anesthesiology news may 2011 Mecanismos: Inmunomodulación/inmunosupresión.

INMUNOMODULACIÓN La transfusión tienen profundos efectos negativos sobre el sistema inmune: Una gran variedad de efectos sobre la inmunomodulación. Descenso de CD 4 y receptor de interleuquinas 2 (IL 2) Incremento de CD 8 Descenso de células natural killers Incremento de células B Descenso de produccion de IL 2 Incremento de la producción de las prostaglandinas E 2

EDAD DE LA SANGRE Y EFECTOS ADVERSOS Estudios observacionales sin potencia estadística. Diferencias en USA vs Europa Diferente procesado Redefinición de tiempo mínimo y máximo Sangre leucodepleccionada ligrea mejoría

ANEMIA vs TRANSFUSIÓN Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 26, No 1 (February), 2012: pp 117 -133

PROGRAMAS DE CONSERVACIÓN DE LA SANGRE Implementación de programas y algoritmos en cada centro. Sensibilización. Abordaje multimodal: 3 pilares 1. Tratamiento de la anemia preoperatoria. Identificación etiología 2. Reducción de pérdidas hemáticas y hemodilución 3. Umbrales restrictivos de transfusión

PROGRAMAS DE CONSERVACIÓN DE LA SANGRE Identificación de la anemia con la suficiente antelación para poner tratamiento (3 -4 sem) Hierro IV EPO Donación autóloga Can J Anesth/J Can Anesth (2013) 60: 168– 175

Ann Thorac Surg 2011; 91: 944– 82

Terapias restrictivas de transfusión Objetivo: Incrementar la seguridad y la calidad de los cuidados peroperatorios. Abordaje basado en: 1) Umbrales individuales específicos basados en componentes genéticos y comorbilidades 2)¿Cuál es el umbral de Hb en el que el beneficio de transfusión supera el de la anemia? . 3) Caracterización de biomarcadores de hipoxia tisular para identificar valores umbrales de transfusión: NIRS/Metahemoglobinemia.

Terapias restrictivas de transfusión Objetivo: Incrementar la seguridad y la calidad de los cuidados peroperatorios. Abordaje basado en: 1) ¿Cuál es el umbral de Hb en el que el beneficio S O R E M de transfusión supera el de la anemia? . Ú N O N , 2) Caracterización de biomarcadores de hipoxia S E T N E I tisular para identificar valores umbrales de C A P S O transfusión: NIRS/Metahemoglobinemia. M A T A R individuales específicos basados en T 3)Umbrales componentes genéticos y comorbilidades.

Grupo de un programa con ahorro de sangre en AVR Sin tto con EPO, sólo umbral restrictivo de 8 g/d. L y medidas intraoperatorioas minimizando la hemodilución.

322 testigos de Jehová vs 87453 no testigos de Jehová Arch Intern Med. 2012; 172(15): 1154 -1160

Ajuste por nivelación del riesgo Arch Intern Med. 2012; 172(15): 1154 -1160

CONCLUSIONES La anemia es altamente prevalente en CCA. El tto de la anemia con transfusiones no ha mejorado los resultados e incrementan la morbimortalidad No identificado por el momento el umbral crítico. ¿ 78 mg/d. L? Necesidad de programas de conservación de la sangre. La transfusión se asocia a un riesgo incrementado de infecciones. Probablemente la transfusión será una medida de calidad en el futuro

GRACIAS

Indice de deformabilidad tras las transfusiones Y los efectos de la Duración de almacenamiento