ECGonderwijs Ritme en geleidingsstoornissen MaartApril 2008 Even ecgtje

ECG-onderwijs: Ritme- en geleidingsstoornissen Maart/April 2008

Even ecg-tje maken……

Het geleidingssysteem

Het geleidingssysteem § § § § Sinusknoop Depolarisatie en contractie atria AV knoop Bundel van His L + R bundeltak Purkinjevezels Depolarisatie en contractie ventrikels

Elektrische geleiding

Beoordeling van het ECG 1. Ritme 2. Frequentie 3. Hartas 4. Geleidingsintervallen 5. Morfologie P-top 6. Morfologie QRScomplex 7. STT-segment

Ritme Normaal sinusritme Zoek de P-top!

Frequentie 300 0, 04 sec 150 100 75 60 50

Frequentie § 60 -100 bpm

Hartas § Middeling van alle ontladingen in het hart. Normaal tussen -30 en +90 (LV wand is dikker dan RV wand) § Positieve depolarisatiegolf beweegt naar positieve elektrode en geeft positieve uitslag op het ECG

Hartas

Hartas

Hartas

Hartas In afleiding I, III: § § +++ of ++- = intermediair -++ of --+ = rechteras +-- = linkeras --- = extreme as

Linkeras

Geleidingstijden § PQ tijd = 120 -200 ms § QRS duur = 60 -120 ms

Morfologie van de p-top § + in II, III, a. VF § Licht bifasisch in V 1 § P-top in II/III/a. VF > 2, 5 mm en breder dan 0, 12 sec = Rechter Atrium Hypertrofie (ppulmonale) § P-top bifasisch in V 1 met groot negatief tweede deel > 40 ms en/of 1 mm en notch in I en II = Linker Atrium Hypertrofie (p-mitrale)

Morfologie van de p-top

Morfologie QRS complex § Microvoltage ECG: – teveel demping: pericardvocht, pleuravocht, vet – te weinig weefsel: cardiomyopathie (amyloid) § LVH: – R in extremiteitsafleidingen >20 mm – S in V 1/V 2 of R in V 5/V 6 > 30 mm – Sokolow: S in V 1 + R in V 5 > 35 mm

Morfologie QRS complex LBTB: QS in V 1 -V 2, brede R in V 6 (QRS>120 ms)

Morfologie QRS complex RBTB: RSR’ in V 1, brede S in V 6 (QRS>120 ms)

STT segment § § Meestal iso electrisch Loopt licht op Beginpunt = J-punt ST meten 0, 08 sec na J-punt

STT segment ST elevatie: § § § LBTB/RBTB: ST segment niet beoordelen Infarct Vroege repolarisatie Pericarditis Hyper-K+

STT segment ST depressie: § § LBTB/RBTB: ST segment niet beoordelen Ischemie LVH Digitalis

STT segment

Infarctpatronen 1 Denk aan rechts ECG! I a. VR V 1 V 4 II a. VL V 2 V 5 III a. VF V 3 V 6 Inferior

Infarctpatronen 2 I a. VR V 1 V 4 II a. VL V 2 V 5 III a. VF V 3 V 6 Anteroseptaal

Infarctpatronen 4 I a. VR V 1 V 4 II a. VL V 2 V 5 III a. VF V 3 V 6 Posterior (depressies)

STT segment

T top Verlengde QT-tijd: § § Medicatie (anti-aritmica, tricyclische AD) LQTS Cerebraal (SAB) Post-infarct

Ritme- en geleidingsstoornissen § Ritmestoornis = verstoring van de normale regelmaat of frequentie van het sinusritme § Geleidingsstoornis = blok = abnormale vertraging of blokkering van de prikkelgeleiding § Aberrante geleiding = supraventriculaire impuls leidt als gevolg van functionele geleidingsstoornis tot veranderd activatiepatroon van de kamers

Geleidingsstoornissen Van belang bij geleiding: § Amplitude van de actiepotentiaal § Prikkelbaarheid van de cellen § Vermogen van de stroom zich uit te breiden

AV geleidingsstoornissen 1 e graads AV blok: § PQ tijd> 200 ms § 1: 1 geleidingsratio

AV geleidingsstoornissen 2 e graads AV blok: § Periodieke blokkering p-top § Geen 1: 1 relatie § Type I of type II blok

AV geleidingsstoornissen Type I 2 e graads AV blok: § Meest voorkomend § Wenkebach of Mobitz 1 § PQ tijd neemt progressief toe tot p-top blokkade § Oorzaken: verhoogde vagotonus/onderwandinfarct/digitalis/calcium antagonisten § Meestal gunstige prognose

Type I 2 e graads AV blok

AV geleidingsstoornissen Type II 2 e graads AV blok: § § § Mobitz 2 Meestal met bundeltakblok Paroxysmaal AV blok Meestal structurele hartafwijking Kans op progressie tot hooggradig blok of totaal blok met Adams-Stokes aanvallen § PM indicatie

Type II 2 e graads AV blok

AV geleidingsstoornissen 3 e graads of totaal AV blok: § Asystolie § Geen relatie p-toppen en QRS complex § Vaak escaperitme aanwezig § PM indicatie

