Effets et conduite tenir en cas de radiocontamination

Effets et conduite à tenir en cas de radio-contamination Docteur Thierry DESSE Commissariat à l’Energie Atomique B. P. N° 6, 92265 Fontenay aux Roses : 01 46 54 76 89 20/01/05 Dr Thierry Desse

Les rayonnements Particules élémentaires: Alpha : noyau d'hélium (2 He) Bêta : - plus : e+ - moins : e Neutrons Ondes électromagnétiques Gamma (origine nucléaire) X (origine électronique) 20/01/05 Dr Thierry Desse 2

Parcours des rayonnements dans l'air Parcours des rayonnements Les rayons "alpha" : pénétration de quelques centimètres dans l'air et de quelques microns dans les tissus. Une feuille de papier est suffisante pour arrêter les noyaux d'hélium. 20/01/05 Dr Thierry Desse 3

Parcours des rayonnements Les rayons "bêta": pénétration faible de quelques mètres dans l'air et de quelques centimètres dans les tissus. Une feuille d'aluminium de quelques millimètres ou une plaque de « Plexiglas » sont suffisantes pour arrêter les électrons. Les rayons "X et gamma" : pénétration de plusieurs dizaines de mètres dans l'air. Une forte épaisseur de plomb et de béton est nécessaire pour s'en protéger. Les rayons «neutrons » : pénétration de plusieurs dizaines de mètres dans l'air. Une épaisseur d’eau ou de matériaux hydrogénés sont nécessaires pour s'en protéger. 20/01/05 Dr Thierry Desse 4

La période radioactive est le temps au bout duquel la moitié des atomes radioactifs initialement présents a disparu par la transformation spontanée. La demi-vie biologique d'un radioélément dans un organe exprime le temps au bout duquel la moitié de la quantité initialement présente a disparu du fait de la dynamique cellulaire ou circulatoire et non par la désintégration des éléments radioactifs. 20/01/05 Dr Thierry Desse 5

Les sources de rayonnements • Les générateurs ( X, gamma, particules) • Réacteurs nucléaires ( gamma, neutrons) • Sources radioactives: Sources scellées ou non scellées – Alpha – Bêta – Gamma ou X – Neutrons 20/01/05 Dr Thierry Desse 6

Types de sources • Sources scellées Ne permettent pas la dispersion de matière radioactive dans les conditions normales d’emploi. Ex: Sources d’iridium Ir 192 de gammagraphie • Sources non scellées La dispersion de matière radioactive est possible entraînant une contamination. Ex: Source liquide de technétium Tc 99 m 20/01/05 Dr Thierry Desse 7

Lésions engendrées à l'ADN Natures des lésions Ÿ Ÿ Ÿ Pontage avec les protéines. Altération ou pertes de bases puriques et pyrimidiques Lésions volumineuses et intercalation de molécules Cassures simples du brin d'ADN Cassures deux brins d'ADN Altération des sucres Conséquences des lésions non réparées de l'ADN. Ÿ Perte de la capacité de réplication. Ÿ Aberrations chromosomiques : Délétion interstitielle, anneau centrique et fragment, anneau acentrique, inversion péricentrique, échanges interchromosomiques, dicentrique et fragment et échange symétrique Ÿ Mutations. Ÿ Transformations malignes. 20/01/05 Dr Thierry Desse 8

Effets des rayonnements sur la cellule 1. Pas de lésion vitale = survie Lésions mais réparation par la cellule Ÿ si la bonne réparation = survie Ÿ si elle est mauvaise réparation = mort Mort cellulaire Ÿ La mort immédiate: nécrose ou lyse cellulaire Ÿ La mort cellulaire différée ou l'apoptose* (mort programmée ou physiologique) * L'apoptose définit la mort cellulaire programmée qui semble être l'aboutissement d'un programme partiellement conservé quelques soit les circonstances inductrices. 20/01/05 Dr Thierry 9 Elle apparaît aussi comme un mécanisme de. Desse défense.

Effets des rayonnements sur la cellule 20/01/05 Dr Thierry Desse 10

Radiosensibilité cellulaire Une cellule est d’autant plus radiosensible : - qu’elle est indifférenciée - qu’elle est jeune - qu’elle se divise plus rapidement Exemples : - moelle - osseuse, - fœtus Latence des manifestations cliniques 20/01/05 Dr Thierry Desse 11

Fortes doses des rayonnements ionisants? * Effets non aléatoires (seuils) et effets aléatoires * Exemples : - Radiologues 1945 - Hiroshima et Nagasaki - Traitements par R. I - Accidents - Etc… 20/01/05 Dr Thierry Desse 12

Faibles doses des rayonnements ionisants ? * Irradiation naturelle annuelle = 2, 5 m. Sv * Irradiation artificielle (médicale) = 3 m. Sv * “ Faibles doses ” = 400 m. Sv * Extrapolation à partir de fortes doses : Courbe linéaire Diminution des limites * Hormesis ? (10 -100 m. Sv) 20/01/05 Dr Thierry Desse 13

Effets des rayonnements ionisants Effets non aléatoires ou déterministes: Ÿ Obligatoires pour toute dose au dessus d’un seuil Ÿ La gravité augmente avec la dose Ÿ Ils sont reproductibles d’un individu à l’autre Ÿ Ex : leucopénie ou radiodermites Effets aléatoires ou stochastiques Ÿ Il n'existe pas de dose seuil évident Ÿ La probabilité d'apparition augmente avec la dose Ÿ Ils ne sont pas reproductibles d'un sujet à l'autre. Ÿ Ex : cancers ou effets génétiques 20/01/05 Dr Thierry Desse 14

Unités et grandeurs dosimétriques L'objectif est de pouvoir, dans tous les types d'exposition et quelle que soit la nature du rayonnement et son énergie, additionner des expositions de nature différente pour définir et respecter des limites acceptables. L'activité d'un corps radioactif est le nombre de transformations nucléaires spontanées par unité de temps, elle s'exprime en Becquerel (Bq) avec 1 Bq = 1 désintégration par sec avec 20/01/05 1 Bq = 27 p Ci Dr Thierry Desse 15

Unités et grandeurs dosimétriques La dose absorbée (D) - La dose absorbée (D) est la quantité d'énergie reçue par unité de masse. Elle s'exprime en Gray (Gy) : 1 Gy = 1 Joule / Kg (le Rad est l'ancienne unité avec 1 Gy= 100 Rad ) Cependant les effets biologiques varient en fonction de : - La nature du rayonnement (a, , g , X ou neutrons) sera prise en compte par le facteur de pondération des rayonnements WR. - La sensibilité variable des principaux tissus est caractérisée par le facteur de pondération des tissus WT. 20/01/05 Dr Thierry Desse 16

