E C M MANAGEMENT DEL GLAUCOMA DOTT ANTONINO

E. C. M.

MANAGEMENT DEL GLAUCOMA DOTT. ANTONINO RIZZOTTI U. O. S di Oftalmologia Distretto Messina ASP 5

MANAGEMENT DEL GLAUCOMA NEL 2010 MANAGEMENT DIAGNOSTICO MANAGEMENT TERAPEUTICO { TERAPIA MEDICA TERAPIA PARACHIRURGICA TERAPIA CHIRURGICA

MANAGEMENT DEL GLAUCOMA NEL 2010 • E ‘ NECESSARIO UTILIZZARE DEI SISTEMI IDONEI PER IL MONITORAGGIO DELLA MALATTIA GLAUCOMATOSA SERVENDOSI OVE POSSIBILE DI CARTELLE INFORMATIZZATE • LA PRESSIONE TARGET E’ LA CHIMERA CHE TUTTI INSEGUIAMO , MA COME POSSIAMO PRESSIONE TARGET RILEVARLA ? • DELLA PACHIMETRIA E’ PLEONASTICO OGGI PARLARNE, PER CUI FAREMO SOLO UN PACHIMETRIA PICCOLO ACCENNO • LA PERIMETRIA B/B RIMANE IL GOLD STANDARD, MA AD ESSA POSSIAMO E DOBBIAMO PERIMETRIA B/B AFFIANCARE METODICHE ERRONEAMENTE VENGONO DEFINITE “ NON TRADIZIONALI” CHE ORAMAI CI CONSENTONO UNA DIAGNOSI PIU’ PRECOCE DEL TRADIZIONALI DANNO GLAUCOMATOSO

MANAGEMENT DEL GLAUCOMA CARTELLE INFORMATIZZATE • • Esistono diverse cartelle informatizzate; quella utilizzata dal nostro centro glaucoma è la “Glaucoma management system” curata dal dr. ssa D. Paoli, con la collaborazione del dr. Brusini E’ auspicabile che più centri glaucoma, in Sicilia, costituiscano un network , in grado , in real time , di dare tutte le informazioni necessarie, compreso lo storico, al fine di poter fare un bilancio di salute del paziente glaucomatoso. L’ U. O. che dirigo ha presentato circa due anni fa all’Assessorato Regionale alla Sanità, un progetto inerente il glaucoma –network.

MANAGEMENT DEL GLAUCOMA CONTROLLO PRESSORIO • La pressione target è la pressione che non consente una progressione del danno perimetrico • Per trovare questa , è bene fare diverse rilevazioni nell’arco della giornata (curva tonometrica) • Il nostro centro, per ovvi motivi, di gestione del personale fa le seguenti rilevazioni tonometriche 8 -12 -16

MANAGEMENT DEL GLAUCOMA CONTROLLO PRESSORIO • In casi particolari, in cui nonostante tutto, osserviamo una progressione del danno perimetrico, aumentiamo il numero di rivelazioni tonometriche ed eseguiamo un holter pressorio, per poter attraverso le holter pressorio due medie rilevate, ottenere una pressione di perfusione media.

PACHIMETRIA Il glaucoma primario ad angolo aperto (la forma piu' frequente di questa malattia) e' una patologia oculare multifattoriale. Il rischio di sviluppare il glaucoma cresce infatti al crescere del numero di fattori di rischio presenti. Tra questi i principali sono: il livello di pressione oculare, il ridotto spessore corneale. la familiarita' per la malattia, corneale la razza nera, la miopia, la ridotta pressione di perfusione diastolica. Lo spessore della cornea rappresenta un importante fattore di rischio e deve essere sempre misurato in tutti i pazienti a rischio di glaucoma. La misurazione viene eseguita in modo rapido e totalmente indolore mediante la pachimetria ottica e/o ultrasonica. Quest’ultima si esegue dopo instillazione di una goccia di anestetico superficiale, con una sonda a forma di piccola penna che viene poggiata delicatamente sull' occhio fornendo la misura dello spessore corneale in micron. Una cornea di spessore inferiore alla norma (circa 540 micron) espone l' occhio a maggior rischio di glaucoma.

