EKG Ischemick choroba srden Jan Malk 3 intern

EKG: Ischemická choroba srdeční Jan Malík, 3. interní klinika

ICHS - rozdělení • Akutní formy: • Akutní IM • Nestabilní AP • Náhlá kardiální smrt ACS • Chronické formy: • • • Chronická (stabilní) AP Stp. IM (>6 tý) srdeční selhání při ICHS (ischem. KMP, aneu) Němá ischemie Variantní angina pectoris (Prinzmetal) (Dysrytmická forma)

Vývoj plátu stabilní nestabilníruptura okluze tepny trombem

Laboratorní diagnostika AIM CK 3. 6 ukat/l; CK-MB 0. 41 ukat/l; CK-MB mass > 13 ug/l; Troponin-I > 0. 05 ug/l ; Myoglobin 76 / 92 ug/l

Akutní ICHS - příklad Kuřák, 55 let, pozit. RA ICHS Bolest na hrudi trvá 90 minut CK, CK-MB, myoglobin, troponin negativní (příliš brzy) Další rozhodnutí (rychle) podle EKG

Laboratorní diagnostika AIM 0 -120 minut - časové okno – biochemie negativní

Příklad: EKG • Normální • Abnormální: • ST-elevace • bez ST elevací ……. . • Nediagnostické: • 100% stimulovaný rytmus • LBBB (s výjimkami) STEMI NSTE-ACS(MI)

Vývoj EKG u akutního STEMI hrotnaté T vlny Pardeeho vlny vývoj Q kmitů Inverze T vln Q-IM

Vývoj EKG u akutního STEMI hrotnaté T vlny Pardeeho vlny vývoj Q kmitů Inverze T vln Otevření tepny nedojde k rozvoji Q-kmitu . . non-Q IM

Vývoj EKG u akutního STEMI hrotnaté T vlny Pardeeho vlny Otevření tepny vývoj Q kmitů Inverze T vln dojde k rozvoji Q-kmitu . . Q- IM

Kritéria akutního STEMI*) Bolest na hrudi + • 0, 2 m. V (2 mm) ve V 1 -3 • 0, 1 m. V (1 mm) ve V 4 -6, nebo v a. VL + I, nebo ve II, III, a. VF, • čerstvě zjištěný LBBB nebo bifascikulární blok (RBBB+LAH nebo RBBB + LPH Elevace v alespoň 2 sousedících svodech Hraniční nález opakovat za 15 -30 min *)Podle guidelines České kardiologické spol.

Komorový akční potenciál Jak vzniká ST-denivelace? Ischemická tkáň má nižší klidový potenciál než zdravá tkáň. Vzniká el. proud mezi zdravou a ischem. tkání = „proud z poškození“ Subendokard. ischemie: vektor ST od přilehlé elektrody Transmurální ischemie: vektor ST směřuje k elektrodě © 2005 Elsevier Upraveno podle Braunwald: Heart Disease 7 th Edition

Lokalizace STEMI dle EKG Diafragmatický=sp odní = infero- ST-elevace v II, III, a. VF zrcadlové deprese v I, a. VL, V 1 -4 II III a. VF

Akutní STEMI spodní stěny Po PCI ACD oblit.

Akutní a subakutní STEMI diaf.

Akutní STEMI spodní stěny +RBBB

Lokalizace STEMI dle EKG Laterální = boční I a. VL ST-elevace v I, a. VL

Hrudní svody

Akutní STEMI laterálně

Hrudní svody

Akutní STEMI „vysoko“ laterálně „Etážové“ svody = posunout V 4 -6 o 1 -2 mezižebří nahoru

Akutní STEMI přední stěny (anteroseptální) konč. svody krom I, a. VL

Akutní STEMI přední stěny

Subakutní STEMI přední stěny amputace R = analogie Q (QS V 2 -3)

Subakutní STEMI přední stěny QS V 2 -5

Akutní IM pravé komory pravé prekordium: R 1 -6 ST-E nad PK

Akutní IM pravé komory týž pacient s klasickým EKG Naznačené ST-E infero- ST- deprese

Kombinace: anterolaterální = anteroextenzivní

Kombinace: inferolaterální (apiko-)

Akutní STEMI zadní stěny …uffff

Akutní STEMI zadní stěny …uffff proti světlu „vzhůru nohama“

Koronární tepny a AIM ACD RCx RIA Nákres postižení koron. tepen (2. interní klinika VFN)

NSTE-ACS • Lokalizace stejná jako STEMI • Repolarizační (nespecifické) změny (deprese ST, inverze T) • Nejrizikovější jsou hluboké ST deprese (pod 2 mm), STE v a. VR nebo hemodynamická či rytmová instabilita • Lab. hodnoty? • POZOR: prognosa bývá horší než u STEMI!

Akutní NSTEMI anterolat.

ST-elevace v a. VR Postižení kmene a. coronaria sinistra !

Chronická ICHS Angina pectoris – Němá ischemie Ischemie myokardu je jen někdy a trvá řádově desítky vteřin až minuty Většinou se dá identifikovat vyvolávající moment – zátěž, rozrušení, typická denní doba, meteorologické vlivy DG. Þvyvoláme ischemii (zátěžové ekg) Þmonitorujeme pacienta (Holter ekg)

Zátěžové EKG

Holter EKG ST deprese korelují s potížemi?

Kazuistika 1 • • Kuřačka 58 let Hypertenze 2 měsíce nepravidelně bolesti na hrudi Nyní bolest na hrudi charakteru stenokardie trvající 2, 5 hodiny

Kazuistika 1: EKG

Kazuistika 1: koronarografie • Stenosa kmene ACS 85% • Uzávěr ACD proximálně, periferie se plní zleva • Stenosa RCx střední části 75% urgentní aortokoronární bypass

Kazuistika 2 • Muž 54 let, podnikatel, dosud zdráv, kouří 20 cig. denně • RA: otec + v 55 na AIM • Přichází v sobotu v 09, 45 hodin pro bolest na hrudi trvající od pátku 18, 00 ( noc „řešil“ Rohypnolem)