EC Cerca de 60 do peso de um

EC Cerca de 60% do peso de um homem adulto e de 50% do de uma mulher adulta são constituídos de água (42 L em um homem de 70 kg). Desse total, 2/3 (28 L) situam-se no compartimento intracelular e 1/3 (14 L) no extracelular

Intersticial Por sua vez, o espaço extracelular subdivide-se em um compartimento intersticial, ou extravascular, (11 L) e um intravascular (3 L), correspondente ao volume plasmático, o qual, somado a 2 L de hemácias, constitui o volume sangüíneo, ou volemia (5 L)

IV IC Intersticial Sendo as membranas celulares em geral permeáveis à água, esta distribui-se livremente, fazendo com que a osmolaridade seja a mesma em todos esses compartimentos (pouco inferior a 290 m. Osm/L)

IV K K Na IC Na Intersticial No compartimento intracelular, o principal responsável pela osmolaridade é o potássio, cuja concentração intracelular é mantida em valores altos por uma bomba, a Na-K-ATPAse. No extracelular, o cátion dominante é o sódio, que é continuamente bombeado para fora das células por essa mesma Na-K-ATPAse

IV IC Intersticial Há um constante fluxo de água e sódio através do organismo. As entradas de água são representadas pela ingestão de água como tal (1, 2 L/dia), ingestão de água com alimentos (1 L/dia) e pela prodção endógena de água (0, 3 L/dia). Evidentemente esses valores variam de indivíduo para indivíduo.

, mmol/dia IV IC Intersticial Já o sódio não pode ingressar ao organismo a não ser por ingestão (exceto, é claro, no caso de infusão endovenosa de soluções salinas). Como no caso da água, há uma enorme variação individual quanto à taxa diária de ingestão de sódio.

, mmol/dia IV IC Intersticial Há várias maneiras pelas quais a água e o sódio podem abandonar o organismo. A água é quase sempre eliminada através de secreções, normais ou patológicas, que também contêm sódio: as fezes, o suor, a urina e os vômitos. A única exceção são as chamadas “perdas insensíveis”, correspondentes à saída de água através dos pulmões sob forma de vapor. Não existe eliminação de sódio desacompanhado de água

, mmol/dia IV IC Intersticial Em condições normais, a quantidade total de água ingerida é idêntica à de água eliminada: o organismo está em balanço de água. O mesmo ocorre em relação ao sódio.

, mmol/dia IV IC Intersticial A privação de água desencadeia o mecanismo da sede através do aumento da pressão osmótica do espaço extracelular e, principalmente, do plasma. A carência de água causa também o estabelecimento de um balanço negativo, que se manifesta principalmente sob a forma de depleção do volume intracelular. Conforme a intensidade desse balanço negativo, pode haver depleção apreciável também do volume extracelular, contribuindo para acentuar a sensação de sede.

, mmol/dia IV IC Intersticial O aumento da pressão osmótica do plasma estimula, de outro lado, a produção de hormônio antidiurético (ADH), o que reduz a valores mínimos o fluxo urinário. Com isso, o organismo pode minimizar o balanço negativo de água mesmo diante de uma taxa de ingestão relativamente baixa. A síntese de ADH é também fortemente estimulada quando ocorre depleção do volume plasmático.

, mmol/dia IV IC Intersticial Os rins são também capazes de reter sódio, a ponto de tornar quase indetectável a presença desse íon na urina. Com isso, o organismo pode manter-se em balanço de sódio mesmo em face de taxas de ingestão muito baixas.

, mmol/dia IV IC Intersticial Essa propriedade dos rins tem grande valor também em situações em que ocorre perda anômala de sódio (e de água), como nas diarréias. No exemplo acima, o volume de água corpórea manteve-se constante, apesar das perdas consideráveis de sódio e água com as fezes

DESIDRATAÇÕES

Do ponto de vista etimológico, o termo “desidratação” indica simplesmente perda de água pelo organismo, sem menção a uma eventual depleção concomitante de sódio. Do ponto de vista médico, existe uma controvérsia:

Do ponto de vista etimológico, o termo “desidratação” indica simplesmente perda de água pelo organismo, sem menção a uma eventual depleção concomitante de sódio. Do ponto de vista médico, existe uma controvérsia: Uma parte da comunidade médica internacional, representada principalmente por pediatras, sustenta ser necessário adjetivar a palavra “desidratação”, visando enfatizar o mecanismo fisiopatológico subjacente. De acordo com esse critério, quando ocorre perda exclusiva de água pelo organismo, como no diabetes insípido central, deve-se empregar a expressão “desidratação hipernatrêmica” ou, alternativamente, “desidratação hipertônica”. Por sua vez, a perda proporcional de água e sódio, como ocorre nas diarréias, recebe a designação de “desidratação isonatrêmica”, ou “desidratação isotônica”.

