Efectividad de una intervencin en una red de

Efectividad de una intervención en una red de servicios públicos de salud en Uruguay, destinada a mejorar la coordinación asistencial entre niveles de atención a través de la introducción de la hoja de referencia y contrarreferencia URUGUAY 30 de enero de 2019 www. equity-la. eu

Contenidos 1. Objetivos y métodos 2. Resultados 3. Discusión 4. Conclusiones

1. Objetivos y métodos Objetivo Apreciar la efectividad de una intervención realizada con metodología IAP, de introducción de una hoja de referencia y contrarreferencia (HR/CR) para la mejora de la CA/NA, en una red pública de salud de la región Oeste de Uruguay, comparando la evolución de las percepciones y experiencias de sus médicos al respecto, antes y después de la intervención. Métodos Diseño: Dos cortes transversales : 2015/2016 (primer período) y 2017/2018 (segundo período); región: Red Oeste Litoral (submuestra RI – 18/50 UA que participan de la Intervención), Red Oeste Centro en su totalidad (RC 60 UA) – COORDENA 2015/2017. Tamaño de muestras: Año Intervención Control 2015/2016 108 175 2017/2018 119 175

Variables de resultado + Variables estructurales 1. Análisis Variables de resultado: Año, red de estudio. Variables sociodemográficas, laborales y organizativas: sexo y edad; condiciones laborales: nivel de atención en qué trabaja, años de trabajo en la unidad asistencial, horas contratadas por semana, trabajo complementario en el sector privado, tipo de contrato. ANÁLISIS RESULTADOS ESPERADOS RESULTADOS INTERMEDIOS. Cambios en los factores: Los médicos de AP son los responsables del seguimiento del paciente Existencia de normas o guías de práctica clínica entre niveles de atención y/o criterios de derivación Existencia documento R y C-R Frecuencia con la que envía la HR (AP) Frecuencia con la que envía la HC-R(especialista) Frecuencia con la que recibe la HC-R (AP) Frecuencia con la que recibe la HR (especialista) La C-R responde al motivo de la referencia (AP) Recibe la contra-referencia en tiempo útil para la toma decisiones (AP) RESULTADOS FINALES Cambios en la coordinación: Coordinación de la información • Intercambian la información del paciente • La información intercambiada es la necesaria Coordinación de la gestión clínica • Los M AE envían los pacientes al M AP para su seguimiento • Los M AE hacen recomendaciones al M AP sobre el seguimiento • Los M AP consultan dudas a los M AE sobre el seguimiento Coordinación entre niveles de atención • Percepción general de coordinación entre niveles de atención Se realizaron análisis univariados estratificados por red, para describir las variables explicativas. Calculo de prevalencias de las variables de resultado por año y red. Se comparará la razón de prevalencia de las variables resultado ajustado por las variables explicativas estructurales: (entre años y entre redes)

2. Resultados (cambios en las muestras entre 2015 y 2017) Organizativas Sociodemográficas y Laborales RI 2015 Sexo Mujeres 2017 ≈ 60% RC 2015 53% Edad media (años) 45 46 NA MG 18% 30% 34% 2017 RI 2015 Supervisión 57% actividad clínica ≈ 48 RC 2017 2015 2017 18% 26% 43% 29% Tiempo Coordinación 43% 38% 39% 42% 88% 92% 85% 90% 42% 57% 49% 43% 39% Pacientes atendidos >= 4 pacientes Tiempo Consulta Experiencia media 11 12 Horas > 20 hrs 45% 58% 47% 52% Satisfacción sueldo 25% 65% 40% 69% Tipo Contrato 70% 73% 68% 72% Conocer M / NA 77% 71% 68% 66% 94% 86% 85% 91% Confianza M / NA 79% 86% 82% 81% Previsto cambiar 12% 6% (años) presupuestado Adiciona Trabajo sector privado ≈ 13 <15 min trabajo 5% 6%

2. Resultados (cambios en las muestras entre 2015 y 2017) Organizativas Sociodemográficas y Laborales RI 2015 Sexo Mujeres 2017 ≈ 60% RC 2015 53% Edad media (años) 45 46 NA MG 18% 30% 34% 2017 RI 2015 Supervisión 57% actividad clínica ≈ 48 RC 2017 2015 2017 18% 26% 43% 29% Tiempo Coordinación 43% 38% 39% 42% 88% 92% 85% 90% 42% 57% 49% 43% 39% Pacientes atendidos >= 4 pacientes Tiempo Consulta Experiencia media 11 12 Horas > 20 hrs 45% 58% 47% 52% Satisfacción sueldo 25% 65% 40% 69% Tipo Contrato 70% 73% 68% 72% Conocer M / NA 77% 71% 68% 66% 94% 86% 85% 91% Confianza M / NA 79% 86% 82% 81% Previsto cambiar 12% 6% (años) presupuestado Adiciona Trabajo sector privado ≈ 13 <15 min trabajo 5% 6%