Unités et grandeurs dosimétriques La dose équivalente (HT) La dose équivalente dans un tissus (HT) qui tient compte de la dose absorbée dans un tissus T selon la nature du rayonnement. HT (Sv) = D (Gy) x WR Elle s'exprime en Sievert (Sv) avec 1 Sv = 100 rem WR correspond au facteur de qualité Q qui dépend de la nature du rayonnement : WR de l’a= 20, WR du neutron = 1 à 5 WR du , g et X = 1 La dose équivalente ne se mesure pas. Il est utilisé pour les besoins de la radioprotection et a été défini pour essayer de trouver une commune mesure entre les effets des différent s rayonnements ionisants et les comparer entre eux. 20/01/05 Dr Thierry Desse 17

Unités et grandeurs dosimétriques La dose efficace (E) est une grandeur dérivée de la dose équivalente qui si elle était reçue de façon uniforme par l'ensemble du corps produirait le même effet que des doses différentes reçues par différents organes. E (Sv) = HT x WT Elle s'exprime en Sievert (Sv) avec 1 Sv = 100 rem WT est le facteur de pondération pour les tissus. Gonades = 0. 20 - Moelle osseuse = 0. 12 - Poumon = 0. 12 Colon = 0. 12 - Sein = 0. 05 - Thyroïde = 0. 05 - Os= 0. 01 La dose efficace ne se mesure pas. Le facteur de pondération pour les tissus (WT)) dépend de la radiosensibilité des tissus, de la fréquence et de la gravité des cancers et des effets génétiques pouvant se manifester 20/01/05 Dr Thierry Desse 18

Unités et grandeurs dosimétriques La dose efficace engagée (E 50) qui tient compte de la persistance d'un radioélément dans organisme et donc de sa durée d'exposition pendant 50 ans, elle s'exprime en Sievert (Sv) 20/01/05 Dr Thierry Desse 19

Représentation des différentes doses Dose absorbée Dose équivalente Dose efficace 20/01/05 Dr Thierry Desse 20

Modes d'exposition Le corps peut être exposé aux rayonne-ments ionisants de différentes façons: Exposition externe Irradiation par générateur X ou par radioéléments émetteurs � Contamination *Contamination externe: de la peau * Contamination interne Ÿinhalation Ÿingestion Ÿplaie cutanée 20/01/05 Dr Thierry Desse 21

Irradiation externe La source se trouve en dehors de l’organisme. Rayons X, gamma, et neutrons. Plus rarement, Bêta. Protection: Temps Distance (l’activité diminue avec l’inverse de d²) Ecrans 20/01/05 Dr Thierry Desse 22

Prise en charge d’un syndrome aigu d’irradiation • Soigner un irradié externe n'entraîne aucun risque pour le personnel soignant. • En cas de lésions chirurgicales associées, l'urgence conventionnelle prime. • Aucun geste thérapeutique d'urgence n'est à faire: l'urgence est diagnostique. • L'essentiel est d'apprécier la dose reçue et les dommages biologiques associés car la conduite thérapeutique et le pronostic en dépendent. • L'interrogatoire est une urgence • Le diagnostic de gravité repose sur le trépied. - Anamnèse: – - circonstances de l'événement, – - enquête dosimétrique. - Signes cliniques et leur évolution dans le temps. - Dosimétrie biologique. 20/01/05 Dr Thierry Desse 23

Irradiation externe La victime n’est pas dangereuse pour le sauveteur. Une fois la victime et le sauveteur soustraits du risques (mesure du débit de dose), la seule urgence : - Interrogatoire, - Examens complémentaires, Pour estimation du débit de dose 20/01/05 Dr Thierry Desse 24

Syndrome aigu d’irradiation * Syndrome prodromique (24 h) : Syndrome neurologique (si forte dose) - délais d’apparition = Dosimétrie Nausées, vomissements +++ - délais d’apparition = Dosimétrie Troubles vasomoteurs inconstants * Latence * Phase critique * Restauration 20/01/05 Dr Thierry Desse 25

Phase prodromique Nausée Vomissements (Erythème fugace) Précocité : Pc Exemple : TRI A TCHERNOBYL : Dose (Gy) 0, 8 -2 2 -4 4 -6 6 -16 ------------------------------------Vomissements 2 h 1à 2 h 1/2 h à 1 h 1/2 h Aucun signe clinique en 24 h---------------- 1 Gy Prodromes à ½ heure--------------------- 5 Gy Prodromes à 1 minute--------------------20 Gy 26 20/01/05 Dr Thierry Desse

Syndrome aigu d’irradiation L'évolution clinique comprend 4 phases. Chacune des 3 premières phases est d'autant plus courte et son intensité d'autant plus grande que la dose reçue a été élevée. Il s'agit de : La phase prodromique ou initiale (syndrome initial) qui dure quelques heures à 48 h au maximum. Une période latence, cliniquement muette, dont la durée varie de 7 à 21 jours. La phase critique ou d'état, durant laquelle se manifestent les conséquences cliniques de l'aplasie médullaire. La phase de récupération à dose infralétale et qui peut durer plusieurs mois. Le S. A. I. est le reflet de l'atteinte de différents tissus : – la moelle osseuse, – le système digestif et pulmonaire, – et le système nerveux central. 20/01/05 Dr Thierry Desse 27

Signes cliniques d’un syndrome aigu Anamnèse • L’interrogatoire est une urgence: remplir pour chaque victime une fiche interrogatoire et une fiche examen. • Description précise des circonstances de l'accident. • Analyse des paramètres physiques de l'accident (nature du rayonnement, dose, débit de dose, durée. . . ), répartition de dose dans l'espace, la distance. • Recueil d'éléments dosimétriques. 20/01/05 Dr Thierry Desse 28

Signes cliniques d’un syndrome aigu en fonction de la dose Doses > 25 Gy – Groupe I • Etat de choc avec collapsus cardio-vasculaire et perte de connaissance. Doses > 12 Gy - Groupe II • Oedème douloureux des parotides, • Signes neurologiques (désorientation, convulsions, obnubilation), • Signes neurovégétatifs et vasomoteurs (hyperthermie, troubles de la vigilance, tachycardie et troubles du rythme), • Asthénie • Anorexie 20/01/05 Dr Thierry Desse 29

Signes cliniques d’un syndrome aigu en fonction de la dose Groupe III Doses > 2 à 12 Gy • Nausées - vomissements - diarrhées, • Céphalées, douleurs parotidiennes, sécheresse buccale, somnolence, • Hyperthermie variable, • Asthénie - anorexie. Doses > 1 à 2 Gy Groupe IV • Nausées - vomissements • Somnolence • Céphalées • Sécheresse buccale, • Asthénie (difficile à caractériser), • Anorexie. Groupe V Doses < 1 Gy • L'absence de signes cliniques précoces n'exclut nullement une irradiation inférieure à 1 Gy. Dans ce cas, l'hospitalisation n'est pas nécessaire, mais un bilan biologique doit être proposé pour confirmer ou infirmer la réalité de l'irradiation. 20/01/05 Dr Thierry Desse 30