Do ponto de vista etimológico, o termo “desidratação” indica simplesmente perda de água pelo organismo, sem menção a uma eventual depleção concomitante de sódio. Do ponto de vista médico, existe uma controvérsia: Uma parte da comunidade médica internacional, representada principalmente por pediatras, sustenta ser necessário adjetivar a palavra “desidratação”, visando enfatizar o mecanismo fisiopatológico subjacente. De acordo com esse critério, quando ocorre perda exclusiva de água pelo organismo, como no diabetes insípido central, deve-se empregar a expressão “desidratação hipernatrêmica” ou, alternativamente, “desidratação hipertônica”. Por sua vez, a perda proporcional de água e sódio, como ocorre nas diarréias, recebe a designação de “desidratação isonatrêmica”, ou “desidratação isotônica”. Uma segunda corrente de opinião entende que o uso do termo “desidratação” deve ser reservado às situações em que ocorre perda pura de água pelo organismo. De acordo com essa concepção, a perda de água e sódio em proporção semelhante à existente no espaço extracelular deve ser denominada “depleção de volume”, ou “hipovolemia”, e não “desidratação”, com ou sem adjetivos.

Do ponto de vista etimológico, o termo “desidratação” indica simplesmente perda de água pelo organismo, sem menção a uma eventual depleção concomitante de sódio. Do ponto de vista médico, existe uma controvérsia: Uma parte da comunidade médica internacional, representada principalmente por pediatras, sustenta ser necessário adjetivar a palavra “desidratação”, visando enfatizar o mecanismo fisiopatológico subjacente. De acordo com esse critério, quando ocorre perda exclusiva de água pelo organismo, como no diabetes insípido central, deve-se empregar a expressão “desidratação hipernatrêmica” ou, alternativamente, “desidratação hipertônica”. Por sua vez, a perda proporcional de água e sódio, como ocorre nas diarréias, recebe a designação de “desidratação isonatrêmica”, ou “desidratação isotônica”. Uma segunda corrente de opinião entende que o uso do termo “desidratação” deve ser reservado às situações em que ocorre perda pura de água pelo organismo. De acordo com essa concepção, a perda de água e sódio em proporção semelhante à existente no espaço extracelular deve ser denominada “depleção de volume”, ou “hipovolemia”, e não “desidratação”, com ou sem adjetivos. Procuraremos contemplar ambos os pontos de vista (designados “nomenclatura No. 1” e “nomenclatura No. 2”) nos exemplos que se seguem, embora julguemos preferível o emprego do primeiro dos critérios descritos acima (ou seja, a “nomenclatura No. 1”).

DESIDRATAÇÃO ISOTÔNICA (NOMENCLATURA No. 1) DEPLEÇÃO DE VOLUME (NOMENCLATURA No. 2)

, mmol/dia IV IC Intersticial Nas diarréias graves, podem ocorrer perdas de fluido isotônico em quantidade tal que, mesmo com retenção máxima pelo rim, ocorre balanço negativo de água e sódio. Como a perda é isotônica, a concentração de sódio não se altera, e não há movimentação de água entre os espaços intra e extracelular. A depleção de água e sódio é confinada ao espaço extracelular, sem alteração do volume intracelular. Note que há uma queda considerável do volume plasmático (representada pelo retângulo hachurado em verde), o que certamente traz repercussão hemodinâmica. Note ainda que, embora as perdas tenham sido isotônicas, o indivíduo tem sede, devido exatamente à depleção do volume plasmático.

