EFICACIA Y COSTE EFECTIVIDAD DE LA PSICOTERAPIA EN

EFICACIA Y COSTE EFECTIVIDAD DE LA PSICOTERAPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA Javier García-Campayo Servicio de Psiquiatría Hospital Miguel Servet Universidad de Zaragoza

INDICE w El problema de la demanda w El problema de la eficacia w El problema del coste-efectividad w Conclusiones

EL PROBLEMA DE LA DEMANDA

ENFERMEDADES QUE CAUSARAN DISCAPACIDAD (OMS, 2020) ENFERMEDAD AÑOS DISCAPACIDAD PORCENTAJE Depresión 50, 8 26, 9% Anemia ferropénica 22 11, 6% Caidas 22 11, 6% Abuso de alcohol 15, 8 8, 3% EPOC 14, 7 7, 8% Trast bipolar 14, 7 7, 8% Enf congenitas 13, 5 7, 1% Osteoartrosis 13, 5 7. 1% Esquizofrenia 12, 1 6, 4% TOC 10, 2 5, 4%

PATOLOGIA PSIQUIATRICA EN ATENCION PRIMARIA w PRESENTAN MALESTAR PSICOLÓGICO EN ATENCIÓN PRIMARIA: 25 -33% w El 80 -90% son depresión-ansiedad w >50% depresión leve w Patología subumbral: 10% w TASA CONSULTA POBLACION ESPAÑOLA DOBLE QUE EN OTROS PAISES (6/año en UK frente a 12/año en España) García Campayo J, et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 348 -53

DERIVACIÓN A SALUD MENTAL Extraordinariamente variable entre países, servicios y profesionales Media: 5% (rango: 1 -10% internacional) total pacientes vistos en AP Médicos de familia ven 95% patología psiquiatrica Incrementar plantillas psiquiatras/psicólogos no resolvería la extraordinaria demanda: se requieren otros métodos MULTIPLICAR x 20 plantillas actuales. Además - la PATOLOGIA NO DETECTADA Y - la QUE NO CONSULTA

EL PROBLEMA DE LA EFICACIA

GUIA NICE: Depresión leve - No recomienda tratamiento farmacológico - Tratamientos recomendados: - Observación expectante Ejercicio Autoayuda Psicoterapias breves Psicoterapia por ordenador

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Antidepresivos w No recomendado en depresión leve (NO MEJOR QUE PLACEBO) w El más utilizado w RAZONES: n n n El más sencillo El más breve Escasos efectos secundarios (nuevos antidepresivos) Relativamente barato (<20 E/mes) Demanda social del paciente (poco esfuerzo)

OBSERVACIÓN EXPECTANTE w CONCEPTO: Citar periódicamente, evaluando sin intervenir w RAZON: LA MITAD REMITE ESPONTANEAMENTE, difícil identificar quienes w REQUIERE: Aceptación del paciente n Intervención proactiva por médico de familia (más trabajo). LO FACIL ES SIMPLEMENTE NO CITAR: Cualquier intervención TIENE QUITARLE TRABAJO AL MEDICO n

EJERCICIO FISICO w CONCEPTO: n n n TIPO: Ejercicio aeróbico TIEMPO y FRECUENCIA: 30 -45 mn, 3 veces por semana EFECTO: A las 8 -12 semanas w EFICACIA en depresión leve-moderada (similar a farmacoterapia o psicoterapia) w INDICACION SISTEMATICA EN DEPRESION (modulo de activación física en psicoterapia) Dunn AL, et al. Am J Prev Med. 2005; 28: 1 -8

AUTOAYUDA w CONCEPTO: Autoayuda o terapia online de como mínimo 6 semanas. w INDICACIÓN: w w Depresión leve: Tto exclusivo Depresion moderada: Tto coadyuvante w CONTENIDO: Terapia cognitivo-conductual (mindfulness/ACT) w ESTRUCTURADA y GUIADA: No eficaces libros de autoayuda sin supervisión w Aumenta intensidad incrementando sesiones o tiempo de terapeuta y pasando de grupal a individual

PSICOTERAPIAS BREVES

COUNSELLING w Podría traducirse como "ayuda personal“ (más que consejo) w No es estrictamente terapia, sino un enfoque educativo para afrontar las dificultades puntuales que pueden surgir en la vida. NO SIEMPRE IMPARTEN PROFESIONALES SANITARIOS w Se trata de que el cliente disponga de más posibilidades de elección en momentos críticos. w Es un tipo de intervención personal, estrictamente individual w Intervención breve (3 -6 sesiones, 30 -45 mn) w Nulo arraigo en España

PSICOTERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

TERAPIA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS w Estudios eficacia ansiedad/depresión leve-moderada: mantenida a 6 -12 meses w 4 -6 sesiones de 30 mn (puede hacerse en grupos) w ADMINISTRACIÓN: Médicos, enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, educadores (misma eficacia) w Tan eficaz como tt farmacologico a corto, más eficaz a largo plazo w CAUSA NO IMPLANTACION: Sencillo para psicólogos, difícil enfermeria, médicos no tienen tiempo Cuijpers P, et al. Problem solving therapies for depression: a meta analysis. Eur Psychiatry. 2007; 22: 9 -15.

