EDEMA MACULARE DIABETICO E VITRECTOMIA Paolo Tassinari PATOGENESI

EDEMA MACULARE DIABETICO E VITRECTOMIA Paolo Tassinari

PATOGENESI DELL’EDEMA MACULARE DIABETICO Il danno alle tight junction ed ai periciti dell’endotelio capillare indotto dalle proteine glicosilate e dai mediatori dell’infiammazione (insulin like grow factor- istamina- vascular endothelial grow factor) determinano aumento della vasodilatazione capillare ed accumulo di liquido a livello dell’interstizio intercellulare.

EDEMA MACULARE DIABETICO (DME) Viene distinto in: - Trazionale associato a trazione (ialoide, ERM, ILM) - Non trazionale: Focale leakage localizzato, associato a microaneurismi Diffuso leakage diffuso, associato alla rottura della barriera ematoretinica interna

EARLY TREATMENT DIABETIC RETINOPATHY STUDY (ETDRS Arch. Ophthalmol 1995) • Ha dimostrato che il laser trattamento (focalegriglia) è utile al mantenimento della funzione visiva. • Riduzione del rischio di perdita visiva del 50% • Alta percentuale di insuccessi nei pazienti con edema maculare diffuso

RUOLO DEL VITREO NEL DME 1. Destabilizzazione della struttura vitreale per il verificarsi di crosslinking enzima mediati delle fibrille collagene 2. Accumulo di fattori di vasopermeabilità nello spazio vitreale retroialoideo maculare 3. Presenza di fattori chemiotattici che determinano migrazione cellulare sulla ialoide posteriore trazione maculare Stolba U, Binder S. Vitrectomy for persistent diffuse diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2005.

LA VITRECTOMIA NEL DME Il ruolo della vitrectomia nel DME e’ motivato da: Trazione vitreo maculare - Ossigenazione - Teoria oncotica Laidlaw DAH. Vitrectomy for diabetic macular oedema. Eye 2008.

RUOLO DELLA VITRECTOMIA NEL DME TRAZIONALE • Nazrallah nel 1988 riscontrò la presenza di DME nel 20% dei pazienti con PVD e nel 55% dei pazienti con ialoide posteriore adesa l’edema maculare migliora dopo PDV Nasrallah FP, Jalkh AE. The role of the vitreous in diabetic macular edema. Ophthalmology 1988.

RUOLO DELLA VITRECTOMIA NEL DME TRAZIONALE Lewis nel 1992 descrisse 10 pazienti con DME sottoposti a VVPP per rimuovere la ialoide posteriore “inspessita ed aderente” alla regione maculare. Ipotizzò che la ialoide posteriore determinasse una forza tangenziale al piano retinico con distacco di retina trazionale piano Lewis H, Abrams GW. Vitrectomy for diabetic macular traction and edema associated with posterior hyaloidal traction. Ophthalmology 1992

RUOLO DELLA VITRECTOMIA NEL DME TRAZIONALE Am J Ophthalmol 2000 La vitrectomia con peeling della ialoide si è dimostrata efficace nella risoluzione dell’edema maculare

RUOLO DELLA VITRECTOMIA NEL DME TRAZIONALE DRCR. net Ophthalmology 2010 • Studio prospettico di 87 occhi • Riduzione media dello spessore centrale di 160 µm • Miglioramento dell’acuità visiva > di 10 lettere nel 38% degli occhi

RUOLO DELLA VITRECTOMIA NEL DME NON TRAZIONALE Stefansson ha evidenziato come la vitrectomia migliori l’ossigenazione transvitreale La rimozione del vitreo e la sua sostituzione con umor acqueo (minor viscosità) aumenta il flusso di ossigeno e la clearence di fattori di vasopermeabilità vasocostrizione calo pressione idrostatica riduzione liquido interstiziale (legge di Starling)

RUOLO DELLA VITRECTOMIA NEL DME NON TRAZIONALE Ipotizza che l’interstizio intercellulare e la barriera ematoretinica interna costituiscano un unico compartimento separato dal vitreo dalla ILM che per il suo aumentato spessore ha perso le sue caratteristiche di membrana semipermeabile

RUOLO DELLA VITRECTOMIA NEL DME NON TRAZIONALE 1 mese dopo vvpp + peeling ILM 18 mesi dopo

R Retina 2000 - L’esame con microscopio elettronico della ILM rileva la presenza di astrociti fibrosi sulla superficie - La rimozione della ILM riduce il rischio della formazione di membrane epiretiniche eliminando il substrato per la proliferazione cellulare - Spessore della ILM aumentato da 1, 8 a 4, 8 μm per presenza di un doppio strato di laminina e fibronectina - Risoluzione dell’edema maculare nel 92% dei pazienti sottoposti a rimozione della MLI.

PEELING DELLA MEMBRANA LIMITANTE INTERNA - La presenza di una compartimento tra la ialoide posteriore e la membrana limitante interna all’interno delle arcate vascolari posteriori determina un alta concentrazione di citochine e fattori di crescita - La rimozione della ILM risulta in una completa rimozione della residua ialoide posteriore Gandorfer A. Resolution of diabetic macular edema after surgical removal of posterior hyaloid and the inner limiting membrane. Retina 2000 Patel JI. Pars plana vitrectomy with and without peeling of the inner limiting membrane for diabetic macular edema. Retina 2006

- Studio retrospettivo su 30 occhi - Risoluzione completa del DME nel 90%, parziale nel 10% - La principale causa del DME e’ il leakage attraverso la parete vascolare danneggiata - La trazione indotta da una ILM piu’ spessa e contratta del normale esacerba questa condizione.

• OCT: > riduzione nel gruppo con peeling ILM • Non differenza stat. sign. come BVCA

- 486 occhi con DME non trazionale Follow up di 5 aa. Studio retrospettivo Miglioramento nel 52, 7%, peggioramento nel 16%, stabilita’ nel 31, 3% - Il peeling della ILM migliora la BVCA a 6 mesi e ad 1 anno, non differenze a 5 aa. - Ruolo efficace della vvpp.

- 40 pazienti, no PVD, DME non trazionale - Randomizzati in vitrectomia / laser - Non differenza stat. signif. in acuita’ visiva e spessore maculare - Follow up 12 mesi

Am J Ophthalmol 2005 - 12 pazienti con DME non trazionale Studio comparativo su entrambi gli occhi Un occhio trattato con vitrectomia + peeling ILM Altro occhio trattato con griglia laser Miglioramento negli occhi vitrectomizzati in termini di acuita’ visiva e spessore maculare

24 occhi VVPP + PEELING ILM LASER A GRIGLIA

Non evidenza del ruolo benefico della vvpp nell’edema maculare diabetico NON trazionale Studi di piccole dimensioni, retrospettivi, non controllati

Peter K. Kaiser Poor Foveal Capillary Perfusion No therapy DME Medical management FA Good Foveal Capillary Perfusion OCT No traction Posterior hyaloidal traction Focal edema Diffuse edema Vitrectomy Laser Persistent DME Anti-VEGF Steroids Resolution of DME Combination Laser/ Anti VEGF/steroids Recurrence DME Persistent DME Resolution of DME Persistent DME Vitrectomy

• 100% di miglioramento spessore centrale • 535 241 microns • Completa risoluzione nel 44%

Grazie