ED Hpatogastroentrologie 04122009 Dr Pierre GUIBERT Cas clinique

ED Hépato-gastroentérologie 04/12/2009 Dr Pierre GUIBERT

Cas clinique n° 1 § Une patiente de 45 ans se plaint de troubles dyspeptiques depuis plusieurs mois. § Dans ses antécédents on retient : une allergie ancienne au pollen et un rush cutané lors d’un traitement par AMOXICILLINE. § La gastroscopie met en évidence un ulcère antral mesurant 25 mm de diamètre, creusant, à fond fibrineux. § Les biopsies effectuées sur les berges de l’ulcère ne montrent pas de lésion tumorale ou dysplasique. § La recherche d’Hélicobacter pylori est positive.

Définition § L’ulcère gastro duodénal chronique est une perte de substance reposant sur un socle scléreux et qui atteint la musculeuse

Aspects endoscopiques

§ QUESTION 1: Hormis Helicobacter pylori, quels autres facteurs pathogènes doivent être systématiquement recherchés en cas d’ulcère gastrique ? D’une manière générale, quelle est la cause de l’apparition d’un ulcère gastro-duodénal ?

STRESS ALCOOL TABAC Aspirine AINS

§ D’une manière générale, l’UGD résulte d’un déséquilibre au niveau de la muqueuse gastro duodénale entre: § Les facteurs d’agression § La sécrétion acido-peptique gastrique § Les facteurs de défense § La sécrétion de mucus (gel visco-élastique) et de bicarbonates (tampon H+)

§ Deux mots sur la gentille petite bête dont la découverte et le traitement ont bouleversé l’histoire naturelle des UGD….

§ HELICOBACTER PYLORI § Principal facteur étiologique. BGN découverte en 1982. § Infection: § § Pays en voie de développement: 80 -90% Pays industrialisés: 20 -30% § Transmission directe par voie orale, le plus souvent durant l’enfance ++ § Moins de 5 % de récidive à 1 an après éradication versus 50 à 80 %. § Diagnostic : biopsies ++, test à l’uréase, culture, test respiratoire à l’urée marquée.

§ QUESTION 2 : Quelle est la symptomatologie typique de l’UGD ?

§ Douleur typique: § À type de crampe (sensation de faim douloureuse) ou torsion § Siège épigastrique, sans irradiation § Intensité variable (simple gêne à très violente) § Double périodicité § Horaire post-prandial ( 1 à 4 h après le repas) § Poussées douloureuses pendant 4 à 6 semaines § Durée d’une crise douloureuse: 30 min – 2 h § Soulagée par l’alimentation et les anti-acides

§ QUESTION 3 : Quels sont les objectifs du traitement ? Quel traitement proposez vous ?

§ Objectifs: § Calmer la symptomatologie § Cicatriser § Prévenir les récidives et les complications

§ Traitement: § Traitement d’éradication d’Helicobacter pylori = trithérapie associant 1 IPP double dose et 2 antibiotiques pendant 7 j Ici : proposer l’association : macrolideimidazolé (CLARITHROMYCINE 1 g/j plus METRONIDAZOLE : 1 g/j) car ATCD allergique. § L’IPP à poursuivre à dose simple pendant une durée de 3 à 5 semaines supplémentaires.

§ QUESTION 4 : Quelles sont les complications à redouter?

Complications (1) § Hémorragie digestive § 20% des cas § Risque: 2% par année d’évolution de l’ulcère § Mortelle dans 5% des cas § Diagnostic: Hématémèse, méléna, rectorragies, ou non extériorisée Injection de sérum adrénaliné Pose de clips

Complications (2) § Perforation § Urgence chirurgicale § Risque: 1% par année d’évolution de l’ulcère § Mortelle dans 10% des cas § Diagnostic: PERITONITE ULCERE PERFORE § Douleur abdominale violente § Contracture abdominale FOIE

Complications (3) § Sténose pyloro-bulbaire § Vomissements chroniques avec alcalose hypochlorémique. § Ttt: Ré-équilibration HE, IPP, dilatation pneumatique endoscopique, si échec : chirurgie

Complications (4) § Cancérisation = seulement les ulcères gastriques !! => Toujours biopsier les berges et vérifier la cicatrisation des UG +++++