Signes biologiques d’un syndrome aigu De nombreux examens biologiques aident à apprécier la dose reçue (dosimétrie biologique), donc la gravité de l'irradiation. Ils doivent être réalisés le plus rapidement possible. a. NFS (5 ml sang sur E. D. T: A. , à raison de 1 prélèvement toutes les 4 heures à J 1 et J 2). La NFS est réalisée sur place. Seuls les plasmas congelés et horodatés sont transmis à l'IRSN en vue de l'exploration du syndrome inflammatoire. La chronologie des prélèvements sera portée sur chaque échantillon. La NFS représente l'examen fondamental en cas d'accident de grande ampleur. Les lymphocytes sont les cellules plus radiosensibles. La pente de chute des lymphocytes est directement proportionnelle à la dose reçue. Elle doit être répétée toutes les 4 heures durant les 48 premières heures. Hypergranulocytose très précoce dans les premières heures. A titre d'indication : Doses > 5 Gy : modifications hématologiques précoces et graves. Doses < 2 Gy: chute des lymphocytes pouvant dépasser 50 % du taux initial. 20/01/05 Dr Thierry Desse 31

Signes paracliniques d’un syndrome aigu b. Caryotype (2 x 5 ml sang sur héparinate de lithium). Le prélèvement doit être effectué systématiquement et de façon précoce et horodaté. Il doit parvenir à l'IRSN sous 24 h, à température ambiante: Ne pas congeler. Dans l'état actuel de nos connaissances, le caryotype est l'examen de dosimétrie biologique le plus sensible (de l'ordre de 0, 5 Gy) et permet de préciser la dose reçue, même rétrospectivement. C. Autres prélèvements biologiques Les prélèvements doivent être réalisés en urgence, faute de quoi ils seront difficilement interprétables. Ils contribueront à la définition de la stratégie thérapeutique. - typage HLA I et Il : 20 ml de sang sur héparinate de lithium et 3 x 10 ml sur EDTA. - phénotypage GR (à réaliser avant toute transfusion sanguine). 20/01/05 Dr Thierry Desse 32

Signes paracliniques d’un syndrome aigu d. EEG Apporte des renseignements utiles pour des doses > I Gy. Cet examen peut être pratiqué dans tous les services équipés - sous réserve du respect du protocole d'enregistrement (temps suffisamment long, à savoir au moins 1 heure ), mais l'interprétation doit être confiée à des services spécialisés. Les prélèvements sanguins doivent être adressés à l'IRSN, qui se charge également de l'interprétation de l'EEG: IRSN /DRPH/SRBE/LBD, Route du Panorama, 92265 FONTENAY -AUX –ROSES, Tel : 06 07 31 56 63 20/01/05 Dr Thierry Desse 33

Dosimétrie biologique Interrogatoire Choc neurovégétatif Nausées, Vomissements +++ (TRI) Prélèvements sanguins : NFS / 5 ml sur EDTA sec (Dés que possible et répètes) Caryotype : 10 ml sur héparine Typage HLA : 20 ml sur héparine Biochimie : 5 ml sur héparine Si irradiation par neutrons : Recueil de phanères (activation) E. E. G. 20/01/05 Dr Thierry Desse 34

Dosimétrie physique Reconstitution de l’accident : Conditions de l’accident Fantômes dosimétriques Nombreuses sources d’erreurs Temps d’exposition Distance Etc… 20/01/05 Dr Thierry Desse 35

Traitement d’une irradiation aiguë Orientations en fonction de la dose DL 50 = 4 Gy 0, 3 à 0, 5 Gy = Discrète lymphopénie 1 Gy = Surveillance 1 à 2, 5 Gy = Hospitalisation 2, 5 à 5 Gy = Hosp. En milieu spécialisé avec pronostic vital en jeu 20/01/05 Dr Thierry Desse 36

Irradiation localisée - brûlures radiologiques Circonstances Exposition accidentelle d'une partie du corps à une source d'irradiation externe (X, gamma, électrons. . . ) d'un accélérateur de particules ou d'une source radioactive scellée. Radiocontamination externe par des particules radioactives en suspension (poussières, aérosols) qui se déposent sur la peau. Présentation clinique • 1. Il n'existe de symptomatologie initiale que pour des très fortes doses à la peau : – sensation de chaleur initiale, – dysesthésies (sensation de fourmillements) et douleurs immédiates, – érythème, oedème précoce. L'intensité et la précocité de ces signes constituent toujours un signe de gravité. • 2. Cette période initiale est suivie d'une période de latence d'autant plus brève que l'irradiation a été importante. 20/01/05 Dr Thierry Desse 37

Irradiation localisée - brûlures radiologiques 3. Après cette période de latence , en fonction de la dose, s'installeront successivement les tableaux suivants : • • - un érythème 4 -5 Gy, une épidermite sèche, épilation 5 -12 Gy, épidermite exsudative (phlyctène) 12 -20 Gy, nécrose > 20 Gy. Ces doses ne doivent être considérées que comme des ordres de grandeur. • Ces symptômes s'installant progressivement dans le temps, il y a lieu dès la période initiale de procéder à des examens para-cliniques qui permettront un diagnostic précoce et anticipé. Parallèlement sera menée la reconstitution dosimétrique. 20/01/05 Dr Thierry Desse 38

Irradiation localisée - brûlures radiologiques Examen para-cliniques Ces examens seront réalisés précocement en fonction de leur disponibilité • 1. Thermographie dans la mesure où l'on dispose de l'instrumentation (elle doit être réalisée dans les 24 premières heures à l’Institut Curie Oncologie • 2. Scintigraphie vasculaire. • 3. Capillaroscopie. • 4. IRM. • Examens biologiques pour déterminer la part de l'exposition globale • Reconstitution dosimétrique 20/01/05 Dr Thierry Desse 39

Les radiodermites aigues : Chronologie Au début , parfois, chaleur et érythème fugaces Latence +++ (de 3 semaines) Seuils d’apparition des lésions et évolution aigue: * Erythème entre 3 et 8 Gy * Epidermite sèche à 5 Gy * Epidermite exsudative à partir de 12 Gy * Nécrose à partir de 25 Gy 20/01/05 Dr Thierry Desse 40

Irradiation partielle aiguë : radiodermite * Atteinte pluri-tissulaire * Seuils d’apparition des lésions * Temps de latence * Evolution souvent chronique * Gravité liée à la dose et à sa répartition * Brûlures extrêmement douloureuses 20/01/05 Dr Thierry Desse 41

Tchernobyl 26 avril 1986 à 1 h 23’ 44’’ 2 explosions dans le réacteur n° 4 30 foyers d’incendie (éteints à 5 h) 200 millions de Ci rejetés (20 ci à TMI) 250 irradiés graves 31 décès TRI sur la date de survenue des vomissements Confinement de la population (27 avril 1986) Evacuation de 150 000 personnes (30 km) Evacuation secondaire envisagée Principaux radioéléments: 1311 et 137 Cs Sable, plomb , bore, argile - 600 000 liquidateurs Construction d ’un sarcophage 20/01/05 Dr Thierry Desse 42

