EFEK SAMPING dan TATALAKSANA OAT TB RESISTEN OBAT

EFEK SAMPING dan TATALAKSANA OAT TB RESISTEN OBAT Workshop PIK TB RSUD Dr Moewardi

REFRESH ON SEVERITY GRADING • Mild: Awareness of symptoms that are easily tolerated, causing minimal discomfort and not interfering with everyday activities. • Moderate: Sufficient discomfort is present to cause interference with normal activity. • Severe: Extreme distress, causing significant impairment of functioning or incapacitation. Prevent normal everyday • activities. Seriousness & Severity: an overlap of definitions, but not similar or synonym (e. g. hospitalization is serious adverse event which also highlight a certain level of severity. ) In assessing severity of events, clinical judgment should be made in consideration of both the event experienced by patient and other lab parameters!

GENERAL PRINCIPLE OF MANAGEMENT OF AE/SAE BASED ON SEVERITY GRADING • Grade 1 (Mild) or 2 (Moderate): may continue intake of new drug/s. • Grade 3 (Severe) or 4 (Life threatening): closely monitored and evaluated by the physician. Patient may discontinue intake of new drugs if, in the opinion of the physician, the AE or lab toxicity poses a significant risk for patient in case of continued treatment. Patient should be followed until resolution of toxicity.

Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek 4 -6 Km-Mfx-Eto(Pto)-HDT-Cfz-E-Z / 5 Mfx-Cfz-E-Z Tahap Awal Tahap Lanjutan Tahap Awal (diberikan setiap hari selama 4– 6 bulan) Tahap Lanjutan (diberikan setiap hari selama 5 bulan) 1. Kanamisin (Km) 1. Moxifloxacin (Mfx) 2. Clofazimin (Cfz) 3. Etionamid (Eto) / Protionamid (Pto)* 3. Etambutol (E) 4. Isoniazid (H) dosis tinggi (DT) 4. Pirazinamid (Z) 5. Clofazimin (Cfz) 6. Etambutol (E) 7. Pirazinamid (Z) *) Pemilihan Etionamid atau Protionamid tergantung pada ketersediaan obat program.

EFEK SAMPING PENGOBATAN PADUAN STANDAR JANGKA PENDEK • Efek samping dapat terjadi pada penggunaan obat tertentu • Pemantauan terjadinya efek samping obat penting dilakukan selama pengobatan TB RO. • Semua OAT yang digunakan untuk pengobatan pasien TB RO mempunyai kemungkinan untuk timbul efek samping. • Petugas kesehatan harus selalu memantau dan mencatat efek samping yang muncul dan menata laksana sesegera mungkin

Prinsip pengelolaan Efek Samping Pengobatan TB RO • Identifikasi dini (monitoring pengobatan) dan segera lakukan penanganan secara adekuat • Kesampingkan penyebab / komorbiditas lainnya, misalnya ketidakseimbangan elektrolit, hepatitis virus dan penyebab yang mendasari munculnya ES • Pertimbangkan suplemen aditif atau potensial ES dengan terapi bersamaan • Pertimbangkan interaksi obat-obat • Beberapa efek samping - dapat hilang atau berkurang seiring waktu /bisa ditoleransi dengan adanya dukungan psikososial • ES ringan sampai sedang – ancillary drugs • Penurunan dosis permanen atau penghentian permanen (keputusan untuk penghentian secara permanen oleh TAK. Bagaimana jika pasien sudah didesentralisasi? ? )

IMPLEMENTASI DI RS DAN PUSKESMAS DALAM PEMANTAUAN EFEK SAMPING SELAMA PENGOBATAN TB RO • Pemantauan efek samping pengobatan harus dilakukan setiap hari. • Gejala efek samping pengobatan harus diketahui petugas kesehatan yang menangani pasien dan juga oleh pasien serta keluarganya. • Semua efek samping pengobatan yang dialami pasien harus tercatat dalam formulir efek samping obat.

