DZIECKO ZAKAONE WIRUSEM C ZAPALENIA WTROBY EPIDEMIOLOGIA ZAKAENIA
DZIECKO ZAKAŻONE WIRUSEM C ZAPALENIA WĄTROBY
EPIDEMIOLOGIA ZAKAŻENIA HCV n Na świecie jest około 180 mln ludzi zakażonych (1 -3% populacji) n W Europie 4 - 5 mln dzieci : 0, 2 – 0, 4% n n
WIRUS C zapalenia wątroby n n n Klasyfikowany w obrębie rodziny Flaviviridae Genom - RNA , 9 500 nukleotydów Wyróżnia się 12 genotypów Posiada dużą zdolność mutacji W Polsce – zakażenie typem 1 b , obecnie równie często 1 a ( dominuje w Am Pn) Genotyp 1 b gorzej odpowiada na leczenie interferonem
GŁÓWNE drogi i źródła zakażenia u dzieci n n n Odmatczyne ( wertykalne), okołoporodowe 5 – 6% Jatrogenne Kontakty w rodzinie (horyzontalne) 0 - 6, 5%, wzrasta wraz z wiekiem i czasem) Uzależnieni od dożylnych środków narkotycznych. Żródło zakażenia nieustalone Krew i preparaty pochodne (do 1992 r główne źródło zakażenia HCV !)
Źródła zakażenia –komentarz § miedzy dziećmi-zakażenia tzw horyzontalne BRAK n § Am. Ac Ped. -rekomendacje: brak wskazań do izolowania dzieci zakażonych HCV, tryb życia zwykły. 90% narkomanów dożlynych po 5 latach jest zakażonych HCV
Źródła zakażenia u dzieci-komentarz (II) : decydująca rola : 1. Czynników ryzyka (matka HCV+, hospitalizacje, czeste przetoczenia krwi i prep. ) n § 2. Geografia (np. Japonia, Egipt, Taiwan-0%, Włochy -0, 4% , Kamerun-14, 5% )
KOBIETA CIĘŻARNA ZAKAŻONA HCV Obecność przeciwciał anty-HCV wykryto u kobiet ciężarnych 0, 6 % ( Japonia ) - 4, 5 % ( USA ) n n Wśród kobiet posiadających przeciwciała anty-HCV u około 60% wykryto HCV RNA
WARUNKI ROZPOZNANIA ZAKAŻENIA OKOŁOPORODOWEGO n Wykrycie RNA HCV w co najmniej 2 próbkach surowicy n Wykrycie pc anty HCV w surowicy krwi dziecka powyżej 12 m-ca życia
RYZYKO ZAKAŻENIA okołoporodowego HCV : oceniane jest na ok. 5 -6% (12 ? )% w tym: w trakcie porodu bezpośrednio po porodzie wewnątrzmaciczne (? )
RYZYKO ZAKAŻENIA okołoporodowego (2) n Wyższe gdy : - wiremia>106/ml - matka z ostrym wzw C - koinfekcja HIV
RYZYKO ZAKAŻENIA okołoporodowego (3) n Wyższe gdy: Czas od odpłynięcia wód płodowych do porodu > 6 h u /Planowe rozwiązanie ciąży cesarskim cięciem nie wpływa na częstość zakażenia /
OCENA WPŁYWU WYBRANYCH CZYNNIKÓW NA ZAKAŻENIE okołoporodowe HCV Oceniany czynnik n n n HCV RNA(+) u matki +Zakażenie HIV u matki +Odejście wód płodowych (powyżej 6 godzin) Ryzyko zakażenie HCV (%) gdy: obecny (+) nieobecny 4 -6 18 -40 7 0
ZAKAŻENIE HCV A KARMIENIE PIERSIĄ n n n HCV RNA w pokarmie /siarze, mleku/ u 15 % matek zakażonych HCV Nie opisano transmisji HCV przez pokarm naturalny. Większość autorów uważa, że karmienie piersią nie zwiększa ryzyka zakażenia HCV. Uwaga: Problem w opracowaniu – wymaga dalszej analizy
PROPONOWANE POSTĘPOWANIE n n n n Oznaczenie HCV RNA u matki w ostatnim trymestrze ciąży Zakażenie HCV nie stanowi bezwzględnego wskazania do rozwiązania ciąży cesarskim cięciem. Należy dążyć aby okres od odpłynięcia wód płodowych do porodu nie przedłużał się powyżej 6 godzin Obmycie noworodka z wód płodowych Usunięcie treści z górnych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego maksymalnie atraumatyczne Nie istnieją inne procedury ( w tym swoiste) zabezpieczające przed zakażeniem. Pytanie o bezpieczeństwo KARMIENIA PIERSIĄ pozostaje bez jednoznacznej odpowiedzi Dziecko nie wymaga izolacji. Powinno być szczepione wg kalendarza szczepień Po ukończeniu 2 m-ca życia pierwsza wizyta w Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego
Przebieg zakażenia HCV u dzieci-cechy W 75 - 90 % bezobjawowy n W badaniu przedmiotowym bez odchyleń od normy n Ostre i nadostre postaci- b. rzadkie i nieopisywane n Aminotransferazy mogą być okresowo prawidłowe n (W 10 -20 % możliwe jest samowyleczenie) n Pozawątrobowa manifestacja zak. (krioglob. , porfiria skórna, vasculitis)brak doniesień. WN: nierozpoznawane zakażenia HCV. n
Przewlekłe wzw C n n n Przebieg łagodny- dominuje AT- nieznaczny wzrost, ”sinusoidalny” badania hist -patol wątroby.
