E 3 TI Vincius Nogueira Bastos CEPETI Olivier

-= E 3 TI Vinícius Nogueira Bastos CEPETI

• Olivier Opdenakkera • Anna Vanstraelen • Geert Meyfroidta • Veerle De Sloovere

Introdução • O artigo aborda as indicações específicas e gerais para uso de sedativos em unidade de terapia intensiva neurológica. • Revisão sobre protocolos de sedação nesta população específica de pacientes. • Efeitos fisiológicos dos agentes sedativos sobre o sistema nervoso central.

Introdução Despertar diário Sedação superficial Menor tempo de internamento + Menor tempo de VM

Qual a melhor estratégia para os pacientes neurocríticos?

Indicações específicas para infusão contínua de agentes sedativos em UTI neurológica • Controle de hipertensão intracraniana (HIC) -Baixo nível de evidência científica. -HIC é fator de risco para herniação e hipoperfusão tecidual. -A relação entre HIC e piora do paciente neurocrítico é determinada pela elevação e manutenção da pressão intracraniana.

Mecanismos de ação para controle da PIC • Supressão de tosse e valsalva. • Controle de agitação psicomotora. • Diminuição do metabolismo cerebral • Controle de crises convulsivas refratárias. • Facilita a terapia guiada pela monitorização de PIC e controle de PCO². • TTM – controle de temperatura. • Controle da síndrome de hiperatividade simpaticomimética.

Salvo indicações específicas, a prioridade deve ser uma sedação superficial, permitindo o neuroexame e prevenção dos efeitos colaterais dessas drogas.

Avaliação da profundidade da sedação • Os principais guidelines recomendam utilizar escalas para atingir o objetivo de forma sistematizada. • Titular a sedação conforme meta de PIC. • EEG contínuo na vigência de crise convulsiva refratária. • BIS – Processa o sinal eletroencefalográfico para quantificar a profundida da sedação.

• Ensaio clínico randomizado e controlado. • UTI neurológica – Duke University Medical Center • 67 pacientes adultos sob VM submetidos a infusão contínua de propofol. Ramsay (n=35) Ramsay+ BIS (n=32) 157. 8 ml 93. 5 ml 7. 5 min 1. 2 min

Protocolos de sedação e despertar • Objetivos principais do exame neurológico: • Detectar a presença de anormalidades. • Estabelecer diagnóstico diferencial e correlação anatômica. • Avaliar a evolução do status neurológico. • A sedação interfere em vários aspectos do exame neurológico, sendo fundamental titular a dose conforme objetivo e suspender assim que não houver indicação.

Despertar diário Controverso em pacientes neurocríticos em função do risco de piora do quadro, apesar da possibilidade de avaliação de novos déficits. CONTRAINDICADO Carney N, Totten AM, O’Reilly C, et al. Guidelines for the managementof severe traumatic brain injury, fourth edition. Neurosurgery 2017.

Propofol • Efeito sedativo e anestésico pela modulação positiva da função inibitória do neurotransmissor GABA. • Início de ação em aproximadamente 30 segundos. • Meia vida 30 -60 minutos. • Sedação em UTI: 0, 3 e 4, 0 mg/kg/h. • Dose máxima: 4 mg/kg/h.

Propofol • Sedativo mais utilizado em função da farmacocinética. • Maior potencial para diminuir a PIC. • Primeira escolha para tratar HIC, mesmo com os efeitos hemodinâmicos e consequente diminuição do FSC e PPC. • 3ª escolha para crise convulsiva refratária.

Propofol X Síndrome de infusão do propofol Alterações clínicas e laboratoriais: -Arritmia. -Disfunção cardíaca. -Acidose metabólica. -Hipertrigliceridemia. -Rabdomiólise. -Insuficiência renal. -Infiltração de gordura no fígado, nos pulmões e em outros órgãos. -A biópsia muscular pode evidenciar áreas de necrose. -A fisiopatologia ainda não está totalmente esclarecida. Algumas teorias propostas estão relacionadas a inibição da atividade mitocondrial por redução da atividade da citocromo C oxidase. -Síndrome rara, porém possui alta taxa de mortalidade.

Midazolam • Benzodiazepínico • Início de ação em aproximadamente 2 minutos. • Efeito sedativo e hipnótico de ação rápida, mediada através de um aumento da neurotransmissão GABAérgica em sinapses inibitórias. • Sedação em UTI: Dose inicial de 0, 03 – 0, 3 mg/Kg em e dose de manutenção: 0, 03 – 0, 2 mg/kg/h.

Midazolam • Menor potencial para diminuir o metabolismo cerebral, FSC e PIC em relação ao propofol. • Despertar prolongado em função da deposição tecidual e metabolismo da droga. • Deve ser evitado em cirurgia cardíaca em função do despertar prolongado, a despeito dos efeitos hemodinâmicos do propofol. • Fator independente para desenvolvimento de delirium e PICS.

Cetamina • Antagonista N-metil-D-aspartate • Efeito analgésico, sedativo e vasodilatador pulmonar. • Pouca interferência hemodinâmica. • Apesar dos efeitos animadores, não se sabe a respeito da segurança e eficácia da droga em infusão prolongada contínua. • Associação com falência hepática e cistite hemorrágica.

Cetamina • A droga foi abolida do uso em neurocríticos nos anos 70 em função de 2 trabalhos que evidenciaram aumento da pressão do líquor. • Sedação com cetamina promove elevação significativa na incidência e número de dias de delirium. • Droga de 5ª, 6ª escolha para tratamento de crise convulsiva refratária.

Dexmedetomidine • Ação alfa 2 agonista adrenérgico. • Meia vida de aproximadamente 2 horas. • Potencial de prover sedação sem induzir coma. • Possui propriedades sedativas e analgésicas sem efeitos significativos sobre o sistema nervosos central. • Apresenta menor tempo de internamento e menor tempo de VM em relação ao propofol em revisão publicada na Cochrane. • Baixa evidência em pacientes neurocríticos, sendo limitada as informações sobre segurança e eficácia.

Anestésicos voláteis • Potenciais benefícios: • • Brondilatadores Diminuição do metabolismo cerebral Ação rápida Fácil titulação • Forte associação com déficit cognitivo em uso contínuo prolongado.

Opióides • Fentanil está associado com moderada ou não redução do FSC e metabolismo cerebral. • Sufentanil está associado ao aumento da PIC. • O uso de opióide deve ser guiado pela farmacocinética, sendo o remifentanil a droga de escolha quando o objetivo é despertar mais rápido.

Barbitúricos • Maior potencial de supressão do sistema nervoso central, com inibição da atividade cortical ao nível basal, diminuindo o metabolismo e FSC. • Potencial depressor hemodinâmico. • Íleo prolongado. • Diminuição da atividade ciliar. • Nefrotoxicidade • Hepatoxicidade • Supressão adrenal • Imunossupressão

Barbitúricos • Efeitos colaterais significativos e potencialmente fatais. • Despertar muito prolongado. • Terapia de resgate para crise convulsiva refratária e HIC. • Baixo nível de evidência para o uso da droga em função da falta de estudo comparativo com outros sedativos.

Conclusão • Existem indicações específicas para uso de sedativos em unidade de terapia intensiva neurológica. • É importante estabelecer metas de profundidade da sedação. • Os efeitos fisiológicos das drogas mais utilizadas são bem conhecidos. • Múltiplos agentes podem ser necessários para obter o melhor efeito desejado e o mínimo de efeitos colaterais.