Effets indsirables des antiTNF Quand les recher Comment
Effets indésirables des anti-TNF- Quand les recher ? Comment les diagnostiquer ? Comment les prendre en charge ?
Objectif pédagogique § Donner aux urgentistes les éléments pour la prise en charge d’un effet indésirable survenant sous anti-TNF 2
Nécessité § Connaissance des différentes biothérapies anti. TNF § Connaissance des différents effets indésirables potentiels des anti-TNF-α § Circulation de l’information collaboration ville – hôpital → réseaux 3
Evénements Indésirables fréquents observés sous anti-TNF § INFECTIONS - pyogènes - tuberculose → recommandations - opportunistes § Réactions à l’injection ( locale / générale ) 4
Effets secondaires fréquents (≥ 1%) Infliximab Infections (virale, des voies respiratoires), fièvre, réactions d'hypersensibilité retardée, céphalée, vertiges/étourdissement, bouffées de chaleur, nausée, diarrhée, douleur abdominale, dyspepsie, transaminases hépatiques élevées, rash, prurit, urticaire, sudation augmentée, sécheresse cutanée, fatigue, douleur thoracique, réactions liées à la perfusion Adalimumab Infections (des voies respiratoires, sinusite), nausée, douleurs abdominales, hypercholestérolémie, hyperlipidémie, hématurie, phosphatases alcalines élevées, réactions au site d'injection, céphalées, rash, douleurs lombaires, infections urinaires, hypertension artérielle Etanercept Mentions légales Infections, réactions au site d'injection, réactions allergiques, prurit, fièvre 5
Evénements Indésirables rares observés sous anti-TNF § Démyélinisation (ENBREL) § Aggravation insuffisance cardiaque § Dysimmunité § Vascularite § Cytolyse hépatique § Cytopénie 6
Infections opportunistes sous anti-TNF- Patients exposés Tuberculose Mycobactérie atypique Histoplasmose Listériose Candidose Aspergillose Pneumocytose Infliximab 170 000 84 Etanercept 104 000 11 3 8 9 11 7 6 12 1 1 3 2 5 ACR Hotline. FDA Advisory Committee reviews safety of TNF inhibitors. 7
Cancers ? § Pas d’augmentation du nombre de cas observés par rapport à ce qui est attendu § Pas de sur-risque de cancer solide dans les différents registres (en comparaison à la population générale ou de PR ) 8
Lymphomes § Survenue de lymphomes avec chacun des 3 agents § Etudes contrôlées et extension → taux plus élevé que dans la population générale … mais pas de risque accru si populations ajustées pour le sexe, l’âge et la durée d’exposition. § Analyse compliquée par ↑ risque lymphome dans PR (d’autant + élevée que PR inflammatoire) § Rester prudent … 9
Prévention des événements indésirables § Respect des contre-indications : Mentions Légales infections évolutives, tuberculose infection grave antérieure maladie démyélinisante, névrite optique (+Spé) maladies hématologiques et lymphoïdes néoplasies récentes (< 5 ans) insuffisance cardiaque congestive (stade 3 et 4 NYHA) maladies favorisant les infections hypersensibilité au médicament grossesse et allaitement 10
CAT devant événement indésirable § Interruption momentanée ? § Arrêt définitif ? § Maintien avec mesures particulières ? Tenir compte de la demi-vie 11
Demi-vie des anti-TNF § ETANERCEPT : 3 jours § INFLIXIMAB : 8 – 9, 5 jours persistance dans organisme 4 à 6 mois § ADALIMUMAB : 14 jours Mentions Légales 12
Situations pratiques § Fièvre § Dyspnée § Adénopathies § Arthrite § Réactions locales § Eruptions § Leucopénie § Troubles neurologiques § Chirurgie 13
Fièvre § Infection ? § Hypersensibilisation au produit ? § Lymphome ? Se méfier : ADP + sueurs + fièvre → BILAN → ARRET TRAITEMENT 14
Asthénie + amaigrissement + fièvre § Évoquer et éliminer: – Cancer ou lymphome – Tuberculose – Pathologie auto-immune 15
