Efuso pericrdica associada com cateter venoso umbilical colocado

Efusão pericárdica associada com cateter venoso umbilical colocado apropriadamente Pericardial effusion associated with an appropriately placed umbilical venous catheter A Sehgal, V Cook and M Dunn J Perinatol 2007 27; 317– 319 Apresentação: Milena de Andrade Melo Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF) www. paulomargotto. com. br

Introdução Ø Acesso venoso central ü Percutâneo, umbilical ou cirúrgico ü Umbilical: Amplamente utilizado em unidades neonatais ü Complicações: Efusão pericárdica (PCE) e tamponamento cardíaco incomuns mas com potencial risco de vida § Foi relatado PCE ou tamponamento cardíaco em 1 a 3% de neonatos utilizando esse tipo de acesso vascular com 30 a 50% de mortalidade

Introdução Ø Efusão Pericárdica ü Deve ser considerada em qualquer neonato que apresente deterioração aguda com acesso venoso central ü Representa uma situação de emergência que pode ser fatal: deve-se ter alto índice de suspeição, ser feito diagnóstico rápido e intervenção agressiva

Introdução Ø Estudos retrospectivos de PCE : ponta do catéter dentro da silhueta pericárdica Ø Este estudo relata a possibilidade de ocorrência de PCE mesmo com o cateter venoso umbilical bem posicionado Ø Apenas um relato anterior de PCE com posicionamento adequado

Relato de caso Ø RN, sexo masculino, nascido com 28 semanas, de gestação gemelar com 580 g apresentando restrição severa do crescimento secundária a insuficiência placentária Ø Ao nascimento: üFoi intubado e recebeu surfactante ü Inserido cateter umbilical arterial e venoso com suas posições confirmadas pelo raio-X de tórax: • Inicialmente altos, foram manipulados para a posição correta (extra-cardíaca para o acesso venoso) e repetido o raio-X antes de iniciar a infusão

Relato de caso Ø No 5º dia de vida: üApresentando sinais de patência de ductus arteriosus: recebeu 3 doses de indometacina üEvoluiu com melhora clínica sendo extubado 3 dias depois ØNo 10º dia: üEvoluiu com inexplicável e súbito aumento na demanda de oxigênio, instabilidade hemodinâmica e crises de apnéias recorrentes üApresentou quadro séptico, sendo iniciado antibioticoterapia

Relato de caso ØExame físico: üPressão arterial normal, boa perfusão periférica, pulsos periféricos fracos, sem abafamento de bulhas

Relato de caso ØExames complementares realizados de imediato: ü Raio-X AP: cardiomegalia com aumento do índice cardiotorácico de 50 para 70% üRaio-X perfil: a ponta do cateter fora da silhueta cardíaca e acima do diafragma (vide Rx) üEcocardiograma: ductus fechado e presença de efusão pericárdica extensa com recuamento diastólico da parede livre do átrio üGasometria: p. H 7, 26; PCO 2 63 mm. Hg; BE – 1 m. Eq

Rx evidenciando o cateter umbilical venoso apropriadamente colocado; ecocardiograma mostrando a efusão pericárdica

Relato de caso ØTratamento: üTentativas de aspiração através do acesso sem sucesso. üParada a infusão e retirado o cateter. üPericardiocentese abaixo do apêndice xifóide: aspirado 11 cm 3 de um fluido de aspecto leitoso, compatível com o fluido de infusão na análise bioquímica, estéril. ØEvoluiu com melhora hemodinâmica imediata

Relato de caso ØEcocardiogramas de controle não evidenciaram novo acúmulo de fluido ØS. aureus cresceu na hemocultura sem evidência de outro foco de infecção ØApresentou melhora clínica substancial e foi extubado uma semana depois

Discussão Ø Acesso venoso central üComumente utilizado para prover nutrição parenteral e medicações em recém-nascidos de baixo peso ü Muitos casos relatados estabelecem a associação entre PCE e acesso venoso central üComplicações: PCE e tamponamento cardíaco ØEm estudo retrospectivo estendido de todas Unidades neonatais da Inglaterra, foram relatados 82 casos de tamponamento cardíaco e PCE num período de 5 anos atingindo uma frequência de 1, 8/1000 com uma fatalidade de 30%

Discussão Ø A maioria das complicações são relatadas em decorrência da posição inadequada do cateter, sendo importante confirmar a sua posição ØPosição recomendada: üA ponta do cateter deve ser posicionada na junção da veia cava inferior com o átrio direito üO cateter deve ser instalado, não só fora da silhueta cardíaca, mas também fora da porção intrapericárdica da veia cava inferior e superior (1 cm fora da silhueta cardíaca em pretermos e 2 cm em RN a termo)