GLAUCOMA CONTINUUM

PERIMETRIA NON CONVENZIONALE • FDP (PERIMETRIA A FDP DUPLICAZIONE DI FREQUENZA) • SWAP (PERIMETRIA SWAP BLU-GIALLO)

FDT La perimetria a duplicazione di frequenza (FDT) studia selettivamente il FDT sistema magnocellulare. E' la tecnica non convenzionale piu' diffusa per l' analisi del campo visivo, l' esame e' molto rapido (varia da 1 min per i test di screening a 5 per quelli in soglia) e possiede una buona sensibilita' nel rilevare difetti glaucomatosi iniziali.

Presupposti teorici della Perimetria a Duplicazione di Frequenza • La perimetria computerizzata acromatica o B/B rimane la tecnica di semeiotica strumentale più utilizzata nella diagnosi e nel controllo del glaucoma. • Tuttavia presenta limiti soprattutto nella diagnosi precoce del danno perimetrico.

Via ottica centrale • • • Le cellule gangliari retiniche proiettano al genicolato laterale (nucleo talamico) • Il genicolato laterale proietta alla corteccia visiva primaria (area 17) Corpo genicolato laterale

INCROCIAMENTO DELLE FIBRE RETINICHE DIRETTE AL GENICOLATO LATERALE Le fibre provenienti dalla retina laterale (temporale) proseguono al genicolato dello stesso lato Le fibre provenienti dalla retina mediale (nasale) si incrociano e si dirigono al genicolato controlaterale

GENICOLATO LATERALE Il genicolato laterale è organizzato in strati che ricevono in maniera ordinata le fibre provenienti dai diversi settori della retina (organizzazione retinotopica)

• Proiezioni al Genicolato laterale • Iniezioni di tracciante nella retina sinistra. • Si osservano strati diversi marcati nei due genicolati

• Organizzazione colonnare della corteccia visiva

Localizzazione della corteccia visiva

Campi visivi

Radiazione visiva

Radiazione visiva

LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • E’ noto che per mettere in evidenza difetti perimetrici significativi è necessaria una perdita superiore al 20 -40% delle cellule ganglionari e delle fibre nervose.

LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • Il problema più rilevante dei Test basati sulla sensibilità al contrasto è che essi manifestano una discreta sensibilità nel discriminare i soggetti normali dai glaucomatosi franchi, mentre vi è una ampia sovrapposizione di risultati ottenibili in soggetti normali, ipertesi oculari e glaucomatosi iniziali.

LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • Alcuni studi hanno dimostrato che la perdita di sensibilità al contrasto che si registra nei pazienti glaucomatosi può essere reversibile una volta normalizzata la PIO.

LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • La perimetria Standard analizza una funzione neuronale piuttosto generica (la sensibilità luminosa differenziale) che viene svolta da cellule gangliari diverse , e molto numerose.

LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • Basandosi su questo concetto, uno dei filoni di ricerca è stato lo sviluppo di tecniche diagnostiche in grado di elicitare la funzione di una popolazione cellulare altamente specializzata e numericamente limitata, tale che la perdita anche di un numero non elevato di cellule possa generare un deficit diagnosticabile precocemente.

LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • Questo concetto prende il nome di ridondanza ridotta , ovvero risposta ad uno stimolo per una determinata popolazione cellulare, dotato di particolari caratteristiche atte a stimolare un numero limitato di cellule, in modo tale da evitare che un eventuale difetto iniziale di queste cellule sia mascherato da una risposta suppletiva delle cellule circostanti che vengono invece globalmente stimolate da uno stimolo non selettivo come accade nella perimetria acromatica.

LA PERIMETRIA A BASSA LUNGHEZZA D’ONDA SWAP • Questo concetto applicato allo studio della percezione cromatica ha portato allo sviluppo della SWAP. (Short Wavelength Automated Perimetry). • Utilizza stimoli blu di lunghezza d’onda di 440 nm, capaci di stimolare i coni specifici per il colore blu. • Contestualmente viene usato un filtro giallo a 530 nm, ad elevata luminanza in grado di saturare i coni sensibili al rosso e al verde e che rispondono a stimoli di media e lunga lunghezza d’onda.