2. Resultados (cambios en las muestras entre 2015 y 2017) Resultados Finales Resultados Intermedios Factores interaccionales relacionados CA/NA RI 2015 MG Responsable del 50% RC 2017 59% 2015 2017 ≈ 59% Coordinación de la información Intercambian Información RI 2015 RC 2017 2015 2017 48% 43% 42% 37% Conocimiento y uso de mecanismos CA/NA Información Necesaria 76% 78% 77% 71% Normas GPC Coordinación de la gestión clínica seguimiento 13% 8% 15% 22% Hoja R/CR 65% 97% 38% 57% ME envían paciente Frecuencia envío ME 86% 72% compartidas entre NA ≈ 69% ≈ 46% 47% 46% 55% 44% 50% 47% MG consultan ME 56% sobre seguimiento 62% 58% 63% al MG seguimiento ME recomendaciones sobre seguimiento a MG Frecuencia recibe ME 57% 47% 39% 48% Frecuencia envío MG 92% 83% 96% 61% Coordinación entre niveles de atención Frecuencia recibe MG 31% 14% 39% 15% Percepción general coordinación 33, 7% 38, 3% 34, 1% 29, 7%

2. Resultados (cambios en las muestras entre 2015 y 2017) Resultados Finales Resultados Intermedios Factores interacciónales relacionados CA/NA RI 2015 MG Responsable del 50% RC 2017 59% 2015 2017 ≈ 59% Coordinación de la información Intercambian Información RI 2015 RC 2017 2015 2017 48% 43% 42% 37% Conocimiento y uso de mecanismos CA/NA Información Necesaria 76% 78% 77% 71% Normas GPC Coordinación de la gestión clínica seguimiento 13% 8% 15% 22% Hoja R/CR 65% 97% 38% 57% ME envían paciente Frecuencia envío ME 86% 72% compartidas entre NA ≈ 69% ≈ 46% 47% 46% 55% 44% 50% 47% MG consultan ME 56% sobre seguimiento 62% 58% 63% al MG seguimiento ME recomendaciones sobre seguimiento a MG Frecuencia recibe ME 57% 47% 39% 48% Frecuencia envío MG 92% 83% 96% 61% Coordinación entre niveles de atención Frecuencia recibe MG 31% 14% 39% 15% Percepción general coordinación 33, 7% 38, 3% 34, 1% 29, 7%

3. Elementos para la discusión Variables Resultados (variaciones respecto a 2015) RI Edad Socio demográfic as Comentarios de resultados RC Se mantiene media en El análisis de la evolución de las variables en torno de 45 años 48 años Sexo Se mantiene mujeres en torno a 60% Antigüedad Aumenta la media de 135 a 149 meses Carga horaria en Aumenta > 20 h/Sem la red Responden encuesta Aumenta MG (sig. ) Adiciona actividad en sector privado Baja Elementos para la Discusión sociodemográficas en la Aumenta % de mujeres encuesta post intervención, confirma que en ambas redes los encuestados son Se mantiene la media en el entorno de 155 mayoritariamente mujeres, Las evoluciones meses menores de 50 años, con una observadas a nivel de experiencia en la red superior las variables Aumenta > 20 h/Sem a los 12 años, y una carga sociodemográficas, horaria semanal en la red en indican que en la RI aumento. En la RI se se produjo una Aumenta MG observan resultados no evolución de posición observados en la RC, de los médicos, convergentes con los particularmente objetivos de la intervención: favorable a la CA/NA. aumento de la proporción de MG que respondieron a la Aumenta encuesta; baja de la proporción de médicos que adicionan actividad en el sector privado.