Discussão Ø Estudo retrospectivo com registros de 18 anos mostraram que dos 2186 cateteres em 1862 RN, 58, 6 % das pontas dos cateteres encontravam-se no átrio direito. üEm decorrência dos relatos de morte por tamponamento cardíaco, muitos cateteres atualmente apresentam recomendação do fabricante para não inserir a ponta no átrio direito üUK Department of Health e US Food and Drug Administration apresentam recomendações similares

Discussão Ø Em uma revisão de 16 e 25 casos de PCE neonatal, respectivamente, todos os casos foram associados à inserção intracardíaca da ponta do catéter ØNo caso PCE e tamponamento cardíaco ocorreram mesmo apresentando posição adequada do cateter ØEncontrado apenas um relato similar na literatura

Discussão ØTécnicas utilizadas para determinar o local de inserção: üRadiografia de tórax e ecocardiograma üComparações entre radiografias e ecocardiogramas evidenciaram que a análise por parâmetro único apresenta eficácia de 25% üApesar de T 8 -T 9 ser sugerido como nível aceitável na radiografia de tórax, Ades et al mostrou que as linhas de junção entre veia cava inferior e átrio direito no ecocardiograma eram localizados num limite mais amplo (T 6 -T 11)

Discussão ØA etiologia proposta para o PCE é variada: üAlojamento da ponta do cateter intracardíaco üPerfuração direta pela ponta do cateter üLesão osmótica decorrente da infusão de fluidos hiperosmolares com consequente necrose transmural A infusão de nutrição parenteral poderia ter participação nesse caso

Discussão ØA apresentação clínica da PCE é variável: üPode se manifestar a qualquer momento após iniciada a infusão üEm uma revisão de 16 casos de PCE, o tempo médio de inserção foi de 3, 2 dias (0, 4 -13, 5) Ø Em outra revisão, o colapso cardíaco súbito foi relatado em 61% enquanto havia instabilidade hemodinâmica no restante. O índice cardio-torácico aumentou cerca de 17% (de 0, 48 + ou – 0. 07 a 0, 58 + ou – 0, 07, p<0, 01)

Conclusão ØA posição correta do cateter não garante uma cateterização memorável, isenta de possíveis complicações. ØUm alto índice de suspeição e disponibilidade de equipamentos como ecocardiograma na beira do leito para manipulação por neonatologistas com devido treinamento colaboram com o sucesso da terapêutica, reduzindo o índice de mortalidade decorrente das complicações do acesso venoso central

Referências do artigo: l l l l Beardsall K, White DK, Pinto EM, Kelsall AWR. Pericardial effusion and cardiac tamponade as complications of neonatal long lines: are they really a problem? Arch Dis Child Fetal Neonatal ed 2003; 88: F 292–F 295. | Article | Pub. Med | Chem. Port | Onal EE, Saygili A, Koc E, Turkyilmaz C, Okumus N, Atalay AX. Cardiac tamponade in a newborn because of umbilical venous catheterization: is correct position safe? Pediatr Anes 2004; 14: 953– 956. Paster S, Middleton P. Roentgenographic evaluation of umbilical artery and vein catheters. JAMA 1975; 231: 742– 746. | Article | Pub. Med | Chem. Port | Nadroo AM, Lin J, Green RS, Magid MS, Holzman IR. Death as a complication of peripherally inserted central catheters in neonates. J Pediatr 2001; 138: 599– 601. | Article | Pub. Med | Chem. Port | Cartwright DW. Central venous lines in neonates: a study of 2186 catheters. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F 504–F 508. | Article | Pub. Med | Chem. Port | Department of Health (UK). Review of the deaths of four babies due to cardiac tamponade associated with the presence of central venous catheter. www. doh. gov. uk/manchesterreport. pdf 2000. Yoder D. Cardiac perforation and tamponade: the deadly duo of central venous catheters. Int J Trauma Nurs. 2001; 7: 108– 112, FDA website: www. accessdata. fda. gov/scripts/cdrh/cfdocs/psn/transcript. cfm? show=1. | Pub. Med | Chem. Port |

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Consultem: l Anátomo Clínica: Tamponamento cardíaco com o uso do catéter central de inserção periférica Autor(es): Francisco Pereira, Julio Cesar Albernaz Guimarães e Paulo R. Margotto

l Tamponamento Cardíaco em Recémnascido com Cateter Percutâneo Venoso Central Autor(es): Nelsimar Noronha, Paulo R. Margotto

l Cateterismo de vasos umbilicais. Autor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson Guimaraes Resende, Martha G. Vieira, Patricia Botelho de Souza

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