Contamination Présence d’un radionucléide: - Au contact de l’organisme : contamination externe - A l’intérieur de l’organisme : contamination interne par inhalation par ingestion par passage transcutané ou plaie 20/01/05 Dr Thierry Desse 43

Contamination * Urgence = décontamination Eliminer les radionucléides présents - sur la peau - dans l’organisme par chélateurs ou antidotes * Un principe absolu : L’urgences médico-chirurgicale l’emporte toujours sur la contamination. 20/01/05 Dr Thierry Desse 44

Contamination La victime peut contaminer le sauveteur. Le sauveteur doit se protéger - Blouse - Gants - Masque - Exceptionnellement par APVRF ou ARI. 20/01/05 Dr Thierry Desse 45

Contamination externe cutanée * Se protéger (Blouse, gants) * Décontaminer Lavages doux à l’eau, éventuellement avec des savons (acides pour alpha, basiques pour bêta) et contrôles * Ne pas transformer en contamination interne +++ Donc, ne pas léser la peau 20/01/05 Dr Thierry Desse 46

Incorporation des radioéléments 20/01/05 Dr Thierry Desse 47

Etapes de la contamination interne * Dépôt a niveau de la porte d’entrée Peau, voies respiratoires, tube digestif * Transfert sanguin ou lymphatique * Incorporation dans un organe : Notion d’organe critique * Elimination : Urinaire, fécale 20/01/05 Dr Thierry Desse 48

Radiocontaminants Eléments TRANSFERABLES : Alcalins : Na, Cs, K Alcalino-terreux : Ca, Sr, Ba Autres : C, H 3, I, gaz rares Eléments non TRANSFEREABLES : Terres rares Pu Transplutoniens 20/01/05 Dr Thierry Desse 49

Traitement contamination interne * Contamination interne : URGENCE * En cas de lésion associée, l’urgence médico-chirurgicale l’emporte +++ * Intervention thérapeutique : possible à la porte d’entrée possible mais plus difficile dans les espaces extracellulaires très difficile sur l’organe critique 20/01/05 Dr Thierry Desse 50

Principes généraux de traitement Traitement à l’aveugle A la porte d’entrée : Peau et plaie : Poumons : Insolubilisation Complexation Lavage Complexation Appareil digestif : Insolubilisation + accélération du transit Liquides extracellulaires : Complexation ou dilution 20/01/05 Dr Thierry Desse 51

Evaluation de la contamination interne * Anthroporadiamètrie : Mesures gamma, X Plus difficile pour bêta * Analyses radiotoxicologiques Urines des 24 heures Selles des 3 jours Comparaison avec modèles métaboliques +/- Sang 20/01/05 Dr Thierry Desse 52

Contamination interne Pu : Prélèvements * Mucus nasal (Indicateur) * Urines : Première miction Urines des 24 heures Selles : Premières selles Selles des 3 jours * Sang +/20/01/05 Dr Thierry Desse 53

Exemple : contamination par Pu * Contamination cutanée : Lavage avec savons acides * Contamination interne par inhalation : DTPA calcique en Spinhaler Dépistage par mesure du mucus nasal +/- DTPA en IV Contrôles (cf plus loin) 20/01/05 Dr Thierry Desse 54

Plaies cutanées contaminées Pu * DTPA sur la plaie * Excision chirurgicale: Compromis entre le risque accepté et la conservation fonctionnelle Excisions contrôlées, du centre vers la périphérie, avec mesures des fragments excisés et de l’activité résiduelle Coopération étroite chirurgien-radiopathologiste 20/01/05 Dr Thierry Desse 55

Plaies cutanées contaminées Radioprotection * Décontamination autour de la plaie * Renouvellement du matériel et des gants * Protection standard des opérateurs : Seul risque = contamination alpha Pas de risque d’irradiation gamma ou X *Protection des locaux : Vinyl sur table, sols, matériels 20/01/05 Dr Thierry Desse 56

Les lésions radiocombinées Définition Une irradiation globale aiguë et/ou une contamination sont associées à des lésions de type conventionnel (traumatismes, blessures, plaies, brûlures). Caractéristiques 1. Priorité absolue à l'urgence médico-chirurgicale associée. 2. Les sauveteurs, le personnel soignant se protègent par une tenue adaptée (le plus souvent tenue de type chirurgie ). une dosimétrie est mise en oeuvre. 3. Globalement, le pronostic des lésions est aggravé car le traumatisme potentialise les effets de la lésion et inversement. 4. Une irradiation globale va : - augmenter le risque de choc cardio-vasculaire, - augmenter le risque d'infection et d'hémorragie, - ralentir la cicatrisation des plaies, - ralentir la consolidation des fractures. 20/01/05 Dr Thierry Desse 57

Les lésions radiocombinées Conduite à tenir 1. Les premiers soins visent à assurer : • - la liberté des voies aériennes et une ventilation correcte, • - la maîtrise de toute hémorragie grave, • - le maintien de la fonction circulatoire. 2. Une fois l'état du blessé stabilisé : • - mise en oeuvre des processus de décontamination externe et/ou interne • - recueil des données pour le diagnostic de gravité de l'irradiation externe 3. Si une intervention diagnostique ou thérapeutique est nécessaire, la programmer le plus rapidement possible, toutefois après la période du syndrome initial. 4. Mise en oeuvre d'une prophylaxie précoce du choc et des infections. Si des transfusions de concentrés globulaires sont nécessaires pour compenser des pertes sanguines, il convient d'utiliser des concentrés de globules rouges irradiés. Dans la mesure où l'urgence de la transfusion le permet, il est également préférable d'utiliser des concentrés de globules rouges déleucocytés et phénotypés dans les systèmes rhésus et Kell. 20/01/05 Dr Thierry Desse 58

Ramassage et mise en condition d'évacuation de blessés radiocontaminés Quel que soit le degré de radiocontamination, l'urgence médico-chirurgicale classique prime, c'est à dire que les gestes vitaux, les techniques d'urgence adaptées doivent toujours être mises en reuvre d'emblée. Néanmoins une exposition des équipes d'intervention au risque radiologique doit être évitée en ayant à l'esprit que les moyens de protection nécessaires sont peu encombrants, rapidement mis en place et peu contraignants quant à la réalisation de gestes techniques. Protection des sauveteurs en fonction du risque • Toute intervention en milieu radiocontaminé ayant pour but de relever des victimes doit toujours obéir aux trois principes suivants : • 1 L’urgence medico-chirurgicale prime la contamination radiologique. • 2 Les victimes, comme les équipes de secours doivent être protégées du risque de contamination interne. • 3 Le traitement de la contamination interne est d'autant plus efficace qu'il est instauré précocement. 20/01/05 Dr Thierry Desse 59

