Eje Tiroideo Metodologa diagnstica y eje Dra Claudia

Eje Tiroideo Metodología diagnóstica y eje Dra. Claudia Firpo Curso SAMER 2015

HIPOTIROIDISMO

Motivo de consulta Consulta para estudio de función tiroidea Factores de riesgo + Sospecha Incidental

Factores de riesgo • Sexo Femenino • Edad • Antecedentes Familiares positivos • Irradiación en cuello • Drogas como Litio, Amiodarona, Yodo (lugol, fucus, algas, etc) • Anticuerpos Antitiroideos positivos • TSH mayor de 2, 5 m. UI/ml • Otras enfermedades autoinmunes Thyrotropin and Thyroid Antibodies as Predictors of Hypothyroidism: A 13 -Year, Longitudinal Study of a Community-Based Cohort Using Current Immunoassay Techniques. JCEM Jan 2010 Walsh, Bremmer. Survey 2108 patients

Edad Serum TSH, T 4, and Thyroid Antibodies in the United States Population (17. 000 patients) (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) JCEM 2002

Motivo de consulta Consulta para estudio de función tiroidea Factores de riesgo + Sospecha Incidental Clínica + Esterilidad infertilidad

Clínica del Hipotiroidismo Signos Síntomas Bradicardia Bradipsiquia Piel seca, uñas quebradizas, cabello ralo y seco Edema periorbitario. Impronta dentaria. Godet + MMII Bocio Galactorrea • Constipación • Bradipsiquia • Depresión • Trastornos del ciclo menstrual

Clínica del Hipotiroidismo

Palpación Tiroidea

Hipotiroidismo en Niñas Clínica • Trastornos de Aprendizaje Problemas escolares • Hipersomnia • Constipación • Enlentecimiento en curva de crecimiento • Baja talla • Menor actividad física • Tendencia al sobrepeso

Hipotiroidismo en Pubertad • Menarca tardía • Trastornos del ciclo menstrual • Galactorrea • Hiperandrogenismo • Menor crecimiento puberal • Hipersomnia-Pobre rendimiento escolar • Constipación • Sedentarismo -Depresión • Sobrepeso • Bocio

Hipotiroidismo en edad fértil • Alteraciones del ciclo menstrual • Galactorrea • Esterilidad-Infertilidad • Constipación • Hipersomnia-Depresión • Déficit de atención • Trastornos dermatológicos • Aumento de peso • Bocio • Hiperprolactinemia • Hipercolesterolemia

• Incidencia en mujeres en edad reproductiva: 1 -10% • La Patología tiroidea Causa: • Infertilidad, abortos espontáneos, preeclampsia y parto prematuro. • Asociada a : • Anovulación, trastornos del ciclo menstrual • SOP (27% de los pacientes con Enfermedad tiroidea autoinmune tienen SOP vs 8 % controles). Patología Tiroidea/ Reproducción Jansen OE, Mehlmauer N, Hahn S. High prevalence of autoimmune thyroiditis en patients with polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol 2004

Cambios hormonales en hipotiroidismo en mujeres SHBG E 2 ESTRONA CLEARENCE DE ESTROG Y ANDROG TESTOSTERONA TOTAL ANDROSTENEDIONA DHEA - SIN CAMBIOS T 0 LIBRE T 0 BIODISP LH -SIN CAMBIOS FSH -SIN CAMBIOS AROMATIZACION PERIFERICA PROLACTINA The male and female reproductive systen in hypothyroidism. G Krassas N Pontikides. The Thyroid 2013 chapter 41. 582 -589

La reducción de la SHBG estrógenos y andrógenos totales estrógenos y andrógenos libres Consecuencias: Oligomenorrea (40%) Amenorrea (10 - 15%) Hipomenorrea (15%) Hipermenorrea (30%) por hiperplasia de endometrio, reducción de contractilidad uterina y alteración de los factores de coagulación Efectos de las hormonas tiroideas sobre la función ovárica. Jahn G, Navas P, Hapon MB. Revista Saegre XVII, 2. Agosto 2010

Alteración de ciclos menstruales Ciclos irregulares 15, 3% ( vs controles 8%) Kakumo Y, Amino N. Menstrual distubances in various thyroid diseases. Endocr J. 2010. 57: 1017 -1022 Según Goldsmith ( 1952) 8 de cada 10 mujeres con mixedema primario tenían disturbios menstruales

Actúan sobre la secreción de gonadotrofinas Pulsatilidad del Gn. Rh § Secreción LH § Dopamina hipotalámica § Actúan sobre la liberación de PRL Efecto lactotrófico de TRH § Dopamina hipotalámica § Acción de las Hormonas Tiroideas a Nivel Central