HCV-RNA RT-PCR (+) Anty-HCV (+) 15 -150 d
Obraz histologiczny pzw C n n n JAPONIA-109 przyp Czas zak. Ok. 2, 6 l Źródła zak. -przetoczenia Marskość 0% Bridging nec. (S 3) 3, 6% n n n n USA-40 przyp. Czas zak. 6, 8+/- 5, 3 l Aktywność (G)- mierna S 1 -mild S 2 –moderate S 3 -severe S 4 -cirrhosis W tym 60% typ 1 b 26% 22% 8% 32%-1 a
Zagadnienia terapii pzw C § n n n Wskazania u dzieci są ograniczone i oparte o zgodę Komisji Etycznej Genotyp a przetrwała skuteczność terapii ( 26%-70%) Leki stosowane i dawki =Interferon alfa + Ribaviryna ( 3 mln j + 15 mg/kgcc/dobę) Optymalne dawki leków a objawy uboczne terapii Czas terapii NIE leczyć dzieci do 3 r. ż.
Przebieg zakażenia HCV dzieci n n n / Ostry 20 -40% zdrowienie-10 -20% przewlekły-60 -80% dorośli n n n Ostry -5 -10% zdrowienie-5 -15% przewlekły 80 -95% marskość : czas: >10 l choroby: 20 -25%
Leczenie przewlekłego wzw C (cd II) n n n Czy leczyć ? ? Grading – staging (fibrosis) (zapalenie-włóknienie) INF alfa 2 + Rib 15 mg/kgcc Peg Interferony
Podstawy kwalifikacji do leczenia wzw C u dzieci 1. Rozpoznanie okresu choroby. 2. Wykluczenie przeciwwskazań do leczenia i wyjaśnienie wątpliwości. 3. Dostępność do leków. 4. Posiadanie zgody Komisji Bioetycznej na opracowany przez Ośrodek program terapeutyczny. 5. Potwierdzenie wiremii (jakościowe i ilościowe). 6. Ustalenie genotypu wirusa ( 1, 4, 5, 6 czy 2, 3). 7. Badania laborat. 8. Ocena histopatologiczna bioptatu wątroby.
WYTYCZNE TERAPII P WZWC Genotyp 1, 4, 5, 6 RNA-HCV RT-PCR – jakościowo ilościowo Biopsja wątroby INTERFERON+ RIBAWIRYNA RNA-HCV badanie ilościowe 12 tyg leczenia Odpowiedź wczesna bez badania dynamki wiremii (EVR) (obniżenie wiremii min 2 log ) Leczenie 48 tyg ( ETR) RNA HCV- Genotyp 2, 3 RNA HCV-jakościowo bez oznaczenia wiremii BW INTERFERON+RIBAWIRYNA badanie jakościowe Leczenie 24 tyg RNA HCV -badanie jakościowe
Leczenie pwzw C –optymalne (+) warunki u chorych (dorosłych): n n n n (+) niska wiremia poniżej 40 rż płeć żeńska S” 0”, brak marskości Brak koinfekcji z HBV n (-) genotyp 1 b koinfekcja HB, HIV, CMV HLA B 8 , DR 3 n DZIECI ? n n n
- Slides: 25