Protection des sauveteurs en fonction du risque La connaissance du risque se limite à la détermination de l'agent contaminant dans la mesure où cela est possible. 1 - Radioélément sous forme d'aérosol. La protection des voies aériennes supérieures est assurée par un masque respiratoire de type complet avec vision panoramique ou de type demi-masque anti-poussières. La protection peut être complétée par le port d'une tenue anti-poussières. Les vêtements portés habituellement par les équipes des SAMU et des sapeurs pompiers suffisent à assurer une bonne protection. Dans tous les cas les mains sont protégées par deux paires de gants en latex. 2 - Radioélément sous forme de vapeur ou de gaz. La protection des voies respiratoires est assurée par un masque étanche et si possible autonome. La protection est complétée par le port de gants et d'une tenue imperméabilisée. 3 - Radioélément diffusible par voie transcutanée. La pénétration dans un milieu confiné et très fortement contaminé par un radioélément telle tritium, nécessite le port d'une combinaison spéciale, étanche, intégrale et pressurisée. 4 - Risque d'irradiation associé. Le temps d'intervention doit être limité. Dans le cas du sauvetage d'une vie humaine, il semble difficile de fixer une limite de dose. Le temps d'exposition devra être le plus court possible. Le port d'un dosimètre à lecture directe muni d'un seuil et d'un système d'alerte est souhaitable. Le seuil 20/01/05 Dr Thierry Desse 60 d'alerte peut être fixé à 0, 5 Gray.

Premiers gestes La pénétration en zone contaminée nécessite une protection adaptée des sauveteurs et implique des gestes réflexes vis à vis des victimes. 1 - Protection des sauveteurs. La protection se fera à l'aide des moyens décrits précédemment, en fonction du risque. Cette protection doit intéresser obligatoirement et au minimum les voies aériennes supérieures. 2 - Protection des victimes de la contamination interne. * La protection des voies aériennes est assurée par quelques moyens que se soit: masque respiratoire, masque anti-poussières, mouchoir, etc. * La mise en place d'une ventilation assistée au masque constitue une bonne protection à la condition de réaliser une ventilation en oxygène pur. * La ventilation assistée en oxygène partiel (FI 02 = 50%) est possible mais elle nécessite alors de fixer une cartouche filtrante sur le dispositif de prise d'air. * Les appareils disponibles de type “ Ambu ” offrent cette possibilité (pas de vis pour cartouche normalisé). 20/01/05 Dr Thierry Desse 61

Premiers gestes 3 - Gestes de survie - évacuation vers une zone de mise à l'abri. L'urgence médicochirurgicale prime la contamination radiologique. Les gestes de survie sont réalisés sur place. La(es) victime(s) est (sont) ensuite évacuée(s) le plus rapidement possible vers une zone de moindre risque dite zone de mise à l'abri. Cette manipulation nécessite, dans certains cas, la présence d'un médecin et du matériel adapté. La zone de mise à l'abri est définie par les critères suivants: * moindre niveau de contamination et/ou d'irradiation; * moindre niveau de danger; éboulement, explosion, fumée, etc. ; * accessibilité aux secours médicalisés. 20/01/05 Dr Thierry Desse 62

Mise en condition d'évacuation 1 - Les gestes techniques. Ce sont les premiers gestes médicaux de réanimation: ventilation artificielle plus élaborée, perfusion, administration de médicaments, etc. Il s'agit d'une mise en condition d'évacuation conventionnelle. 2 - Préparation à la sortie de zone - mise en condition "radiologique". La dissémination de la contamination doit être réduite au maximum et les victimes doivent être conditionnées sur le plan radiologique. Principe : Isoler la victimes du milieu environnant pour ne pas remettre en suspension le(s) radioélément(s) déposé(s) sur les vêtements. Isoler le support d'évacuation. 20/01/05 Dr Thierry Desse 63

Mise en condition d'évacuation 2. 1 - Victimes valides : Les victimes valides revêtent une tenue anti-poussières intégrale et sont dirigées vers les moyens d'évacuation. 2. 2 - Victimes allongées. 2 techniques possibles : * Emballage simple : * Technique de la double enveloppe: elle nécessite l'utilisation systématique d'un matelas à dépression ou matelas "coquille". 20/01/05 Dr Thierry Desse 64

Sortie de zone contaminée Les victimes doivent être évacuées sur une formation médicalisée de proximité, service médical, PMA, etc. Le transfert doit être le moins contaminant possible mais cette notion ne doit jamais entraver les principes d'urgence. a. - Urgences absolues. • Le véhicule d'évacuation pénètre en zone contaminée. Sa préparation par vinylisation de la cellule n'est pas obligatoire et ne doit jamais constituer une perte de temps. • En sortie de zone de mise à l'abri le risque de transfert de la contamination est faible. n peut être quasi nul en utilisant la technique de la double enveloppe. • Technique • Avant transfert dans le véhicule d'évacuation, découpe de la housse de protection au niveau du bord supérieur du matelas coquille en dépression. • Abandon sur place de la partie inférieure de la housse de protection contaminée. • Dépose du matelas coquille non contaminé sur le brancard du véhicule d'évacuation. • En cas d'extrême urgence, cette technique permet une évacuation directe sur une formation hospitalière spécialement équipée (hôpitaux des armées spécialement équipés ) par voie routière ou aérienne. 20/01/05 Dr Thierry Desse 65

Sortie de zone contaminée b. - Urgences relatives. • En cas d'urgence relative et en règle générale, le véhicule d'évacuation n'entre pas en zone contaminée sauf si les distances sont importantes. • Pour les victimes allongées, la même technique celle décrite pour les urgences absolues s'applique. c. - Changement d'équipes. • Pour limiter le transfert de contamination et dans le souci de relève des équipes, il est souhaitable que l'équipe qui assure l'évacuation soit différente de celle qui est intervenue. • Néanmoins cette notion disparaît en cas d'urgence absolue et n'est pas forcément réalisable dans les autres cas par manque de personnel, surtout pendant la phase d montée en puissance des secours. • Dans ce cas l'équipe d'intervention doit, avant de monter dans le véhicule d'évacuation, changer de gants et mettre de nouveaux couvre-chaussures. 20/01/05 Dr Thierry Desse 66

