EKG bradykardie MUDr Jan imek Ph D 2

EKG - bradykardie MUDr. Jan Šimek, Ph. D. 2. Interní klinika VFN

Normální křivka Rytmus: sinusový (každému QRS komplexu předchází P vlna, pozitivní ve většině svodů, nemusí být v III, a. VR, V 1) Frekvence: 60 -100/min (50 -90) Orientační výpočet srdeční frekvence při posunu papíru 25 mm/s spočteme počet velkých čtverců mezi dvěma QRS komplexy Srdeční frekvence = 300 / “počet čtverců“ Měření: (1 velký čtverec = 200 ms, 1 mm = 40 ms) PQ 120 -200 ms, QRS do 100 ms, QTc u mužů < 0, 44, u žen < 0, 46 Srdeční osa: normální -30° až 90° Morfologické abnormality: …ST úsek bez denivelací Závěr: Fyziologická křivka

Normální křivka 1. 4 čtverce PR = 3 mm 5 čtverců QRS = 2 mm 25 mm/s Rytmus, Frekvence, PQ, QRS, Osa, ST úsek, Závěr

Pravá ruka Určování srdeční osy I Levá ruka a. VL II -I, -a. VF +I, -a. VF LH -I, +a. VF +I, +a. VF LD +90° Levá noha a. VF -30° III Normální osa (-30° až +90°): Dominantní kmit QRS: +I, +a. VF (LD kvadrant) nebo +I, - a. VF, +II (část LH kvadrantu)

Normální křivka 2. „QRS + v I“ 4 čtverce PR = 4 mm „QRS + v a. VF“ QRS = 2, 5 mm 25 mm/s Rytmus, Frekvence, PQ, QRS, Osa, ST úsek, Závěr

Normální křivka 3. „QRS + v I“ PR = 3, 5 mm 3 čtverce QRS = 2 mm „QRS + v a. VF“ 25 mm/s Rytmus, Frekvence, PQ, QRS, Osa, ST úsek, Závěr

Bradykardie Definice: frekvence komor pod 60/min (50 min) Tedy při posunu papíru 25 mm/s je mezi QRS komplexy více než 5 (6) velkých čtverců Klinický obraz: Syndrom nízkého minutového srdečního výdeje - tmění před očima, vertigo, pocity na omdlení, presynkopa, synkopa - slabost, únavnost, nevýkonnost, námahová dušnost, stenokardie Diagnostika: 12 svodové EKG, 24 hod. monitorování (Holter)

Mechanismy bradykardií • Abnormální tvorba impulsu - automacie • Abnormální propagace impulsu – Zpomalení vedení impulsu (blok I. st. ) – Blokáda vedení impulsu intermitentní (blok II. st. ) kompletní (blok III. st. )

Automacie elektrického převodního systému 50 -90/min (sinusový uzel) 40 -50/min (horní junkce) 30 -40/min (dolní junkce) <30/min (svalovina komor)

Sinusová bradykardie u akutního IM r. SR’ QRS 4 mm=160 ms 7 čtverců elevace ST 8 mm, Pardeeho vlny SR, fr. 45/min, PR 160 ms, QRS 160 ms, RBBB, STEMI spodní stěny

Sinusová zástava – sinus arrest - Dočasný útlum tvorby vzruchu v sinusovém uzlu. - Na EKG patrný výpadek celého cyklu P-QRS-T, místo kterého se zapisuje izoelektrická linie, vzniká pauza 8 čtverců 17 čtverců = 3400 ms 25 mm/s Popis: sinusová bradykardie 38 min (300/8) s pauzou 3400 ms (17 x 200) při sinus arrestu

Náhradní junkční rytmus - Náhradní rytmus při dlouhodobém útlumu tvorby vzruchu v sinusovém uzlu, či při kompletní AV blokádě. - Vzniká na přechodu AV uzlu v Hisův svazek. - Frekvence 40 -60/min Horní junkční rytmus, neg. P ve II, III, a. VF před QRS Střední junkční rytmus, P skryté v QRS Dolní junkční rytmus, neg. P ve II, III, a. VF za QRS

Junkční rytmus 6 čtverců Chybí P vlny, lehká bradykardie, úzké QRS komplexy

Idioventrikulární rytmus 9 čtverců QRS = 5 mm Chybí P vlny, těžká bradykardie, široké QRS komplexy

AV blok I. stupně PR = 6 mm = 240 ms Definice: prodloužení PR intervalu nad 200 ms Přítomno zpomalené vedení vzruchu AV uzlem.

