EBM in Nutrizione Giovanna PALTRINIERI Torino 6 MAGGIO

EBM in Nutrizione Giovanna PALTRINIERI Torino, 6 MAGGIO 2005

ambiente Efficacia del farmaco compliance

ambiente Efficacy (efficacia teorica) Efficacia del farmaco compliance Disponibilità al cambiamento

Quanto incide il fattore di rischio sulla patologia (rischio relativo, odds ratio, rischio attribuibile ecc. ) Quanti casi di malattia sono attribuibili al fattore di rischio quando questo è presente Rischio attribuibile x diffusione del fattore di rischio nella popolazione Quanti casi di malattia sono attribuibili al fattore di rischio nella popolazione reale

Quanto è sicuro che la patologia sia correlata con il fattore di rischio

World cancer research fund forte RR>2 o <0, 5 Statisticamente significativo moderato RR>2 o <0, 5 Statisticamente non significativo RR>1, 5 -2 o 0, 5 -0, 75 Statisticamente non significativo RR= 0, 75 -1, 50 Statisticamente non significativo debole Non associato www. wcrf-uk. org/

Determinanti

Confronto fra popolazioni Popolazioni diverse hanno rischio diverso: Persone che migrano in un nuovo paese genetico Studi sui migranti raggiungono il rischio del paese ospitante nel giro di una o due generazioni A volte lo superano (es. cancro del pancreas nei polacchi migrati in ambientale Studi su Australia o cancro del colon nei sottopopolazione giapponesi migrati alle Hawaii): maggior suscettibilità genetica Stili di vita Persone che appartengono alla popolazione ma hanno comportamenti diversi hanno rischio diverso (es. gli avventisti hanno un rischio di k colon dimezzato rispetto alla popolazione alla quale appartengono)

Punti di forza Colgono anche correlazioni basse: le differenze interpopolazioni sono spesso maggiori di quelle intrapopolazione Gli stili di vita sono mantenuti nel tempo Punti di debolezza È difficile capire qual è il fattore implicato

Doll & Peto (1981) tabacco dieta additivi alimentari Alcool Occupazione Inquinamento Prodotti industriali Fattori riproduttivi e sessuali Farmaci e trattamenti medici Fattori geofisici Infezioni 30 35 <1 3 4 2 <1 1 1 3 10 G. P.

Confronto fra individui Gruppo di persone con la patologia // gruppo di persone senza la patologia Investigazioni sulle abitudini nel passato

Punti di forza Possono essere controllati i confondenti Es. l’alcool provoca cancro? Punti di debolezza C’è più rischio fra i bevitori? Potrebbe essere perché i bevitori fumano più facilmente (e Difficoltà a ricordare quindi è causato dal fumo)? Si paragonano i fumatori e poi i non fumatori Più grave se gli appartenenti ad un gruppo ricordano meglio (es. persone che seguono alimentazioni particolari) Viste le variazioni non grandi intrapopolazione, di solito si riscontrano differenze di rischio da 1|2 a 2 volte il rischio medio della popolazione Rischio di sottostimare la correlazione

Confronto fra individui Grandi gruppi di popolazione vengono seguiti per lungo tempo, rilevando le abitudini alimentari e osservando la comparsa di patologie

Confronto fra individui Punti di forza Si possono controllare i bias Punti di debolezza Anche per malattie comuni servono molti soggetti (k mammella = decine di migliaia!) per raggiungere una potenza statistica sufficiente L’età è più ristretta È difficile vedere se l’esposizione agisce in modo diverso a seconda dell’età È comunque difficile rilevare la dieta Il maggior problema: il tempo, specialmente per patologie a lunga o lunghissima latenza (es k colon)

Nurses' Health Study (circa 95, 000 donne) California Adventists' Study (circa 40, 000 uomini e donne) New York State Cohort (circa 80, 000 uomini e donne) Canadian Breast Cancer Screening Cohort (circa 56, 000 donne) Health Professionals Follow-up Study (circa 52, 000 uomini) Iowa Women's Study (circa 42, 000 donne) Dutch Health Study (circa 130, 000 uomini e donne). Studi multicentrici (sfruttano le maggiori differenze interpopolazioni) epic