Hipotiroidismo en tercera edad • Trastornos cognitivos( memoria, concentración, • aprendizaje) • Hiporreflexia • Depresión • Constipación • Alopecía difusa-Sequedad de piel • Variación del peso corporal Bocio Asociado a Enfermedad Cardiovascular en mujeres mayores de 65 años A pesar de ello, no se observó aumento de mortalidad cardiovascular en las 800 mujeres evaluadas durante 10 años The Influence of Age on the Relationship between Subclinical Hypothyroidism and Ischemic Heart Disease: A Metaanalysis. Salman Abdul Shakoor, Mark Vanderpump, Jolanta U. Weaver and Simon H. S. Pearce JCEM Vol. 93, No. 8 2998 -3007

Motivo de consulta Consulta para estudio de función tiroidea Factores de riesgo + Laboratorio Screening T 4 libre y TSH Anticuerpos Sospecha Incidental Esterilidad infertilidad Clínica + Bocio Ecografía

Laboratorio TSH: Se recomiendan valores menores de 2. 5 en búsqueda de embarazo y durante el mismo. Prueba de TRH- TSH? T 3? T 4 total y libre Atc ATG y TPO Laboratorio general: descartar Anemia, hipercolesterolemia, hiponatremia, elevación de la CPK

HIPOTIROIDISMO DIAGNOSTICADO (clínica +laboratorio) PRIMARIO SECUNDARIO

HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO O HIPOTALAMO HIPOFISARIO HIPOTIROIDISMO PRIMARIO O TIROIDEO TSH ELEVADA T 3 Y T 4 BAJAS TSH NORMAL O BAJA T 3 Y T 4 BAJAS Diagnóstico Etiológico

Ø Hipotiroidismo Primario: ◦ Autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto) ◦ Postradiación ( 131 I o Radioterapia externa) ◦ Postcirugía tiroidea • Defectos biosintéticos de hormonas tiroideas por Yodo, litio, antitiroideos, amiodarona y otros • Déficit de iodo ØHipotiroidismo secundario: Patología hipotálamo-hipofisaria Etiología del Hipotiroidismo

HIPOTIROIDISMO DIAGNOSTICADO PRIMARIO SUBCLINICO SECUNDARIO CLINICO

Estadios del Hipotiroidismo T 3 T 4 TSH Pba TRH- TSH Grado 1 Normal Alterada Grado 2 Normal Elevada No se realiza Grado 3 Normal Disminuida Elevada No se realiza Grado 4 Disminuida Elevada No se realiza

Valor de TSH El 95% de los pacientes sin patología tenían TSH de 0. 3 a 2. 5 m. IU/l Serum TSH, T 4, and Thyroid Antibodies in the United States Population (17. 000 patients) (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) JCEM 2002

Hipotiroidismo Subclínico • Prevalencia del 4 al 10% de la población, con un 20% en mujeres adultas mayores • TSH entre 2. 5 u 5 m. IU/l • Valores mayores de TSH y/o Anticuerpos positivos son predictivos patología autoinmune y de evolución a hipotiroidismo Clínico Clinical Approach to Subclinical Hypothyroidism H. Gharib y D. Ross. Endo 2010

HIPOTIROIDISMO DIAGNOSTICADO PRIMARIO SUBCLINICO ¿TRATAR O NO? SECUNDARIO CLINICO DIAGNOSTICAR CAUSA HIPOTALAMO HIPOFISARIA

Tratar vs No Tratar el Hipotiroidismo Subclínico Discusión Mundial: Riesgos y Beneficios Pacientes Hipotiroideos: menor riesgo relativo de IAM (a pesar de la mayor aterosclerosis) ¿Menor riesgo de mortalidad en tratados (10%) vs no tratados ( 31%) en el estudio de Wickham Survey Cohort? Pacientes hipotiroideos tratados: mayor incidencia de IAM y muerte súbita. ? ¿Tratamiento del hipotiroidismo peligroso o beneficioso? Subclinical Hypothyroidism. D Ross The Thyroid 2013 - 628 -633 Evitar el sobretratamiento con LT 4 con TSH subnormal (41%) especialmente en mayores de 65 años por riesgo de FA, insuf cardíaca, osteoporosis, fracturas

Ventajas Desventajas • Mejora el perfil lipídico • Mejoría clínica • Evita progreso a falla tiroidea severa, bocio nodular o multinodular Incremento del riesgo cardiovascular en mujeres de edad avanzada? Tratamiento del Hipotiroidismo Subclínico Spontaneous Subclinical Hypothyroidism in Patients Older than 55 Years: An Analysis of Natural Course and Risk Factors for the Development of Overt Thyroid Failure Juan Diez and Pedro Iglesias, Spain, JCEM 2004

