ECLAMPSIA Sndrome de HELLP Integrantes Daniela Andrade Hortensia
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ECLAMPSIA Síndrome de HELLP Integrantes: Daniela Andrade Hortensia de la Jara Valeska Manriquez Sergio Mendoza Kelyn Yañez
Fisiopatología n n n Alteración en la implantación uterina del trofoblasto. Daño endotelial Isquemia placentaria Activación difusa de células endoteliales Alteración del flujo sanguíneo a otros órganos.
Factores de riesgo n n n n - Nuliparidad - Historia familiar - Grupos de edad extremos - Hipertensión Cronica - Embarazo múltiple - Mola hidatiforme - Enfermedad renal crónica - PE severa en embarazo previo Guía perinatal
Síndrome de HELLP n Es una forma de PE severa que se caracteriza por presentar: n H; hemólisis. EL; enzimas hepáticas elevadas. LP; plaquetopenia. n n
Las complicaciones más frecuentemente observadas son: n n n Coagulación Intravascular Diseminada (21%) Abruptio Placentae (16%) Insuficiencia Renal Aguda (8%) Edema Pulmonar (6%) Edema Cerebral (1%) Hematoma Hepático Subcapsular o ruptura Hepática Espontánea (1%) La morbilidad perinatal: n Prematurez (76%) n Recién nacidos de bajo peso al nacer (51%) n Depresión neonatal (32%) n PEG (30%) Fuente: Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina N° 103 - Abril/2001 Dra. Olga Ravetti
Signo y Síntomas Signo mas característico es la sensibilidad abdominal en la parte superior, especialmente en el cuadrante superior derecho y puede presentar hepatomegalia n n n n Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio Náuseas y/o vómitos Cefaleas Sangrado Ictericia Diarrea Dolor en hombro o cuello 65% 36% 31% 5% 5%
Diagnóstico Los criterios para diagnosticar el Síndrome HELLP, se basan en: n Hemólisis: - esquistocitos en el frotis de sangre periférica n Bilirrubina: - mayor o igual a 1, 2 ml/dl n Enzimas hepáticas: elevadas (GOT mayor 72 UI/l y LDH mayor a 600 UI/l). n Plaquetas: menor 100 X 103/mm 2. Revista de Postgrado de la Cátedra VIa Medicina N° 103 - Abril/2001
Tratamiento n n Interrupción de embarazo, mediante inducción con oxitocina, a menos que no sea viable un parto via vaginal. Cesárea. Transfusión de plaquetas sólo si éstas son menores a 20. 000 mm 3 o menor a 40. 000 mm 3 si presenta alteraciones de la hemostasia. Catéter de presión venosa central, ya que la mayoría de las pacientes cursan con oliguria. Plasmaféresis si la paciente no responde bien al tratamiento convencional. Hipertension en el embarazo Liliana Susana Voto/ Miguel Marguilies, 1ª ed. Buenos Aires: el ateneo, pag 167 -168
Eclampsia n Manifestación más severa y grave de la enfermedad hipertensiva propia del embarazo El daño endotelial produce una encefalopatía hipertensiva capaz de producir convulsiones tónico-clónicas n
Impacto de la Eclampsia en la morbimortalidad Materna y Perinatal - - - Estudio retrospectivo desde el 1 de enero de 1988 y el 31 de diciembre de 1998 en el Hospital G. G. Benavente de Concepción, Chile. Total de casos de eclampsia: 117, de un total de 67. 622 partos. La incidencia promedio de eclampsia fue de 0. 17%, el mayor porcentaje se produjo el año 1988 (0. 39%) y la menor entre los años 1991 y 1995 (0. 09%). Revista Ciencia Ginecológika alpe editores, S. A. vol 5, Nº 2, 2001. R. Pérez, M. Molina, C. Ferrada, L. Cid, C. Aedo, Y. Farias, P. Oyarzún, P. Paredes, B. Rosal.
RESULTADOS Periodo de ocurrencia crisis convulsiva Período Número % Gestación 80 68. 4 Intraparto 18 5. 1 Puerperio 11 9. 4 Más de un periodo 20 17. 1 Total 117 100 La edad promedio de las pacientes fue 21. 6 años. 45. 3% 14. 5% Menor o igual a 19 Mayores de 30
- Con respecto a la paridad , el 76% era Primigesta, el 21. 4% Multípara y el 2. 6% era Gran Multípara. - Los principales signos y síntomas que presentaron las pacientes fueron: - Hiperreflexia (50. 4%) - Cefalea (37. 6%) - Fotopsia (16. 2%) - Vómitos (12. 8%) - Cianosis (11. 1%) - Tinitus (6. 8%) - Epigastralgia (5. 1%) La resolución de Parto en un 87. 2% fue cesárea, mientras que Parto Vaginal en un 9. 4% y Fórceps (3. 7%) - La morbilidad neonatal: Prematurez (43. 9%), Asfixia (34. 2%), RCIU (25. 2%), Alteraciones Metabolicas (22. 8%) y SDR (18. 4%)
Peso al nacer % Peso al nacer Número < 1499 17 13. 8 1500 -1999 18 14. 6 2000 -2499 29 23. 6 2500 -2999 19 15. 4 3000 o más 30 24. 5 No registrados 10 8. 1 Total 123 100
Signos Cardinales de la mujer con eclampsia antes y después del parto n n Estudio realizado entre el 1 de enero de 1993 y el 31 de diciembre de 1999 en el Hospital Regional de Concepción. Nº total de nacimientos Ocurridos durante ese periodo: 34. 567 Pacientes con eclampsia: 30 Incidencia: 1 en 1152 Rev. Chilena de Obstetricia y Ginecología, 2001; 66(3) 198 -203 Dr. Carlos Henríquez y Col.