Studi sperimentali Grande campione: diviso in due gruppi in modo casuale. Ad un gruppo viene somminisrato il fattore da indagare, all’altro un placebo Cross over design: ad un certo punto dello studio i due gruppi vengono invertiti

Studi sperimentali Punti di forza Gold standard della clinica: i confondenti sono distribuiti a caso nei due gruppi per cui sono neutralizzati Punti di debolezza Inserire nuova abitudine per tempi lunghi chiede partecipanti motivati Partecipanti motivati (attenti alla salute): probabilmente diversi dalla popolazione Il gruppo di controllo potrebbe assumere l’atteggiamento protettivo se lo ritiene utile Tempo: se positivi = si; se negativi = mah

Studi sperimentali Utili per micronutrienti (vitamine, antiossidanti) I micronutrienti separati dai cibi non è detto che abbiano la stessa azione che hanno nei cibi

Identificano meccanismi di azione Si occupano di nutrienti

Possono occuparsi di nutrienti o di cibi Non sempre quello che vale sui topi vale sull’uomo

BMI <25 kg/m 2 >30’ attività fisica quotidiana da moderata a vigorosa <15 g/die alcool 100 g acido folico Meno di 3 pacchi all’anno di sigarette per tutta la vita Al massimo 2 porzioni di carne rossa alla settimana Solo il 3, 1% della popolazione della coorte del Health Professionals Follow-up Study segue tutte e 6 le raccomandazioni hanno il 71% di rischio di cancro del colon in meno rispetto al gruppo che non ne segue almeno 1

convincing Studi epidemiologici Diet, nutrition and the prevention of Associazione Studi epidemiologici chronic diseases consistente Poca o nessuna evidenza del contrario Buon numero di studi accettabili (>20), preferibilimente con studi prospettici controllati per confondenti I dati sulla dieta devono riferirsi ad un periodo precedente l’insorgenza della www. wcrf-uk. org/ patologia; ogni dato dose-risposta è supportivo delle relazione causale; l’evidenza di laboratorio è supportiva o fortemente supportiva consistente Report of the joint WHO/FAO Poca o nessuna evidenza del contrario expert consultation WHO Technical Report Series, No. 916 (TRS 916) Buon numero di studi accettabili, che includano studi osservazionali prospettici e www. who. int/dietphysicalactivit RCT validi. y/publications/trs 916/download/ en/ Plausibilità biologica

probable Studi epidemiologici Non così consistenti O con presenza di studi che non supportano l’associazione O studi non abbastanza grandi l’evidenza di laboratorio è www. wcrf-uk. org/ supportiva o fortemente supportiva Studi epidemiologici Associazione meno consistente o difetti nell’evidenza (dovuti a durata breve, pochi studi, campioni piccoli, follow-up incompleti) o studi contrari che non permettono un giudizio definitivo l’evidenza di laboratorio può essere supportiva Plausibilità biologica

possible Studi epidemiologici Gli studi sono supportivi ma limitati in quantità, qualità o consistenza Evidenza basata soprattutto su casicontrollo o cross-sectional. Sono presenti RCT insufficienti, studi osservazionali o CT non randomizzati Può essere presente o meno evidenza di laboratorio supportiva www. wcrf-uk. org/ In alternativa: non ci sono o ci sono pochi studi epidemiologici, ma c’è una forte evidenza a favore da altre discipline l’evidenza su studi non epidemiologici (clinici e di laboratorio) è supportiva Sono necessari più studi Plausibilità biologica

insufficient Studi epidemiologici Ci sono pochi studi che si limitano a suggerire l’associazione Pochi studi, suggestivi ma insufficienti per stabilire l’associazione. L’evidenza da RCT è limitata o inesistente. Sono necessarie ulteriori ricerche www. wcrf-uk. org/ Sono necessari più studi