Pemantauan Efek Samping • Form pemantauan ES

Contoh monitoring harian Efek Samping • • Dilakukan setiap hari Dilampirkan di setiap status pasien Tandai jika ada ES yang dialami Tatalaksana ES

Contoh monitoring pemeriksaan rutin • Dipantau setiap bulan • Dilampirkan di setiap status pasien • Diisi tanggal pemeriksaan dilakukan • Hasil pemeriksaan dicatat di TB 01 dan e. TB Manager

TEMPAT PENATALAKSANAAN EFEK SAMPING • Tergantung berat ringannya ES dan sumber daya fasyankes – Ringan sampai sedang dapat ditangani di fasyankes satelit TB RO. – Berat dan pasien yang tidak menunjukkan perbaikan setelah penanganan ES ringan atau sedang harus segera dirujuk kembali ke fasyankes TB RO/rujukan TB RO.

ESO dan Penatalaksanaannya Efek samping Efek teratogenik OAT penyebab Pto, Km Gangguan jantung Mfx, Cfz Neuropati perifer H, Km, Eto Strategi tata laksana • Pto, Km tidak boleh digunakan selama kehamilan. • Wanita hamil dengan TB RO akan mendapatkan paduan individual. 1. Lakukan monitoring EKG secara rutin / bila ada indikasi 2. Hentikan pemberian pengobatan Mfx dan CFz bila QTc >500 ms 3. Rujuk ke TAK di fasyankes rujukan TB RO 1. Pengobatan standar jangka pendek tetap dilanjutkan 2. Berikan vit. B 6 maks. 200 mg/hari 3. Kurangi dosis INH sebesar ¼ sampai 1/3 dari dosis semula 4. Konsultasikan ke ahli neurologi bila terjadi gejala neuropati berat

OAT Efek samping Strategi tata laksana penyebab Gangguan Km 1. Pastikan bahwa gangguan pendengaran disebabkan oleh OAT atau merupakan kondisi awal yang sudah ada 2. Rujuk kembali ke fasyankes TB RO/rujukan TB RO untuk mengetahui penyebab dan konsultasi dengan TAK 3. Evaluasi gangguan pendengaran dan singkirkan sebab lain 4. Pertimbangkan untuk mengganti obat atau paduan pengobatan pasien berdasarkan keputusan TAK

Efek samping Depresi OAT penyebab H, Mfx, Eto/ Pto Strategi tata laksana 1. Lakukan konseling kelompok atau perorangan 2. Rujuk kembali ke fasyankes rujukan TB RO, jika gejala menjadi berat dan tidak dapat teratasi 3. TAK bersama dokter ahli jiwa akan menganalisa lebih lanjut dan bila diperlukan akan mulai pengobatan anti depresi. 4. Pilihan anti depresan yang dianjurkan adalah amitriptilin atau golongan SSRI 5. Bila memungkinkan turunkan dosis obat penyebab. 6. Hentikan obat terkait selama 1 -2 minggu sampai masalah psikologis teratasi

Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana Hipotiroid Pto/Eto 1. Penatalaksanaan dilakukan di fasyankes rujukan 2. Diagnosis hipotiroid ditegakkan berdasar peningkatan kadar TSH (kadar normal < 10 m. U/l). 3. Ahli endokrin atau ahli penyakit dalam memberikan rekomendasi kepada TAK untuk pengobatan dengan levotiroksin/natiroksin serta evaluasinya. Gangguan tidur Mfx 1. Berikan OAT golongan kuinolon pada pagi hari atau jauh dari waktu tidur pasien 2. Bila perlu konsultasikan pasien ke ahli jiwa untuk tata laksana