Momento de la crisis eclámptica ANTEPARTO POSTPARTO PAD Nº % < 90 mm. Hg 2 9. 09 2 25 91 -109 mm. Hg 8 36. 36 2 25 > 110 mm. Hg 12 54. 54 4 50 TOTAL 22 100 8 100
Momento de la crisis eclámptica ANTEPARTO POSTPARTO Proteinuria Nº % N º % Ausente 1 4. 54 2 25 + o ++ 2 9. 09 3 37. 5 +++ 19 86. 36 3 37. 5 TOTAL 22 100 8 100
Momento de la crisis eclámptica ANTEPARTO POSTPARTO Edema Nº % Presente 20 90. 90 4 50 Ausente 2 9. 09 4 50 TOTAL 22 100 8 100
Diagnostico diferencial de PE, Eclampsia
SÍNDROME HELLP PE PTT HIGADO GRASO AGUDO SHU Anemia hemolítica microangiopatica Moderado Leve Grave Leve Trombocitopenia Grave Leve Moderado Coagulopatia Leve No Grave No Hipertensión No Grave No No Enfermedad renal Leve No Grave Encefalopatía Leve No Grave Moderado No Inicio III trimestre III trimestre Puerperio
Síntomas premonitorios eclampsia n Boletin perinatal, noviembre del 2001 www. cedip. cl
Tratamiento Eclampsia Hospitalización en área quirúrgica, Aislamiento. - Vía área y venosa permeable Yugulacion de la Crisis convulsiva: Dosis de ataque SO 4 MG 4 -6 grs. ev x 20 min, programar BIC a 600 ml/hr por un goteo simple de 250 gotas X´ Dosis de mantencion 2 grs/hora ev, en BIC programar a 100 ml/hr por un goteo simple de 33. 34 gotas x´; - Monitorizar la FR, los ROT y diuresis diaria.
- - Disminución de la PA si la hipertensión es severa: Metil dopa (500 a 2000 mg/día), Hidralazina (50 a 200 mg/día), labetalol (100 a 300 mg/día) Evaluación Hemodinámica y del equilibrio acido básico Exámenes de laboratorio Evaluación neurológica y tratamiento del edema cerebral Resolución del parto En el posparto trasladar de preferencia a UCI Guía Perinatal
CASO CLINICO n n n Nombre: C. A. M. I Edad: 16 años NSE bajo Previsión: A Estado Nutricional: C Estado civil: Soltera, conviviente Ocupación: Estudiante, 2 do medio Antecedentes Mórbidos: DM/HTA madre Peso Habitual: 46 kg Talla: 1. 50 mts FUR: 05 -05 -05 FPP: 12 -02 -06
Control Prenatal Fecha 04 -08 -05 05 -09 -05 20 -10 -05 22 -11 -05 28 -12 -05 20 -01 -06 24 -01 -06 EG 11 +3 17+3 24 28+1 33+4 36+6 37+3 Peso 46 kg 49 KG 55 KG 60 KG 62 KG 63 KG 64 KG EN B B C C C PA 90/60 100/60 90/60 100/50 110/60 100/60 120/80 AU - 12 22 24 26 30 32 LCF + + 140 142 144 Edema - - - + Debe 05 -09 -05 03 -10 -05 23 -11 -05 07 -12 -05 18 -01 -06 24 -01 -06 volver Control realizado en C. S. Pedro de valdivia ARO II
Poli ARO n n n n n Fecha: 25 -01 -06 Peso: 63. 900 kgrs PA: 138/100 mm. Hg AU: 32 cms. Presentación: Cefálica LCF: 140 x´ Edema: ++ Edad gestacional: 38 sem Indicación: Derivación ARO III
Ingreso a ARO III, HGGB n 25 -01 -06, 10: 30 am - PA: 130/92 mm. Hg Pulso: 72 x´ Buen estado general, Movimientos Fetales (+), LCF 142 x´, Dinámica uterina aislada, Afebril TV: Cefálica alta, 1 x 50%, elimina tapón mucoso, Membranas Integras - -
Indicaciones - Reposo relativo - Régimen común - CSV - LCF, DU, MF - PA c/6 hrs. - Ecografía - Exámenes: Rcto, Creatinina, Ac. úrico, LDH, Pruebas Hepáticas, Proteína aislada.