Prise en charge des Urgences Absolues dans une structure spécialisée Les sites nucléaires ont des personnels qualifiés et des installations appropriées. Un accident peut entraîner un grand nombre de victimes et dépasser les capacités locales ou survenir en dehors d'un site équipé. La formation médicale de proximité sera alors constituée par une antenne mobile de SAMU ou un poste médical avancé (PMA). Les gestes et traitements réalisables varient selon le cas. I. Prise en charge des Urgences Absolues dans une structure spécialisée Les sites nucléaires ont des personnels qualifiés et des installations appropriées: service médical disposant d'installations de décontamination et de moyens de traitement spécifique. 1 - Les extrêmes urgences. • Ces victimes doivent être traitées sur le plan médico-chirurgicale plus rapidement possible. Les opérations de décontamination peuvent constituer une perte de temps et ne sont pas, dans ce cas, indispensables. Seuls les gestes techniques de réanimation avant transport seront exécutés. • La technique de la double enveloppe permet la réalisation d'une évacuation sans dispersion de la contamination. Technique: • Les gestes de réanimation et de surveillance (électrodes thoraciques) terminés, la victime est recouverte d'une couverture isotherme. • La protection des équipes médicales est assurée par le port de leur tenue de travail, de gants et éventuellement d'un masque chirurgical. 20/01/05 Dr Thierry Desse 67

Prise en charge des Urgences Absolues dans une structure spécialisée 2 -Les autres urgences absolues. Deux cas de figure peuvent se présenter: – – . la victime ne peut être mobilisée en raison de lésions graves; . la victime peut être mobilisée. Si la victime ne peut être mobilisée, on adopte la même technique pour les victimes catégorisées " extrême urgence ". Si la victime peut être mobilisée, la technique de la double enveloppe est poursuivie. • Technique: Cette opération permet une décontamination de l'ordre de 90%. Si l'état clinique de la victime le permet, après détection, une décontamination peut être réalisée sur place. A l'issue de ces opérations, dans la plupart des cas, le blessé pourra être traité comme un blessé "classique", dans une structure hospitalière sans aménagement particulier du service d'accueil. 20/01/05 Dr Thierry Desse 68

Prise en charge des Urgences relatives dans une structure spécialisée Les victimes couchées seront, dans un premier temps, traitées mais transférées sur un chariot et non reconditionnées en matelas coquille. Les victimes valides seront déshabillées minutieusement pour limiter la dispersion de la contamination. Tous ces blessés bénéficieront d'une décontamination avant leur évacuation. Technique: 1ére étape - le déshabillage: Il doit être soigneux et précédé d'une fine pulvérisation d'eau sur les vêtements afin de fixer la contamination; Il est réalisé soit par découpe des vêtements pour une victime allongée, soit par "pelure" pour une victime valide 2éme étape - la détection: Une détection, même grossière, doit permettre de localiser la contamination résiduelle; Cette détection sera réalisée à l'aide d'un détecteur muni d'une sonde X dans la majeure partie des cas. En effet, si l'on excepte la contamination par un radioélément émetteur [3 pur, tous les autre radioéléments peuvent être détectés à l'aide d'une sonde X. La localisation est excellente et le rendement satisfaisant. Si le ou les radioéléments ne sont pas connus, la détection X donne les meilleures chances de mise en évidence de la contamination; 20/01/05 Dr Thierry Desse 69

Prise en charge des Urgences relatives dans une structure spécialisée 3éme étape - la décontamination: Cette opération nécessite de disposer d'une installation adéquate. Elle est réalisée à l'eau additionnée d'un savon acide. Il semblerait que le meilleur traitement d'une contamination résiduelle soit un lavage avec une solution de DTPA à 25% et ce quel que soit le radioélément. Dans le cas d'une contamination oculaire, la solution de DTPA doit être diluée à 10%; La technique est non agressive pour l'épiderme. La contamination du système pileux put être éventuellement traitée par rasage, mais ce dernier ne doit être en aucun cas réalisé à l'aide d'un rasoir mécanique. L'expérience montre qu'un tel rasage provoque des microlésions cutanées qui favorisent la fixation de la contamination rendant la décontamination particulièrement difficile voire impossible si l'on veut descendre à un niveau très bas; 4ème étape - la détection de contrôle: • Après séchage, les zones décontaminées sont contrôlées de manière fine en utilisant une sonde de détection adaptée au type de rayonnement émis par le contaminant. • Il faut noter qu'une détection du rayonnement a est très difficile et très longue. Le faible parcourt de ce rayonnement impose un séchage parfait. Tous les émetteurs a émettent également des X ou des y dont la détection sera toujours plus aisée et plus sure. 20/01/05 Dr Thierry Desse 70

Prise en charge des victimes dans une structure non spécialisée Les services de secours aux victimes peuvent intervenir au profit de blessés radiocontaminés en dehors du cadre d'un site nucléaire. Dans le cas où il y aurait un grand nombre de victimes, un poste médical avancé (PMA) déployé dans le cadre d'un plan ORSEC ou d'un plan rouge, pourrait être dévolu à l'accueil des blessés contaminés. Le contrôle de la contamination peut être réalisé par des personnels d'une Cellule Mobile d'Intervention Radiologique (CMIR) des sapeurs pompiers. Dans le cas de victimes radiocontaminées isolées ou en faible nombre, seules des équipes de type SAMU ou SMUR vont intervenir avec des moyens mobiles limités (ambulances, VSAB). Le degré d'urgence médico-chirurgicale donne la priorité des opérations. La technique de la double enveloppe permet une prise en charge de ces victimes dans de bonnes conditions de sécurité radiologique. L'impossibilité de réaliser une décontamination, impose une évacuation des blessés sur une structure hospitalière spécialisée (Centre de traitement des blessésradiocontaminés des hôpitaux des armées, hôpital ayant un circuit d'accueil individualisé 20/01/05 Dr Thierry Desse 71

Prise en charge des victimes dans une structure non spécialisée 1. Les urgences absolues. Le confinement de la contamination est assuré par la découpe des vêtements et la mise en place d'une couverture isotherme. 2 - Les urgences relatives. Avant la prise en charge dans le véhicule d'intervention, la victime est mise en sécurité radiologique: • Déshabillage par découpe des vêtements Déshabillage par pelure pour les victimes valides. Les parties découvertes doivent être considérées comme contaminées à priori. Pour le transport il est nécessaire de protéger et de confiner ces parties: • Le cuir chevelu est protégé par la mise en place d'un calot de chirurgien; • Les mains et les avant-bras peuvent être emballés dans des champs à usage unique; Les plaies sont recouvertes de pansements. • Les vêtements contaminés sont conditionnés en sacs vinyle et confiés aux sapeurs pompiers ou aux forces de police présents. 20/01/05 Dr Thierry Desse 72

Prise en charge des victimes dans une structure non spécialisée 3 - Traitement d'urgence d'une contamination interne Si le traitement à long terme d'une contamination interne est à discuter en fonction de l'incorporation, de son importance rapportée aux limites annuelles d'incorporation (LAI), le traitement d'urgence, c'est à dire dans les 2 heures qui suivent la contamination, sera mis en oeuvre "à priori". Cette attitude se justifie par l'absence de contre indication habituelle de ce traitement de part: - la nature des médicaments; - la posologie en administration unique; -l'absence d'interférence avec d'autres traitements. Le traitement d'urgence pourra aisément être instauré si l'accident se produit dans un site nucléaire, le service médical dispose des différents produits spécifiques indiqués. Hors site ce traitement devra être différé pour être conduit à l'hôpital. Cela implique de renseigner très rapidement le service d'accueil hospitalier afin qu'il puisse se procurer en urgence les produits adéquats. 20/01/05 Dr Thierry Desse 73