Efek samping Gangguan gastrointestinal OAT Strategi tata laksana penyebab Eto, Pto, 1. Singkirkan penyebab lain seperti gangguan Cfz, H, E, hati, diare karena infeksi, atau obat-obatan Z, Mfx lainnya. 2. Bila perlu berikan anti emetik, PPI (Proton Pump Inhibitor), H 2 antagonis (Ranitidin), Antasida golongan Mg(OH)2 atau sukralfat. 3. Bila tidak respon dengan pengobatan di atas, pertimbangkan rawat inap untuk penilaian lanjutan dan rehidrasi cairan IV, dan evaluasi elektrolit dan ureum dan serum kreatinin. 4. Bila terjadi tanda-tanda abdomen akut, pertimbangkan untuk konsultasi ke ahli bedah. 5. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan pengobatan.

Efek samping Kelainan fungsi hati Kelainan fungsi ginjal OAT Strategi tata laksana penyebab Z, H, 1. Hentikan semua OAT, pasien segera dirujuk Eto/Pto, Mfx kembali ke fasyankes rujukan TB RO 2. Periksa SGOT, SGPT, bilirubin total 3. Bila hasil SGOT-SGPT lebih dari 3 kali normal atau kadar bilirubin total lebih dari 2 mg/dl, pasien dirawat inap 4. Singkirkan kemungkinan penyebab lain selain drug-induced liver injury (hepatitis imbas obat) 5. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan pengobatan. Km, Cm 1. Bila terjadi gangguan fungsi ginjal, pasien dirujuk ke fasyankes rujukan TB RO. 2. TAK bersama ahli nefrologi / penyakit dalam akan mempertimbangkan kelanjutan pengobatan pasien.

Efek samping OAT penyebab Neuritis optik E Artralgia, artritis Strategi tata laksana 1. Setiap gejala gangguan penglihatan perlu dievaluasi dan dikonsultasikan ke ahli mata 2. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan pemberian Etambutol berdasarkan hasil evaluasi ahli mata. Z, Mfx, Eto, 1. Lakukan pemeriksaan asam urat. INH 2. Bila terdapat gejala atralgia disertai peningkatan kadar asam urat, berikan OAINS dan fisioterapi 3. Bila gejala tidak hilang dan mengganggu maka pasien dirujuk ke fasyankes rujukan TB RO 4. Bila terjadi artritis Gout akut, pemberian Pirazinamid akan dihentikan.

Efek samping Perubahan warna kulit Tendinopati, ruptur tendon OAT Strategi tata laksana penyebab Cfz Pasien diberikan KIE mengenai penyebab terjadinya perubahan warna kulit dan sifatnya yang tidak menetap. Mfz 1. Gejala tendinopati ditandai dengan pembengkakan, nyeri tekan, hangat, dan kemerahan 2. Ruptur tendo achilles didiagnosis dengan Thompson’s test 3. Pemeriksaan penunjang dengan USG dan MRI 4. Pasien diberikan obat analgetika / antiinflamasi 5. Fisioterapi dapat dilakukan termasuk diatermi ultrasound, elektroterapi 6. Bila terjadi ruptur tendo pertimbangkan tindakan operatif

INTERAKSI OBAT Nama OAT Obat lain / makanan yang dapat berinteraksi Antasida Antikonvulsan: fenitoin, karbamazepin, benzodiazepine Isoniazid (INH) Karbohidrat, minuman mengandung glukosa, laktosa Makanan mengandung tiramine, histamine: keju (Swiss, Chesire), ikan tuna dan hering, alkohol (anggur merah) Pirazinamid Probenecid Zidovudin

Nama OAT Obat lain yang dapat berinteraksi Antasida Anti-aritmia Antidepresan Antimalaria Antipsikotik Antiviral Beta-bloker Moksifloksasin Siklosporin Eritromisin Preparat besi OAINS Petamidin Teofilin Zinc Obat-obatan yang diketahui dapat meningkatkan interval QT

Nama OAT Etambutol Obat lain / makanan yang dapat berinteraksi INH Clofazimin Fluorokuinolon, Bedaquiline

TERIMA KASIH