, mmol/dia Administrar SF IV IC Intersticial A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

, mmol/dia IV IC Intersticial A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

, mmol/dia IV IC Intersticial A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

, mmol/dia IV IC Intersticial A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

, mmol/dia IV IC Intersticial A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

, mmol/dia IV IC Intersticial A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

, mmol/dia IV IC Intersticial A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

DESIDRATAÇÃO HIPOTÔNICA (NOMENCLATURA No. 1) HIPONATREMIA COM DEPLEÇÃO DE VOLUME (NOMENCLATURA No. 2)

, mmol/dia IV IC Intersticial A desidratação hiponatrêmica ou hipotônica (denominada hiponatremia com depleção de volume de acordo com a Nomenclatura No. 2) ocorre quando as perdas resultantes de sódio são desproporcionais às perdas resultantes de água. Isso pode ocorrer como uma complicação das diarréias graves, uma vez que o paciente padece de sede muito intensa devido à hipovolemia e portanto tende a repor seletivamente a perda de água.

, mmol/dia IV IC Intersticial Como o paciente repõe parcialmente as perdas de água, mas não as de sódio, ocorre diluição do meio extracelular, com conseqüente queda de sua pressão osmótica e hiponatremia, com passagem resultante de água para o espaço intracelular. Se as perdas forem muito intensas, o paciente nunca consegue recompor totalmente o volume plasmático e, portanto, nunca satisfaz a sede. A hiponatremia torna-se cada vez mais intensa, o que pode resultar no desenvolvimento de edema cerebral e de sintomas neurológicos graves (observe os valores da osmolaridade e concentração de sódio plasmáticas neste exemplo).

, mmol/dia IV IC Intersticial As desidratações hipotônicas podem também desenvolver-se como complicação de nefropatias perdedoras de sal, ou de abuso de diuréticos. Em ambos os casos, o mecanismo de instalação da hiponatremia é semelhante ao descrito anteriormente para as diarréias, com a importante diferença de que neste caso os rins não retêm sódio e água ativamente – são na verdade os causadores do distúrbio.

, mmol/dia IV IC Intersticial Finalmente, as desidratações hipotônicas podem ser iatrogênicas, ou seja, conseqüentes a ações médicas inapropriadas. São aqueles casos em que o paciente com depleção isotônica grave recebe apenas infusão de soro glicosado. O efeito é semelhante ao da ingestão de água sem a correspondente ingestão de sódio.

, mmol/dia IV IC Intersticial Além dos distúrbios neurológicos, as desidratações hipertônicas podem também causar distúrbios hemodinâmicos importantes, como hipotensão e taquicardia, agravados quando o paciente assume a postura ereta. Esses distúrbios refletem a depleção do volume plasmático, que nunca é corrigida pela administração somente de água por via oral ou parenteral.

, mmol/dia Administrar SF IV IC Intersticial Na ausência de sintomas neurológicos, a correção da desidratação hipotônica pode ser feita com solução fisiológica. Embora não seja o ideal para corrigir a hiponatremia, esse procedimento permite recompor o volume plasmático e aliviar os sintomas e sinais hemodinâmicos do distúrbio. Além disso, por conter cloreto de sódio a 154 mmol/L, a solução fisiológica não agrava a hiponatremia e até mesmo a atenua.

, mmol/dia IV IC Intersticial Na ausência de sintomas neurológicos, a correção da desidratação hipotônica pode ser feita com solução fisiológica. Embora não seja o ideal para corrigir a hiponatremia, esse procedimento permite recompor o volume plasmático e aliviar os sintomas e sinais hemodinâmicos do distúrbio. Além disso, por conter cloreto de sódio a 154 mmol/L, a solução fisiológica não agrava a hiponatremia e até mesmo a atenua.

, mmol/dia IV IC Intersticial Na ausência de sintomas neurológicos, a correção da desidratação hipotônica pode ser feita com solução fisiológica. Embora não seja o ideal para corrigir a hiponatremia, esse procedimento permite recompor o volume plasmático e aliviar os sintomas e sinais hemodinâmicos do distúrbio. Além disso, por conter cloreto de sódio a 154 mmol/L, a solução fisiológica não agrava a hiponatremia e até mesmo a atenua.