HIPOTIROIDISMO DIAGNOSTICADO PRIMARIO SUBCLINICO ¿TRATAR O NO? SECUNDARIO CLINICO Bocio? Anticuerpos? Busca embarazo? Clínica? Edad? DIAGNOSTICAR CAUSA HIPOTALAMO HIPOFISARIA TRATAR

Tratamiento Levotiroxina sódica Iniciar con dosis graduales Evitar desayuno con alto contenido de fibras o hierro Dosis final aproximada 1. 6 mcg/kg/día En pacientes añosos: dosis de inicio y final menores Realizar titulación luego de 4 semanas al inicio y luego con cada cambio de dosis El tratamiento es de por vida

Sustancias que reducen la absorción de la levotiroxina • Raloxifeno Carbonato de Calcio • Ciprofloxacina Colestiramina • Sucralfato Cromo • Sulfato ferroso Omeprazol • Hidróxido de aluminio Orlistat • Café expresso Productos con soja • Edad avanzada Obesidad mórbida ( >40 IMC)

Toxinas ambientales o Disruptores Hormonales Perclorato de potasio (agua contaminada por aerosoles) y los Tiocianatos del humo del cigarrillo: Inhiben la captación de yodo por la glándula tiroides Bisfenol A ( plásticos y resinas) antagoniza la activación del receptor tiroideo por la T 3 Pesticidas producen glucuronidación de la T 4 con reducción de su vida media Marius Stan. Mayo Clinic. Endocrinology Update. 2011

HIPOTIROIDISMO EN EMBARAZO

Valores normales de TSH en Embarazo Primer Trimestre: 0, 1 a 2, 5 m. UI/L Segundo Trimestre: 0, 2 a 3 m. UI/L Tercer Trimestre: 0, 3 a 3 m. UI/L Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum Thyroid, 2011

DIAGNOSTICO DE HIPOTIROIDISMO EN EMBARAZO Prevalencia de Hipotiroidismo en embarazo: 2 a 3% (2. 5% subclínico) Hipotiroidismo Clínico: TSH mayor de 2. 5 m. UI/L con T 4 libre descendida ó TSH mayor de 10 m. UI/L Hipotiroidismo Subclínico: TSH entre 2. 5 y 10 m. UI/L T 4 libre normal Hipotiroxinemia aislada: TSH materna normal T 4 l en el percentilo 5 a 10 del rango de referencia

Maternas Fetales Hipertensión Gestacional Pre-eclampsia Insuficiencia cardíaca Retraso de crecimiento IU Bajo peso al nacer Aborto temprano Muerte fetal Anemia Hipotiroidismo congénito por pasaje de Atc Desprendimiento placentario Compromiso cognitivo Hemorragia post parto Alteraciones del desarrollo psico- intelectual Parto por cesárea Parto pretérmino Distres fetal en el trabajo de parto Hipotiroidismo y Embarazo Complicaciones Kris Poppe, Endo 2010 San Diego

Tratamiento del Hipotiroidismo en Embarazo Los requerimientos de hormona tiroidea aumentan al iniciar el embarazo un 25 a 30% El objetivo terapéutico es TSH menor de 2. 5 m. UI/L Generalmente se requiere un incremento en la dosis desde la semana 4 -6 hasta la semana 20 de gesta Se deben realizar controles de TSH cada 4 a 6 semanas hasta la semana 20 y nuevamente entre la semana 26 y 32 Post parto se retoma la dosis pre embarazo controles a las 6 semanas Erik Alexander and Elizabeth Pearce. Management of Thyroid Disease during Pregnancy Endo 2011. Boston

RECOMENDACIÓN GUÍAS ATA – SCREENING TIROIDEO HISTORIA PREVIA DE HIPER O HIPOTIROIDISMO, DTPP O LOBECTOMÍA TIROIDEA HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD TIROIDEA BOCIO AC ANTITIROIDEOS (ANTECEDENTE CONOCIDO) SÍNTOMAS O SIGNOS CLÍNICOS SUGERENTES DE HIPO O HIPERFUNCIÓN: ANEMIA, HIPERCOLESTEROLEMIA, HIPONATREMIA MUJERES CON DIABETES TIPO 1 HISTORIA PREVIA DE ABORTO O PARTO PREMATURO OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES INFERTILIDAD (TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA) IRRADIACIÓN PREVIA DE CABEZA O CUELLO MUJERES CON OBESIDAD MÓRBIDA MUJERES EDAD ≥ 30 AÑOS MUJERES TRATADAS CON AMIODARONA MUJERES TRATADAS CON LITIO MUJERES EXPUESTAS (ÚLTIMAS 6 SEM. ) A AGENTES DE CONTRASTE RADIOLÓGICOS IODADOS RECOMENDACIÓN B CLINICAL PRACTICE GUIDELINES JCEM 92(8) SUPPL. , 2007 NIVEL B ATA GUIDELINES THYROID VOL 21 N 10, 2011