Traitements d'urgence d'une contamination interne 1. Contamination interne par des isotopes radioactifs de l'iode. Iodure de potassium : prise orale d'un comprimé d'iodure de potassium à 130 milligrammes ou 80 gouttes de Lugol Ce traitement n'aura une réelle efficacité que s'il est administré le plus tôt possible après la contamination. L'impossibilité d'administration par voie orale pose le problème de l'utilisation des formes injectables et des contre indications qui leurs sont associées. 2. Contamination interne par les actinides (Plutonium) et les métaux en général. Acide diéthylène diamine pentaacétique mono calcique DTP A Ca * inhalation de 5 gélules de DTPA micronisé par turboinhalateur (Spinhaler). * injection de 1 gramme de DTPA Ca en intraveineuse directe, lente. La perfusion est déconseillée car la concentration de DTP A est trop faible et apportée sur un temps trop long. 20/01/05 Dr Thierry Desse 74

Traitement d'urgence d'une contamination interne 3. Contamination interne par le césium radioactif. Bleu Dl ou Bleu de Prusse : * prise orale de 2 grammes de Bleu DI (2 flacons ou 4 gélules). 4. Contamination interne par ingestion de radionucléides. Phosphate d'alumine - Alginates : prise orale de 20 grammes de phosphate d'alumine ou d'alginate. Les alginates sont particulièrement indiqués dans les contamination par le strontium. 5. Plaies contaminées. Acide diéthylène diamine pentaacétique mono calcigue DTPA Ca(i~iectable) les plaie contaminées sont recouvertes d'un pansement absorbant contenant 3 à 4 grammes de DTPA à 25% (ampoules injectables). Cette technique utilise le pouvoir chélatant du DTP A vis à vis de actinides et des métaux de valence Il à N d'une part et sa forte osmolarité pour les autres radioéléments d'autre part. NB: la solution à 1% est très peu efficace et ne doit pas être utilisée 20/01/05 Dr Thierry Desse 75

Recueil de renseignements Tout blessé évacué sur un hôpital est muni d'une fiche de renseignements médicaux. Dans le cas d'une radiocontamination, cet état devra être complété par une fiche "radiologique" qui comportera: • heure de l'accident; • exposition associée à des rayonnements pénétrants; • le(s) radionucléide(s) susceptible(s) d'avoir été incorporé(s); • leur quantité, leur forme et solution chimique; • les produits chimiques associés; • le traitement d'urgence entrepris; • les prélèvements effectués ; • les coordonnées des personnes présentes au moment de l'accident. 20/01/05 Dr Thierry Desse 76

Prise en charge des contaminations Accueil dans une structure hospitalière Seuls un certain nombre d'hôpitaux des armées disposent d'une structure permanente pour accueillir des blessés radiocontaminés. • Si dans un certain nombre de cas une évacuation sur ces structures peut être réalisée (proximité, urgences relatives), dans d'autres il sera nécessaire d'accueillir des victimes radiocontaminées dans une structure non adaptée. Une telle opération impose l'aménagement d'une zone d'accueil et de déshabillage, une zone de décontamination et une zone de traitement. • Ces trois zones doivent être individualisées et adaptées au risque de contamination éventuel. Elles se font suite, tout retour en arrière devant être impossible. Elles sont toutes munies d'un dispositif de récupération des déchets contaminés (sacs en vinyle). 20/01/05 Dr Thierry Desse 77

Prise en charge des contaminations. Zone d'accueil et de déshabillage Cette zone est la première dans laquelle les victimes sont admises. Elle doit permettre un examen médical rapide, une réanimation limitée et un déshabillage des blessés. Cette zone est susceptible d'être la plus contaminée. 1 - Locaux. • La pièce réservée à l'accueil et au déshabillage doit être munie d'une porte d'entrée et de sortie distinctes afin d'établir un sens de circulation. Le sol et si possible les murs sont recouverts de vinyle. Le maximum d'éléments tels les radiateurs, les tuyauteries sont protégés par du vinyle. • Le sas d'accueil des ambulances ou la salle d'attente des urgences peuvent être dévolus à cette fonction. Si un dispositif permet d'utiliser une entrée différente de celle des urgences classiques, ce dernier sera utilisé en priorité. L'équipement en matériel médical sera réduit à l'appareillage mobile indispensable dont la protection par du vinyle est envisageable. 20/01/05 Dr Thierry Desse 78

Prise en charge des contaminations. Zone d'accueil et de déshabillage 2 - Personnel. L'équipe médicale évoluant en zone d'accueil comprend 1 ou plusieurs médecins, des personnels paramédicaux et des brancardiers. Le nombre de personnel doit être suffisant mais limité. Le médecin doit veiller à ce que les victime soient admises en bon ordre sans jamais saturer cet espace. Une victime bien conditionnée peut, si l'urgence médicale le permet, attendre en toute sécurité dans une ambulance. Le personnel doit être protégé: • tenue de protection intégrale si l'hôpital en dispose; • tenue de bloc opératoire; masque chirurgical; • 2 paires de gants en latex. 20/01/05 Dr Thierry Desse 79

Prise en charge des contaminations. Zone d'accueil et de déshabillage • 3. Protocole. • Dans un premier temps le médecin établit le bilan lésionnel de la victime. • Le deuxième temps est constitué par le déshabillage. • Si la victime est conditionnée dans une housse il n'est pas nécessaire de prééquiper la table ou le lit d'examen. Dans le cas contraire ces éléments sont recouvert d'une feuille de vinyle débordant largement sur les côtés. • Technique pour une victime allongée: • Technique pour une victime debout 20/01/05 Dr Thierry Desse 80

Zone de décontamination Locaux Une zone munie d'un dispositif de douche sur flexible et si possible d'une baignoire sera affectée à la décontamination des victimes et ultérieurement des personnels. Ils sont contigus ou proches de la zone d'accueil-déshabillage. ils doivent permettre dans tous les cas une intervention médicale rapide (aggravation secondaire d'une victime). Il est préférable de pouvoir récupérer les eaux contaminées, mais cela impose un dispositif particulier de cuve. Dans de nombreux cas cette récupération est impossible. il faut alors diluer au maximum les effluents au cours du rejet. Le sol et les murs seront recouvert de vinyle, en particulier au niveau des parties comportant de multiples anfractuosités (radiateurs, tuyauteries apparentes). Un critère de choix du local sera la présence d'un sol et des murs carrelés. 20/01/05 Dr Thierry Desse 81