3. Elementos para la discusión Variables Resultados (variaciones respecto a 2015) RI RC Tiempo consulta/ Aumenta (sig. ) paciente <15 min Organiza cionales Pacientes atendidos >= 4 Aumenta Tiempo para CA Baja Supervisión de la Aumenta (sig. ) actividad clínica Satisfacción con Aumenta (sig. ) el sueldo Conoce Dr de Baja otro NA Confianza en Dr Aumenta de otro NA Piensa cambiar trabajo Baja Comentarios de resultados Elementos para la Discusión Las variaciones observadas de las En la RI se observa una mejor percepción de las condiciones de variables trabajo (aumento estadísticamente significativo de los médicos organizacionales que se declaran satisfechos con el salario, disminución del Baja <15 min indican la existencia de porcentaje de médicos que piensan cambiar de trabajo), en las procesos de gestión condiciones necesarias a una mejor CA/NA vemos que diferentes y no aumenta la proporción de médicos que declara tener confianza necesariamente en el colega del otro NA; pero disminuye la proporción de convergentes en la red aquellos que declaran conocerlo. En cuanto al tiempo en Aumenta Oeste, que no parecen consulta, declaran, en proporción, atender más pacientes por orientados hacia la hora contratada y por ende también tener menos tiempo en CA/NA, en divergencia cada consulta, así como para la CA. Cabe señalar que en este con los objetivos de la grupo de médicos también se observa un aumento de aquellos intervención. En ese Aumenta que declaran beneficiar de supervisión clínica. Por el contrario, contexto, parece los cambios observados en la RC revelan contradicciones: importante señalar que cuando por un lado, declaran en mayor proporción dedicar la tendencia global de más tiempo en la consulta por paciente, por otro lado, evolución hacia el declaran atender más pacientes en una hora contratada. Cabe Baja (sig. ) modelo de referencia, señalar que para este grupo se observa una disminución de parece más favorable Aumenta aquellos que declaran beneficiar de supervisión clínica. En (sig. ) en la RI, dejando en cuanto a las condiciones de empleo: aumenta la proporción de evidencia un retroceso Baja médicos que declaran pensar cambiar de trabajo, disminuye el en el proceso que había conocimiento y confianza en el colega del otro NA, y aumentan Baja logrado la RC. levemente los médicos que consideran tener un salario satisfactorio. Aumenta levemente

3. Elementos para la discusión Variables Resultados (variaciones respecto a 2015) RI Comentarios de resultados Elementos para la Discusión Al contrario de la RC, en la RI se observa un aumento de aquellos médicos que reconocen al MG como responsable del seguimiento del paciente en su trayecto entre NA. En la RI los médicos que señalan utilizar GPC y criterios de derivación disminuyen y en la RC aumenta. Aunque la existencia de la HR/CR aumenta en ambas redes, se observa que en la RI los especialistas declaran enviarlo y recibirlo de forma menos frecuente, mientras que en la RC la proporción de los que declaran enviarlo se mantiene y aumentan aquellos que dicen recibirlo. El análisis de la evolución de las variables de resultados intermedios, relativas a la experiencia de coordinación, indica una leve tendencia convergente con los objetivos de la intervención en la RI, en la que se reconoce en particular más frecuentemente al MG como responsable del seguimiento del paciente entre los NA, así como la presencia de una HR/CR. También se confirma en este caso, el carácter critico de los ME que son menos numerosos a utilizar la HR/CR. Cabe también remarcar el aumento de la proporción de aquellos que reconocen no utilizar las GPC en la RI, que podría corresponder con un efecto de las actividades de intervención, que buscaban mejorar la consciencia del problema entre esta categoría de actores. RC MG responsable Aumenta Se mantiene seguimiento del paciente Uso de GPC y Baja Aumenta Experiencia criterios de derivación de coordinació n RESULTADO Existe HR/CR Aumenta S INTERMEDI OS ME envía Hoja Contra Referencia Baja Se mantiene ME recibe Hoja Referencia Baja Aumenta

3. Elementos para la discusión Variables Resultados (variaciones respecto a 2015) RI Coordinación de la información Intercambio de informaciones Si intercambio de información, és la necesaria Experienc Coordinación de la ia de gestión clínica coordinac ión ME envía a MG RESULTA DOS ME hace FINALES recomendaciones a MG MG consulta ME Percepción general CA/NA Comentarios de resultados Elementos para la Discusión RC En la RI al mismo tiempo que se constata una tendencia a la mejora de la CA/NA; también El análisis de la evolución de se revela una praxis que no aparece las variables de resultados Disminuye claramente orientada en la misma perspectiva. finales, relativos a la levemente Efectivamente, cuando en materia de experiencia de coordinación, coordinación de la información en ambas pone en evidencia una praxis Aumenta redes aumenta la proporción de médicos que aún alejada de los Baja levemente señalan una disminución de su intercambio estándares de CA/NA, (aunque se puede también observar que a observándose en la RI una diferencia de la RC, en la RI aumenta la leve tendencia de mejora de proporción de aquellos que señalan que, la misma en materia de Se Se mantiene cuando hay intercambio de información, la intercambio de mantiene baja misma es la “necesaria” para la atención); en informaciones necesarias a lo que refiere a la coordinación clínica, en la CA, en convergencia con Baja fuerte ambas redes también se señala la baja los objetivos de la contribución de los ME a la misma (disminuye intervención. Se confirma, Aumenta la proporción de ME que envían pacientes al también aquí, que la ME MG, así como aquellos que hacen constituye un nudo critico recomendaciones sobre el seguimiento del particularmente importante paciente), así como la reacción en espejo de a considerar en la Aumenta Baja los MG, que consultan más a los ME. La perspectiva de mejora de la Percepción general CA/NA de los médicos CA/NA. mejora en la RI y decae para la RC.

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