, mmol/dia Administrar Na. Cl 3% IV IC Intersticial Se no entanto houver sintomas neurológicos, especialmente quando a duração do quadro for inferior a 48 h, deve-se procurar atenuar a hiponatremia através da infusão de uma solução hipertônica de cloreto de sódio, em geral a 3%

, mmol/dia IV IC Intersticial Se no entanto houver sintomas neurológicos, especialmente quando a duração do quadro for inferior a 48 h, deve-se procurar atenuar a hiponatremia através da infusão de uma solução hipertônica de cloreto de sódio, em geral a 3%

, mmol/dia IV IC Intersticial Se no entanto houver sintomas neurológicos, especialmente quando a duração do quadro for inferior a 48 h, deve-se procurar atenuar a hiponatremia através da infusão de uma solução hipertônica de cloreto de sódio, em geral a 3% (observe que neste exemplo a sede persiste, uma vez que a hipovolemia não foi corrigida apesar da atenuação da hiponatremia) ATENÇÃO: Não corrigir a concentração plasmática de sódio em mais de 10 m. Eq/L/dia, uma vez que isso pode levar à destruição da bainha de mielina em neurônios situados no sistema nervoso central, especialmente na ponte (mielinólise pontina central). Em geral, a correção direta da hiponatremia não está indicada quando a concentração plasmática de sódio for superior a 125 mmol/L

DESIDRATAÇÃO HIPERTÔNICA (NOMENCLATURA No. 1) DESIDRATAÇÃO (NOMENCLATURA No. 2)

, mmol/dia IV IC Intersticial Há situações em que o organismo perde para o meio externo grandes quantidades de água ou fluido hipotônico. Nesses casos, a pressão osmótica do fluido extracelular se eleva, acarretando a transferência de água do meio intracelular para o extracelular e provocando desidratação celular (conforme discutido anteriormente, muitos consideram que o termo “desidratação” deve ser usado apenas nesses casos). A desidratação celular pode ter conseqüências particularmente sérias no sistema nervoso central, uma vez que, além de surgirem sintomas graves como confusão mental e convulsões, a tração de estruturas delicadas como as meninges pode provocar hemorragias intracerebrais.

, mmol/dia IV IC Intersticial Há situações em que o organismo perde para o meio externo grandes quantidades de água ou fluido hipotônico. Nesses casos, a pressão osmótica do fluido extracelular se eleva, acarretando a transferência de água do meio intracelular para o extracelular e provocando desidratação celular (conforme discutido anteriormente, muitos consideram que o termo “desidratação” deve ser usado apenas nesses casos). A desidratação celular pode ter conseqüências particularmente sérias no sistema nervoso central, uma vez que, além de surgirem sintomas graves como confusão mental e convulsões, a tração de estruturas delicadas como as meninges pode provocar hemorragias intracerebrais.

, mmol/dia IV IC Intersticial A causa mais intuitiva de desidratação hipertônica é a falta de ingestão de água, usualmente devido a alterações no centro da sede (hipodipsia ou adipsia).

, mmol/dia IV IC Intersticial A desidratação hipertônica também pode se instalar em pacientes com diabetes insipidus que, por alguma razão, deixem de ter pleno acesso à água ou desenvolvam alguma alteração no centro da sede, ingerindo assim menos água que o necessário. Conforme a intensidade das perdas renais de água, a desidratação que se instala pode ser especialmente grave, levando à instalação rápida de sintomas neurológicos.

, mmol/dia IV IC Intersticial É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição de água, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volume V de fluido a ser reposto nesses casos é: V = 0, 6 x P x (1 -140/PNa), onde P representa o peso habitual do paciente e PNa representa sua concentração plasmática de sódio). No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/L, peso habitual de 70 kg: V= 0, 6 x 70 x (1 -140/158) = 4, 6 L

, mmol/dia Administrar SG 5% IV IC Intersticial É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição de água, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volume V de fluido a ser reposto nesses casos é: V = 0, 6 x P x (1 -140/PNa), onde P representa o peso habitual do paciente e PNa representa sua concentração plasmática de sódio). No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/L, peso habitual de 70 kg: V= 0, 6 x 70 x (1 -140/158) = 4, 6 L

, mmol/dia IV IC Intersticial É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição de água, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volume V de fluido a ser reposto nesses casos é: V = 0, 6 x P x (1 -140/PNa), onde P representa o peso habitual do paciente e PNa representa sua concentração plasmática de sódio). No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/L, peso habitual de 70 kg: V= 0, 6 x 70 x (1 -140/158) = 4, 6 L