Intraventriculaire geleidingsstoornissen RBTB: § Activatie kamer via linker bundeltak → r. SR’in V 1 § Normale septumactivatie met r-top in V 1 § QRS < 120 ms = i. RBTB § QRS > 120 ms = compleet RBTB

Intraventriculaire geleidingsstoornissen LBTB: § § Activatie kamer via rechterbundel Abnormale septumactivatie QS in V 1 Vaak sprake van hartlijden

Intraventriculaire geleidingsstoornissen LAFB: § Voorste fasciculus = dunne bundel, QRS < 120 ms § Late activatie anterosuperior → linker-as, q. R in I en a. VL, Q V 1 -3, en S in V 6

Intraventriculaire geleidingsstoornissen LPFB: § Achterste fasciculus = brede bundel, QRS < 120 ms § Late activatie inferoposterior → rechter-as, I en a. VF negatief, overige positief

Ritmestoornissen

Ritmestoornissen § Supraventriculair § AV re-entry tachycardie § ventriculair

Mechanismen van ritmestoornissen § Verkeerde impulsvorming § Verkeerde impulsgeleiding

Supraventriculaire tachycardie Ritmestoornis uit de sinusknoop: § § § P-top positief in II, III, a. VF, I, V 6 Sinusaritmie Sinustachycardie Sinusbradycardie SA-blok: stoornis in prikkelgeleiding van sinusknoop naar boezemmyocard § Sick sinus syndroom

Sinustachycardie SR>100 bpm sinustachycardie

Sinustachycardie Een aantal oorzaken ST: § § § Inspanning Stress Ondervulling Koorts Cardiomyopathie Ischemie Slechte pompfunctie Medicatie Hyperthyreoidie Anemie Zwangerschap

Sinusbradycardie § SR<60 bpm = sinusbradycardie

Sinusbradycardie Oorzaken SB: § § § Medicatie (betablokkers) Ischemie (onderwand) Hypothermie Hypothyreoidie Veel sporten

Supraventriculaire tachycardie Boezemritmestoornissen: § § PAC Atriale tachycardie Atriumflutter Atriumfibrilleren

Atriale tachycardie § § Ectopische prikkelvorming > 100 bpm, meestal 150 -250 bpm Regulair Iso-electrisch interval tussen P-toppen i. t. t. atriumflutter § P-top vaak anders dan bij SR § Meestal bij structureel hartlijden

Atriumflutter § § § Regulair 250 -350 bpm Zaagtand in II, III, a. VF AV knoop kan frequentie niet aan RF ablatie

SVT § Atriumflutter

SVT

Atriumfibrilleren § § § § Prevalentie neemt toe met leeftijd Geen organisatie boezemactiviteit Onregelmatig kamerritme Bevorderd door structureel hartlijden Paroxysmaal/persisterend/chronisch RR kan dalen met 10 -20 mm. Hg Kortere diastole → ischemie kan ontstaan Complicaties: thrombus/tachy-CMP

SVT § Atriumfibrilleren

Supraventriculaire tachycardie AV junction ritmestoornis: § § § § § Bijvoorbeeld AVNRT: Jonge mensen met goede harten 150 -250 bpm Smal QRS complex P-top in QRS of retrograde p Trage weg en snelle weg Paroxysmaal Kikkerfenomeen Carotismassage/adenosine/calciumantagonisten/ablatie

Atrioventriculaire re-entry tachycardie Bijvoorbeeld WPW: § § Pre-excitatie Accessoire AV-verbinding 90% orthodroom, 10% antidroom AF kan leiden tot 1: 1 geleiding

Re-entry tachycardie

Re-entry tachycardie

Ventriculaire ritmestoornissen § § § PVC Escapeslagen bij totaal AV blok Accelerated idioventricular rhythm = AIVR VT VF

Ventriculaire tachycardie § § § § Regulair Breed QRS 50% AV dissociatie RBTB-morfologie LBTB-morfologie Structureel hartlijden Torsade de Pointes: QRS draait om de isoelektrische lijn

Ventrikelfibrilleren § Verlies organisatie elektrische activiteit kamers § Mechanische stilstand § Structureel hartlijden

VF

Kenmerken van een VT § QRS > 140 ms § As-draaiing § RBTB-morfologie: positieve concordantie/R/S ratio < 1 in V 6 § LBTB-morfologie: negatieve concordantie/QS in V 6/r. S in V 1 § AV dissociatie

VT

Farmacologische classificatie volgens Vaughan-Williams

Farmacologische classificatie volgens Vaughan-Williams

Farmacologische classificatie volgens Vaughan-Williams

Farmacologische classificatie volgens Vaughan-Williams § Klasse I: membraanstabiliserende medicatie, Na-instroomremmers § 3 subklassen met verschillende intrinsieke activiteit § Bekendste: – 1 A: Kinidine – 1 B: Lidocaïne – 1 C: Flecaïnide

Farmacologische classificatie volgens Vaughan-Williams § Klasse II: beta-adrenerge receptorblokkerende medicatie, bijvoorbeeld selokeen § Klasse III: kalium-uitstroomblokkers, actiepotentiaalduur verlengende medicatie, bijvoorbeeld sotalol en cordarone ( QT-tijd) § Klasse IV: calciuminstroom blokkerende medicatie, bijvoorbeeld verapamil

Casus 1

Casus 1

Casus 2

Casus 3

Casus 4

Casus 5

Casus 5