LA PERIMETRIA A BASSA LUNGHEZZA D’ONDA SWAP • In questo modo vengono isolati solo i coni S sensibili al blu e le loro connessioni ganglionari bistratificate , 6 % di tutte le cellule ganglionari che afferiscono allo strato Koniocellulare del nucleo genicolato. • La SWAP evidenzia un difetto del campo visivo da 3 a 5 anni prima della perimetria B/B. i

LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • Allo stesso modo , esiste una specifica perimetria che intende studiare un sottotipo di cellule ganglionari , le cellule My, mediante il fenomeno del raddoppiamento di frequenza spaziale. • FDT. (Frequency Doubling Technology). Technology

Presupposti anatomici • Il danno neuronale ha effetti profondi su neuroni distanti ma legati per via sinaptica, processo noto come degenerazione trans sinaptica o trans neuronale. • La perdita delle cell. Neuronali retiniche (RCG) è la più importante caratteristica patologica nel glaucoma.

LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • I terminali assonici delle RCG con specifiche proprietà funzionali proiettano su strati distinti del nucleo Genicolato laterale (LGN). • I canali funzionali per le vie Magnicellulari (M) , Parvocellulari (P) e Koniocellulari (K) sono nettamente separati per la percezione del movimento, del contrasto cromatico e del canale blu-on.

LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • Nel modello sperimentale del glaucoma a seguito di degenerazione trans sinaptica la perdita dei neuroni P del LGN aumenta linearmente con l’incremento della perdita delle fibre afferenti. • Lo stesso è stato osservato per i neuroni M. • La perdita di questi neuroni del LGN appare più diffusa che selettiva.

LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • La perdita dei neuroni K è osservabile nell’ipertensione oculare ciò suggerisce che siano interessati processi patologici correlati all’aumento della PIO prima della morte delle cellule ganglionari retiniche.

Tecniche di esecuzione dei programmi FDT • L’ FDT studia selettivamente le risposte del sistema magnocellulare costituito dalle cellule ganglionari My. • Queste sono sensibile a stimoli a bassa frequenza spaziale ed alta frequenza temporale e costituiscono circa il 3 -5% delle cellule ganglionari.

LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • Il paziente, che appoggia il capo allo strumento senza occludere l’occhio non esaminato, viene fornito di un pulsante di risposta e invitato a fissare un punto nero all’interno di uno schermo di piccole dimensioni; egli deve schiacciare il pulsante ogni volta che percepisce la mira costituita da una griglia quadrata di barre verticali bianche verticali e nere di 10° di diametro (superiore alle mire comunemente utilizzate in perimetria), con tempo di presentazione 200 -400 msec e intervallo variabile da 0 a 500 msec. .

LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • Non è necessaria correzione ottica almeno per difetti refrattivi inferiori alle sette diottrie; l’illuminazione del fondo è di 100 cd/m 2 • L’apparecchio si adatta automaticamente alle diverse condizioni di illuminazione ambientale e consente di effettuare una serie di programmi sia di soglia che sopraliminari.

LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • Lo stimolo che utilizza l’FDT risponde a queste caratteristiche ed è costituito da barre sinusoidali alternate scure e chiare con bassa frequenza spaziale (0. 25 cicli/grado) e alta frequenza temporale (25 Hz) nelle quali viene variato il contrasto di presentazione. • A questa frequenza il numero delle barre appare raddoppiato. (Raddoppio di frequenza) Raddoppio di frequenza

PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • Metodica basata sull’illusione del raddoppio di frequenza: quando si osservano striscie intermittenti a frequenza elevata il numero delle strisce sembra raddoppiare.

LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • Esistono 2 programmi di esame nel FDP di I generazione • C-20 con 17 stimoli di 10° di lato entro i 20° centrali. • N-30 con due stimoli supplementari nell’area nasale periferica.

LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • Lo stimolo iniziale presentato in questo test ha un livello di contrasto corrispondente al 5% della scala di probabilità (cioè il 95% della popolazione normale vedrebbe lo stimolo a quel livello di contrasto); quando lo stimolo è percepito, quel punto non viene più testato, in caso contrario, lo strumento ripete la stimolazione al 5% di probabilità; qualora fosse ancora mancato lo stimolo verrebbe presentato al 2% di probabilità, infine se è ulteriormente fallito, presentato all’ 1% di probabilità.

FDT: CARATTERISTICHE DELLA MIRA PRESENTATA Griglia quadrata di barre verticali bianche e nere ad andamento sinusoidale. Bassa frequenza spaziale (< 1 ciclo per grado). Elevata frequenza temporale (> 15 Hertz). Tempo di presentazione breve (200 -400 msec) Diametro (10°) molto superiore alle mire usate nella perimetria convenzionale.

LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • Lo strumento fornisce una stampa comprensiva di durata dell’esame, errori di fissazione e falsi positivi, e indica con un quadrato bianco all’interno della griglia la risposta positiva allo stimolo (probabilità > 5%), e con varie tonalità di grigio le eventuali risposte che si discostano dalla normalità.

LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • I risultati vengono presentati con valori numerici e sotto forma di mappe di probabilità statistica (total e pattern deviation). • E due indici statistici MD e PSD analoghi a quelli della perimetria acromatica. • L’esame dura meno di 1 min. per i test di screening e 5 min. per quelli di soglia.

Algoritmo proposto da Brusini e coll. per la quantificazione e stadiazione del danno campimetrico Five-stage glaucoma damage classification using FDT indices. Brusini P. Acta Ophthalmol Scand Suppl. 2002; 236: 21 -2. Staging of Functional Damage in Glaucoma Using Frequency Doubling Technology. Brusini, Paolo MD; Tosoni, Claudia MD Journal of Glaucoma. 12(5): 417 -426, October 2003. Journal of Glaucoma. 12(5): 417 -426 Enhanced Glaucoma Staging System (GSS 2) for classifying functional damage in glaucoma. Brusini P, Filacorda S. J Glaucoma. 2006 Feb; 15(1): 40 -6. J Glaucoma

LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • Per la sua facilità di impiego e per la buona sensibilità (83%) e specificità (91%) nel rilevare difetti glaucomatosi iniziali e per la scarsa influenza delle opacità catarattose e della correzione ottica nell’attendibilità dei risultati è la tecnica attualmente non convenzionale più diffusa.

LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • Un’altro vantaggio della Perimetria a duplicazione di Frequenza è la scarsa rilevanza dell’effetto “Troxler”(l’appannamento della Troxler visione periferica allorquando viene fissato a lungo un punto situato al centro del campo visivo) rispetto alle altre tecniche perimetriche; questa peculiarità, dovuta alla brevità della somministrazione dell’impulso, contribuisce in maniera sostanziale alla precisione della metodica.

LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA • L’apparecchio denominato Humphrey Matrix è l’evoluzione più sofisticata dell’FDT dotato di nuovi programmi simili a quelli della perimetria acromatica. E’ dotato di una telecamera per il controllo della fissazione e un Hard disk per la memorizzazione degli esami.

TECNICHE DI VALUTAZIONE DEL RNFL • OCT SPECTRAL DOMAIN • GDX

SPESSORE DELLO STRATO DELLE FIBRE NERVOSE RILEVATO CON CIRRUS OCT Cirrus™ HD-OCT – Immerse Yourself In the Image • • New Glaucoma Applications Precise registration and Applications repeatability of RNFL thickness measurement. RNFL thickness display is of a 1. 73 mm radius circle around the cup. The center of the cup is automatically identified, eliminating subjectivity. RNFL thickness is displayed in graphic format and compared to normative data The RNFL thickness map shows the patterns and thickness of the nerve fiber layer. The RNFL deviation map is overlaid on the OCT fundus image to illustrate precisely where RNFL thickness deviates from a normal range Time After Time Auto Patient Recall™ assures patient Time position and instrument setting are repeated from previous visit Automated visit-to-visit registration ensures reproducibility with overlay of the OCT fundus image from the previous scan for verification of scan position

OPTIC DISC CUBE 200 X 200

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Optic Nerve Analysis With Cirrus HD-OCT Automatic disc evaluation and progression detection are breakthroughs in glaucoma care.

DONA IL 5 PER MILLE ALL’ Associazione di Volontariato CHIRONE Iscritta nel Registro Generale delle Organizzazioni di Volontariato D. A. n° 1188/XIIAASS-12/07/96 C. F. : n° 97021720830 C. C. Bancario n° 95925530147 c/o Banca Intesa-S. Paolo Ag. 1 v. N. Bixio sede di Messina CAB 16501 ABI 03069 PROSSIMA MISSIONE OFTALMICA E DENTISTICA presso l’Ospedale di Andavadoaka, nella regione di Tulear, nel sud-ovest del Madagascar

GRAZIE DELL’ATTENZIONE E arrivederci a Taormina il prossimo anno……