HIPERTIROIDISMO

Hipertiroidismo o Con hiperfunción tiroidea: Enfermedad de Graves Basedow o autoinmune Bocio Multinodular tóxico Enfermedad de Plummer o Adenoma Tóxico Mola Hidatiforme Jod Basedow (por yoduros) o Sin hiperfunción tiroidea: Ficticio o Iatrogénico Destructivos ( tiroiditis subaguda) Yoduros

Otras Etiologías Tumor hipofisario productor de TSH Estimulación del receptor de TSH por HCG elevada (Coriocarcinoma) Producción ectópica de hormonas tiroideas por teratomas con tejido tiroideo (Struma Ovarii) Resistencia Hipofisaria a hormonas tiroideas

Clínica Palpitaciones, taquicardia, arritmias Temblor fino distal Debilidad muscular (miopatía proximal) Pérdida de peso Piel caliente y sudorosa Bocio difuso o nodular Oftalmopatía y/o Mixedema Pretibial Insomnio, nerviosismo, irritabilidad, ansiedad, diarrea Alteración de ciclos menstruales

Clínica- Laboratorio: TSH suprimida Prueba de TRH-TSH plana T 3 y T 4 elevadas Anticuerpos Antitiroideos elevados en causa autoinmune: Atc Antiperoxidasa (TPO) Atc Antitiroglobulina ( ATG) Atc Antireceptor de TSH (TRAB)

Laboratorio general : Leucopenia, anemia, elevación de las transaminasas hepáticas FAL, hipercalcemia leve, descenso de la albúmina y del colesterol Ecografía tiroidea en Bocio

Centellograma Tiroideo Captación y centellograma tiroideo con 131 I ◦ Hipertest (hipercaptación) ◦ Centellograma mostrará área/s hipercaptantes o ◦ Captación bloqueada en tirotoxicosis ficticia

Hipertiroidismo Subclínico • TSH menor de 0, 1 m. U/L con T 4 y T 3 normales • Prevalencia (NHANES III) 0, 7%(TSH menor de 0, 1) y 3, 2%(TSH menor de 0, 4%) • Mayor en zonas con déficit de yodo • Endógeno (Enf Graves, BMN tóxico, Nódulo autónomo, Tiroiditis) • Exógeno (Exceso de LT 4, etc ) Approach to the Patient with Subclinical Hyperthyroidism. David Cooper. JCEM 2007

Tratamiento Drogas antitiroideas ( 12 a 18 meses de tratamiento) Metilmercaptoimidazol (MMI) 30 mg/día Propiltiouracilo (PTU) 100 mg / 3 veces /día Efectos adversos: Agranulocitosis: en 1/200 a 500 pacientes Hepatotoxicidad que puede progresar a hepatitis fulminante con necrosis. Ictericia. Rash cutáneo , dermatitis exfoliativa

Otros tratamientos Dosis terapéutica con 131 I Cirugía (en casos severos en Embarazo; Bocio de gran tamaño o que no responda al tratamiento) Tratamiento coadyuvante en todos los pacientes (excepto CI): Beta bloqueantes (Propranolol)

Hipertiroidismo en Embarazo Prevalencia 0, 1 a 0, 4% ¿Enfermedad de Graves (85%) o Tirotoxicosis gestacional? • Elegir PTU en primer trimestre (alteraciones de la organogénesis del MMI) y luego rotar a MMI (posible daño hepático con PTU) • Tiroidectomía subtotal en 2 do trimestre ante fracaso, intolerancia o incumplimiento del tratamiento oral

HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO • Dosar hormonas y anticuerpos pre embarazo. Los Atc TRAB elevados pasan placenta • En embarazo TSH puede seguir inhibida con T 4 en valores normales altos • Realizar ecografía fetal en 2 do trimestre para evaluar volumen tiroideo y parámetros fetales de función tiroidea • En semana 22 dosar Atc en Enf Graves actual o previa Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline De Groot L, Abalovich M, Alexander E y col JCEM Aug 2012

Compromiso Fetal en Hipertiroidismo Con Atc elevados 2 o 3 veces • Riesgo de hipertiroidismo fetal(Bocio, RCIU, edad ósea acelerada, taquicardia, falla cardíaca) • Dosar Atc y evaluar feto en semana 22 y cada 4 semanas hasta el parto y evaluar tratamiento con ATD Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline De Groot L, Abalovich M, Alexander E y col JCEM Aug 2012

Conclusiones La patología tiroidea es prevalente en la mujer Es fundamental: Evaluar la función tiroidea previamente a la búsqueda de un embarazo y, ante la necesidad de tratar: Es importante lograr el equilibrio hormonal en forma gradual y sostenido

MUCHAS GRACIAS