AV blok II. stupně, Wenckebach - AV blokáda II. stupně, Mobitzova blokáda I. typu, Wenckebachovy periody 3: 2 - Postupné prodlužování PQ intervalu až do výpadku QRS komplexu - Porucha zpravidla v AV uzlu, „suprahisálně“

AV blok II. stupně, Wenckebach x Postupné prodlužování PQ intervalu až do výpadku QRS komplexu

AV blok II. stupně, Mobitz x x x Náhlé výpadky QRS komplexu za P vlnou, bez postupného prodlužování PQ intervalu. Porucha často infrahisálně.

AV blok II. stupně, Mobitz x x x Náhlé výpadky QRS komplexu za P vlnou, bez postupného prodlužování PQ intervalu. Ve spodní části AV blokáda vyššího stupně s výpadkem dvou QRS komplexů za sebou.

!!!! Kontrolní otázka !!! Jaké EKG vlny jsou pod zelenými body? (P a T vlny)

AV blok III. stupně r. SR’ QRS 5 mm 7 čtverců Vedení vzruchu mezi síněmi a komorami je úplně přerušeno. Síně a komory pracují nezávisle na sobě. Komory jsou řízeny sekundárním pacemakerem.

AV blok III. stupně 8 čtverců

AV blok III. stupně Komorová extrasystola 10 čtverců

SA blok II. stupně

Křivka k procvičení 1. 73 -letá nemocná vyšetřena pro recidivující závratě s tměním před očima. Provedeno holterovské vyšetření EKG. Jaký je nález? AV blok II. st. , 2: 1

EKG strip k procvičení 2. 60 -letý nemocný bez subjektivních obtíží, s negativní kardiologickou anamnézou byl odeslán k holterovskému vyšetření EKG pro náhodně zjištěný nepravidelný tep (zjištěno při preventivním měření krevního tlaku). Jaká je příčina nepravidelného tepu? (AV blok II. st. , Wenckebachova typu)

Křivka k procvičení 3.

Křivka k procvičení 3. Sinusový rytmus, fr. 75 min, PR 280 ms, AV blok I. st. , QRS 100 ms, levý přední hemiblok, ST úsek bez denivelací Levý přední hemiblok: q. R v I, a. VL a r. S ve II, III, a. VF (osa doleva – 30° až -90°)

Křivka k procvičení 4.

Křivka k procvičení 4. Sinusová bradykardie, fr. 50 min, PR 240 ms, AV blok I. stupně, QRS 130 ms, blokáda levého Tawarova raménka (LBBB) LBBB: QRS > 120 ms, R ve V 5, V 6, QS ve V 1, V 2, diskordantní průběh T vlny

Křivka k procvičení 5.

Křivka k procvičení 5. Sinusová bradykardie, fr. 50 min, PR 320 ms, AV blok I. St. , QRS 160 ms, blokáda pravého Tawarova raménka (RBBB), patologické Q kmity ve II, III, a. VF, stp. Q-IM spodní stěny. RBBB: QRS > 120 ms, QRS ve V 1 připomíná písmeno M, většinou r. SR’ a ve V 6 je široké S, diskordantní průběh T vlny ve V 1

Křivka k procvičení 6.

Křivka k procvičení 6. Sinusový rytmus, fr. 60 min, PR 280 ms, QRS 160 ms, RBBB + levý zadní hemiblok (LPH) LPH: r. S v I, a. VL, q. R ve II, III, a. VF (osa extrémně doprava, +120° až +160°)

Křivka k procvičení 7.

Křivka k procvičení 7. Sinusový rytmus, fr. 80/min, PR 160 ms, QRS 130 ms, RBBB + LAH RBBB: QRS > 120 ms, QRS ve V 1 připomíná písmeno M, většinou r. SR’ a ve V 6 je široké S, diskordantní průběh T vlny ve V 1 LAH (levý přední hemiblok): q. R v I, a. VL, r. S ve II, III, a. VF, osa doleva – 30° až -90°

Příště • 8. listopadu, v 14: 30 !! • Ischemická choroba srdeční