, mmol/dia IV IC Intersticial É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição de água, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volume V de fluido a ser reposto nesses casos é: V = 0, 6 x P x (1 -140/PNa), onde P representa o peso habitual do paciente e PNa representa sua concentração plasmática de sódio). No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/L, peso habitual de 70 kg: V= 0, 6 x 70 x (1 -140/158) = 4, 6 L

, mmol/dia IV IC Intersticial É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição de água, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volume V de fluido a ser reposto nesses casos é: V = 0, 6 x P x (1 -140/PNa), onde P representa o peso habitual do paciente e PNa representa sua concentração plasmática de sódio). No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/L, peso habitual de 70 kg: V= 0, 6 x 70 x (1 -140/158) = 4, 6 L

, mmol/dia IV IC Intersticial É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição de água, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volume V de fluido a ser reposto nesses casos é: V = 0, 6 x P x (1 -140/PNa), onde P representa o peso habitual do paciente e PNa representa sua concentração plasmática de sódio). No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/L, peso habitual de 70 kg: V= 0, 6 x 70 x (1 -140/158) = 4, 6 L

DESIDRATAÇÕES HIPERTÔNICAS COMPLEXAS

, mmol/dia IV IC Intersticial Na maioria das vezes, a depleção de água faz-se acompanhar de perda concomitante de sódio, ainda que em menor proporção. O exemplo mais evidente é o da sudorese excessiva. Nesse caso, ocorre a perda de um fluido francamente hipotônico, já que a concentração de sódio no suor é muito mais baixa do que no plasma. No entanto, a concentração de sódio no suor se eleva com o aumento da sudorese, embora nunca chegue a se aproximar à do plasma.

, mmol/dia IV IC Intersticial Quando a sudorese é excessiva e prolongada, como nos estados febris ou após esforço físico extenuante, a depleção de fluidos é mais complexa e pode confundir o clínico. Neste exemplo, um atleta amador, após várias horas de competição sem reposição de líquidos, apresenta-se desidratado e já com sintomas neurológicos. De acordo com a fórmula de correção de hiponatremia descrita anteriormente, o paciente precisa receber cerca de 5, 5 L de SG.

, mmol/dia Administrar SG ou H 2 O IV IC Intersticial Se fizermos isso, corrigiremos o sódio plasmático, mas a depleção de volume persistirá, devido ao deficit de sódio. Se se guiar apenas pelo distúrbio hemodinâmico, o médico poderá infundir mais SG do que o necessário para corrigir a hipernatremia, podendo assim provocar uma hiponatremia. Esta pode também ser causada pelo próprio paciente, se este ingerir água em grande quantidade durante a atividade física

, mmol/dia IV IC Intersticial Se fizermos isso, corrigiremos o sódio plasmático, mas a depleção de volume persistirá, devido ao deficit de sódio. Se se guiar apenas pelo distúrbio hemodinâmico, o médico poderá infundir mais SG do que o necessário para corrigir a hipernatremia, podendo assim provocar uma hiponatremia. Esta pode também ser causada pelo próprio paciente, se ingerir água em grande quantidade durante a atividade física

, mmol/dia IV IC Intersticial Outra situação em que a depleção de fluidos assume contornos especialmente complexos é a diabetes mellitus descompensada, especialmente em sua forma hiperosmolar. Nesses casos, ocorre perda urinária maciça de sódio devido à intensa diurese osmótica. Como a urina tende a ser hipotônica, a concentração plasmática de sódio tende a subir.

, mmol/dia IV IC Intersticial Se o clínico se ativer à correção da hipernatremia, utilizando a fórmula descrita anteriormente, o sódio plasmático será corrigido, mas a hipovolemia persistirá, certamente com repercussão hemodinâmica grave. Nas desidratações hipertônicas complexas, portanto, a conduta mais segura é a correção rápida da hipovolemia com administração de soro fisiológico, seguida de correção da hipernatremia, se ainda necessário.

• O tratamento dos distúrbios hidroeletrolíticos é freqüentemente empírico, baseado na literatura, na opinião e recomendação de especialistas, e depende da resposta do paciente ao tratamento inicial. • Os médicos tem que ter conhecimento da homeostase dos eletrólitos e da fisiopatologia de seus distúrbios para tratar corretamente seus pacientes. Kraft MD, et al Am J Health-Syst Pharm. 2005; 62: 1663 -82 http: //www. sbn. org. br/dhe. htm