Infection virale § Des voies aériennes supérieures: ttt symptomatique, pas de modification de la bio. TP § Infection virale + sévère (grippe, zona): arrêt momentané de la bio. TP le temps du traitement symptomatique Traitement antiviral si nécessaire § Infection virale active (hépatite B et C): évaluer la réplication virale CI de la prescription de la bio. TP sauf cas particulier. 16
Infection bactérienne 1. Banale non compliquée : Arrêt momentané de la bothérapie, reprise après guérison clinique 2. Sévère : hospitalisation rapide, prélèvement et antibiothérapie § Infection grave (septicémie, arthrite septique) non contrôlée à 30 jours → ARRET DEFINITIF TBK: hospitalisation et traitement 17
Dyspnée ? § Infection respiratoire virale, bactérienne, tuberculeuse? § Insuffisance cardiaque ? § Lymphome pulmonaire § Réaction au produit ? → BILAN → Arrêt (transitoire ? ) du traitement Recommandé de suspendre la biothérapie anti-TNF le temps des explorations 18
Adénopathies ? § LYMPHOME ? § NEOPLASIE ? § TUBERCULOSE ? → Arrêt traitement → Bilan hospitalier 19
Arthrite § Avant de retenir une poussée de PR ? . . . § Se méfier d’un lupus (articulaire) secondaire à la bio. TP ? § Infection articulaire ? → BILAN → Ponction articulaire 20
Réactions aux sites d’injection § § Enbrel et Humira 30 % > placébo 9 % Bénignes, transitoires. Qq jours Disparaissent malgré poursuite de la bio. TP 21
Réactions Locales (traitement sous-cutanés) § Varier sites d’injection § Application froid § Laisser sécher alcool avant injection § Laisser revenir produit à T° ambiante § Topique cortisonique § Rassurer 22
Éruption cutanée ? 1. Réactions aux points d’injection ? Cf. 2. Réaction allergique ? 3. Infection virale ou bactérienne (érysipèle) 4. Vascularite ? § Purpura, nécroses, livedo § Bilan rénal et immunologique § Biopsie cutanée § Arrêt de la biothérapie § Traitement de la vascularite Recommandé de suspendre la biothérapie 23 sauf réactions aux points d’injection.
Vascularite rhumatoïde 24
Hypersensibilité retardée ? § Surtout après perfusion d’infliximab – Arthro-myalgies – Fièvre – Prurit – Eruption cutanée – Œdème de la face § Hospitaliser si forme sévère § Arrêt de la biothérapie (définitive ? ) § Corticothérapie 25
Cytopénie (surtout leucopénie) ? § INFECTION VIRALE ? § LYMPHOME ? – Arrêt du traitement § TOXICITE ? → BILAN → Arrêt traitement 26
Découverte d’un cancer sous anti-TNF § Arrêt immédiat de l’anti-TNF § CI de l’anti-TNF pendant 5 ans § Mais… reprise plus rapide si cancer très localisé, avec exérèse complète. 27
Symptômes neurologiques § DEMYELINISATION ? § Possible mais rare… → se méfier de tout symptôme neurologique nouveau: paresthésies, vertiges, déficit, troubles visuels… BILAN: IRM, PL, potentiels évoqués… avis neurologique ARRET immédiat du traitement 28
Complication post opératoire ? § Les anti-TNF alpha peuvent théoriquement conduire à une complication infectieuse et / ou un retard de cicatrisation en post opératoire. § Ce risque n’est pas formellement démontré. § Arrêt de la biothérapie jusqu’à guérison du problème. 29
En théorie en cas de chirurgie programmée: § ARRET du traitement 5 demi-vies avant l’intervention, soit : - Infliximab : 6 à 7 semaines (5 x 8 à 9, 5 j) - Adalimumab : 7 à 14 semaines (5 x 10 à 20 j) - Etanercept : 2 semaines (5 x 70 h) § REPRISE après cicatrisation (2 semaines? ) 30
2 situations particulières § Brûlure sévère et étendue Arrêt de la biothérapie § Fracture fermée sans chirurgie Pas de recommandation 31
Conclusion § Si un patient se présentant aux urgences a des ATCD de rhumatisme inflammatoire, question: le patient reçoit -il une biothérapie anti-TNF ? § Si apparition d’un effet secondaire chez un patient sous anti-TNF: il est recommandé d’interrompre la biothérapie (momentanément au moins) § Éventuellement s’aider des recommandations du CRI site www. cri-net. com 32
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