Resultados exámenes n - Perfil Orina: PH: 5 Leu: 100/ul Prot: Neg Cet: Neg UBG: 4 mg/dl Pruebas de Coagulación: Tpo Protombina: 9, 5 seg. % Prot: 147, 7% (70 – 130) TTPA: 30, 5 SEG
n n n n Creatinina en suero: 0. 74 mg/dl (0. 50 – 1. 10) LDH: 403. 00 U/L (125. 00) Fosfatasa alcalina: 390 u/l (0 – 187) GGT: 44 u/l (5 – 36) AST: 33 u/l (0 – 38) ALT: 35 u/l (0 – 41) ECO: Presentación cefálica, edad gestacional 38 sem, feto vivo, placenta normo inserta, LA normal, Estimación peso fetal: 3400 grs. Doppler Umbilical: 1. 08, Normal.
n - n n Hemograma: HCT: 38, 5 % HGB: 12. 3 g/dl PLT: 187 mm 3 Ac. Úrico en suero: 5, 7 mg/dl (2. 4 - 5. 7) Bilirrubina total: 1. 85 mg/dl (0. 00 – 1. 00) Bilirrubina directa: 1. 49 mg/dl (0. 00 – 0. 30) Bilirrubina Indirecta: 0. 36 mg/dl
Diagnostico n n n Primigesta Precoz Embarazo 38 sem SHE
26 -01 -06 - Buen estado general - PA: 150/120 mm. Hg 138/110 mm. Hg - Edema (++) - ROT: normal - Cefalea (+) - Fotopsia (-) - TV: Cefalica apoyada, 2 -3 x 60%, Membranas Integras - LCF: 144 x, MF: (+) n
n n n Indicaciones: Inducción Traslado a prepartos monitorización Exámenes: Rcto, Creatinina, Ac. úrico, LDH, Pruebas Hepáticas, Proteína aislada.
Resultado exámenes n Proteína aislada: 19. 4 mg/dl (0. 0 – 100. 0) n Ac. urico en suero: 5. 5 Bilirrubina total: 2. 08 Bilirrubina directa: 1. 82 Bilirrubina indirecta: 0. 26 Deshidrogenasa lactica: 250 U/L GGT: 49 AST: 39 ALT: 42 n n n n n HGB: 12. 6 g/dl HCT: 38. 3 % PLT: 127. 000 U/L
Parto grama, 26 -01 -06 HORA PA PX` DU LCF TV MB ---- I 3 x 60% Cef I I 10: 15 130/90 76 2 -3/10 x’ 140 X` 12: 15 140/90 80 3/10 x’ 15: 15 140/90 76 3 -4/10 x’ 148 X´ ---- I 18: 15 130/90 84 4 -5/10 x’ 128 x´ ---- I 20: 15 140/90 88 5 -6/10 x’ 130 x’ 8 x 90% REM Cef I Mec +++ 21: 00 150/100 90 5 -6/10 x’ 132 x’ 9 x 90% Cef II 136 X` R
21: 00 Paciente es traslada a Partos. Una vez ubicada en silla ginecológica sufre crisis convulsiva; durante la cual sufre caída al suelo golpeándose zona parietal izquierda. SE REALIZA CESÁREA DE URGENCIA. n
Parto, 22: 05 pm n n n G 1 P 0 A 0 Gestante Precoz Emb 38 + 1 sem SHE, Crisis Convulsiva Descripsion operatoria: LMIU se abre por planos, Histerotomía segmentaria oxiforme, Extracción del feto en cefálica, extrayéndose desde III plano, niño llora al nacer, alumbramiento espontáneo. Limpieza y revisión cavidad uterina. Histerorrafia en planos, limpieza cavidad abdominal. RN: Rn. T AEG, Femenino, 3450 grs X 51 cms, CC: 34. 0 Apgar: 6 -8 -8 -8 n Placenta: 620 grs n
UCI 27 -01 -06 n Ingresa a UCI puérpera quirúrgica de 1 er día en pésimas condiciones n Convulsionando, cianótica, TEC no complicado, PA 150/103, Pulso 90 x’ n Se procede a intubar dando salida a abundante secreción purulenta por la aspiración n Sedación n
Indicaciones n n n n n Reposo semisentada Régimen “ 0” SG 5% + Sulfato de Magnesio 8 amp. Labetalol ev Metildopa vo 250 mg c/8 hrs. Sonda Vesical Ranitidina vo 300 mg c/8 hrs. Heparina 5000 U Acantex
n n n - 28 -01 -06 Puérpera de 2 do día, crisis convulsiva. Paciente despierta se extuba, sin incidentes, tranquila, sin molestias. Diuresis: 3700 cc, pálida, bien hidratada, aposito seco y limpio, útero retraído, edema (+) Indicaciones: Régimen hipo sódico Metildopa c/6 hrs. Labetalol según PA PCR- Rcto.
n Usuaria posteriormente es estabilizada en la UCI y derivada a obstetricia el 31, dándose de alta el 3 de febrero. n Actualmente su hija tiene 1 año y 2 meses de vida y ella continua en el colegio cursando 2 do medio.
FIN
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