Zone de décontamination Personnels Les opérations de décontamination proprement dites ne nécessitent pas de personnel spécialisé mais entraîné. La détection radiologique qui accompagne la décontamination nécessite elle la présence de personnel compétent capable de mettre en reuvre les appareils de détection de la contamination. Ce personnel de métrologie peut venir des services de médecine nucléaires, mais aussi des Cellules Mobiles d'Intervention Radiologique ou CMIR des sapeurs-pompiers (1) , des équipes de protection radiologique des centres nucléaires (EDF - CEA). Le personnel doit être protégé: • tenue de protection intégrale si l'hôpital en dispose; • tenue de bloc opératoire; • masque chirurgical; • 2 paires de gants en latex; • tablier imperméable pour le personnel de décontamination. ( 1) il existe 28 CMIR en France et environ 500 équipes locales de détection 20/01/05 Dr Thierry Desse 82

Zone de décontamination : Protocole. Le déshabillage a entraîné une décontamination externe de l'ordre de 90%. La contamination résiduelle est localisée aux parties découvertes et aux niveau des plaies. 1ère étape - la détection: Une détection, même grossière, doit permettre de localiser la contamination résiduelle; Cette détection sera réalisée à l'aide d'un détecteur muni d'une sonde X dans la majeure partie des cas. En effet, si l'on excepte la contamination par un radioélément émetteur 13 pur, tous les autre radioéléments peuvent être détectés à l'aide d'une sonde x. La localisation est excellente et le rendement satisfaisant. Si le ou les radioéléments ne sont pas connus, la détection X donne les meilleures chances de mise en évidence de la contamination; 2éme étape - la décontamination: Elle est réalisée à l'eau additionnée d'un savon acide. Il semblerait que le meilleur traitement d'une contamination résiduelle soit un lavage avec une solution de DTPA à 25% et ce quel que soit le radioélément. Dans le cas d'une contamination oculaire, la solution de DTPA doit être diluée à 10%; La technique est non agressive pour l'épiderme. La contamination du système pileux put être éventuellement traitée par rasage, mais ce dernier ne doit être en aucun cas réalisé à l'aide d'un rasoir mécanique. L'expérience montre qu'un tel rasage provoque des micro-lésions cutanées qui favorisent la fixation de la contamination rendant la décontamination particulièrement difficile voire impossible si l'on veut descendre à un niveau très bas. 20/01/05 Dr Thierry Desse 83

Zone de décontamination 3éme étape - la détection de contrôle: Après séchage, les zones décontaminées sont contrôlées de manière fine en utilisant une sonde de détection adaptée au type de rayonnement émis par lecontaminant. Il faut noter qu'une détection du rayonnement a est très difficile et très longue. Le faible parcourt de ce rayonnement impose un séchage parfait. Tous les émetteurs a émettent également des X ou des y dont la détection sera toujours plus aisée et plus sure. Contrôle positif. Une deuxième décontamination puis détection sont entreprises selon les mêmes règles. Si le contrôle est toujours positif, ces opérations seront renouvelées les jours suivants. La contamination externe résiduelle après 2 décontaminations, est parfaitement fixée et ne présente plus aucun risque de dispersion. Les opérations de décontamination sont longues et imposent, pour la victime, un état clinique stable. Toute altération entraîne une suspension des opérations de décontamination au profit du traitement médico-chirurgical. 20/01/05 Dr Thierry Desse 84

Prise en charge des contaminations dans les services des urgences La prise en charge des victimes ne présente pas de caractère spécifique nécessitant la modification des structures existantes. • 1 - Locaux. Il est indispensable néanmoins de préserver un "secteur froid" pour les urgences classiques disposant d'accès différents. Ce secteur peut être matérialisé par des paravents ou des cloisons mobiles. • 2 - Personnel. • Au personnel habituel d'un service d'urgence, il faut associer un ou deux personnel capable de mettre en oeuvre les appareils de détection de la contamination. 20/01/05 Dr Thierry Desse 85

Prise en charge des contaminations dans les services des urgences: Protocoles. Les victimes sont admises après déshabillage et décontamination: le risque de contamination des personnels et des installations est NUL. Le traitement des lésions présentées peut s'effectuer à l'hôpital dans sa totalité. Les victimes sont admises après déshabillage uniquement: le risque de contamination du personnel et des installations est F AIBLE mais non nul. Le personnel est protégé au minimum par le port d'un masque chirurgical et deux paires de gants. Les tables d'examen ou les lits sont protégés par du vinyle. Lorsque les gestes indispensables à la survie de la victime ont été réalisés, une recherche et une localisation de la contamination sont effectuées. En cas de contamination de faible importance surfacique, une décontamination sommaire à l'aide de compresses imbibées de savon liquide ou de DTPA à 25% est entreprise. Bien qu'incomplète elle est efficace. 40 En cas de contamination plus importante, il faut, si les instal'ations le permettent entreprendre une décontamination en règle. La présence d'une contamination résiduelle, importante ou non impose une évacuation secondaire rapide vers un centre spécialisé. 20/01/05 Dr Thierry Desse 86

Prise en charge des contaminations dans les services des urgences Contrôle des personnels - restauration des locaux. • Les personnels ayant opérés en secteur chaud doivent avant de le quitter: –. se déshabiller; – prendre une douche systématique; – subir un contrôle radiologique systématique. • Tous ces personnels doivent être répertoriés et faire l'objet d'un suivi particulier par le service de médecine du personnel. • La restauration des locaux et la récupération des déchets dont réalisées dans un temps différé par des équipes spécialisées sur avis et sous contrôle de l ’IRSN 20/01/05 Dr Thierry Desse 87

Hôpitaux parisiens susceptibles d ’accueillir des accidentés radiologiques INSTITUT CURIE J. M. COSSET (Section Médicale et Hospitalière) 01 44 32 40 00 01 44 32 46 24 (bureau personnel 01 44 32 46 22 (secrétariat) INSTITUT GUSTAVE ROUSSY 01 45 59 49 09 01 45 59 42 62 (bureau personnel) 01 45 59 42 61 (secrétariat) (Unité de Médecine Nucléaire) HOPITAL SAINT LOUIS (Unité Fonctionnelle de Greffe de Moelle) 01 42 49 96 35 (surveillante) 01 42 49 96 39 (secrétariat) E. GLUCKMAN 01 42 49 96 44 -Pendant les heures ouvrables, demander directement le Dr. Gluckman. -En dehors des heures ouvrables, demander la surveillante qui joindra l'interne d'hématologie et un médecin d'astreinte. HOPITAL BOUCICAUT 01 45 54 92 92 (Service de Chirurgie orthopédique et réparatrice) V. MITZ 01 45 58 53 00 (direct) 01 45 54 92 92 poste 23 44 (consultation) - Ce service étant un service d'urgence, les appels peuvent être reçus en permanence par le médecin de garde. HOPITAL 20/01/05 PERCY hospitalière 01 46 45 04 Dr 21 Thierry Desse Garde permanente pour soutien ou assistance 88