TERAPIAS BASADAS EN MINDFULNESS w Meta análisis eficacia ansiedad: mantenida a 6 -12 meses w 8 sesiones de 90 mn en grupos de 10 -15 individuos w Eficaz en rumiaciones, autocritica, baja autoestima (RECAIDA DEPRESIVA, según NICE) w Magnitud efecto frente a placebo: 0. 83 w Puede ir aislada, en contexto de ACT o MBCT Vollestad J, et al. Br J Clin Psychol 2012; 51: 239 -60

OTRAS TERAPIAS ¿demasiado especializadas para primaria? w COGNITIVA-CONDUCTUAL: n n n El problema es el concepto de breve Es la más efectiva en algunos estudios, en TODOS la más cara Coste depende de quien la imparta (trabajadores sociales, enfermeras) y la duración w INTERPERSONAL: n n No hay personal especializado Apenas estudios en atención primaria

EFICACIA COMPARADA PSICOTERAPIAS ATENCION PRIMARIA w META-ANALISIS: 34 estudios (N=3962 pacientes): 13 CBT, 12 TRP y 8 COUNS w MAGNITUD EFECTO: CBT (d -0. 26), COUNS (d -0. 32) y TRP (d -0. 21) w Controlando por diagnóstico, metaregresión no encuentra dferencias entre CBT, counselling y PST. w CONCLUSIONS: Todas eficaces pero con pequeña ME. Unica excepción CBT para ansiedad (d=-1, 08) Cape J, et al. Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary care: meta-analysis and meta-regression. BMC Med. 2010; 8: 38

PSICOTERAPIAS POR ORDENADOR

CONCEPTO DE PSICOTERAPIA ASISTIDA POR ORDENADOR w Programa de psicoterapia que usa respuestas paciente para realizar toma decisiones respecto al tratamiento w Excluye videoconferencias, programas de biblioterapia, chats, grupos de apoyo, etc. w Sesiones cortas (30 -45 mn), frecuencia una vez por semana, durante unos 3 -6 meses w Gran accesibilidad espacial y horaria, disminución estigma, abandonos razonables (30%) w Gran aceptación por pacientes y médicos

ESTRUCTURA ESTANDAR DE UN PROGRAMA ORDENADOR w 1. - Screening: Cuestionario para detectar el grado de su sintomatología. w 2. - Componente cognitivo: Psicoeducación/terapia basada en teoría cognitiva w 3. - Comprobación de conceptos y compromiso de participación w 4. - Tareas para casa (intersesión): Nuclear. Bien definida y evaluable w 5. - Modelos de identificación: Vídeos interactivos que muestran diferentes características socio-demográficas, entornos w 6. - Prevención de recaídas

BEATING THE BLUES

BLUES BEGONE

SONREIR ES DIVERTIDO

EFICACIA w Eficacia satisfactoria en depresión leve y moderada (magnitud del efecto: 1) w NICE recomienda uso de estos programas ("Beating the Blues") w No solo en AP, también en los servicios de salud mental (previo a psiquiatra o psicólogo) w Se ha evaluado en RCT y en estudios naturalísticos w La eficacia se mantuvo a los 6 meses de seguimiento w Se considera existen 2 tipos: n n GUIADA: Baja intensidad (<3 h) y alta intensidad (>3 h) AUTOGUIADA

VENTAJAS w Accesibilidad w Coste/efectividad w Aumento frecuencia de contacto terapéutico w Facilita comunicación en personas con déficit de conductas asertivas w La "invisibilidad" del terapeuta puede favorecer la confidencialidad y la autorrevelación.

INCONVENIENTES w Dificultad buena relación terapéutica w Ausencia de espontaneidad/naturalidad. w Pacientes no aceptan demoras excesivas en el correo w Dificultad en la evaluación del paciente w Estandarización de la Terapia (no se ajusta a necesidades) w Motivar a los pacientes para tareas para casa w La "invisibilidad" del terapeuta: ansiedad o confusión

EL PROBLEMA DEL COSTEEFECTIVIDAD

COSTE-EFECTIVIDAD PSICOTERAPIAS EN ATENCION PRIMARIA w - Diferentes psicoterapias evaluadas (cognitiva, interpersonal, pareja) vs usual care (medico de familia) w - PSICOTERAPIAS (cognitiva, interpersonal): Significativamente mas caro que UC, mas caro que tratamiento farmacologico w - COUNSELLING tan barato como usual, pero NO MAS eficaz w - No claras conclusiones, limitaciones metodológicas Bosmans JE, et al. Are psychological treatments for depression in primary care cost-effective? Ment Health Policy Econ. 2008; 11: 3 -15.

COSTE-EFECTIVIDAD DE LA PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN - SCREENING OPORTUNISTA: Detección depresión subumbral + - PSICOTERAPIA DE MINIMO CONTACTO - Coste-effectivo en prevención depresión Van den Berg et al. PLo. S One. 2011; 6(8): e 22884

MODELOS DE STEPPED-CARE - PRIMER PASO: Observación expectante - SEGUNDO PASO: Psicoterapia por ordenador (ES LA CLAVE DEL MODELO) - TERCER PASO: Psicoterapia breve cara a cara - CUARTO PASO: Psicoterapia mayor duración + psicofarmacos CARE MANAGER: Monitorizada por enfermera sube de nivel van Straten A, et al. Stepped care for depression in primary care: what should be offered and how? Med J Aust. 2010; 192(11 Suppl): S 36 -9.

CONCLUSIONES w Abandonada la idea de que la solución sea incremento de plantilla w NO incremento psicólogos, como mucho enfermeras entrenadas o lay people w Aceptación general: STEPPED-CARE w Estudios coste-efectividad del modelo completo (no de terapias aisladas) w DECISION CLARA hacia nuevas tecnologías (SMARTPHONE es el futuro)