Dystokie ramnek Jozef Zhumensk Kritick stavy v porodnictv

Dystokie ramének Jozef Záhumenský Kritické stavy v porodnictví, 2010

Motto n Je vysoce pravděpodobné, že v budoucnu všechny porody komplikované dystokií ramének s nepříznivým výsledkem, budou předmětem soudních sporů. O´Leary and Leonetti (1990) 2

Definice n n Jedna z nejdramatičtějších komplikací porodu Teoretická definice u n po porodu hlavičky dochází k zástavě progrese porodu pro zaklínění ramének v pánvi Praktická definice u u stav, kdy není možné porodit raménka plynulou trakcí směrem dolů a nutno použít specifické manévry na uvolnění raménka časový faktor (60 s) průměrný čas nutný pro porod ramének je 24 s « u dystokie ramének je 72 s « pokles p. H v a. u. o 0. 04 za minutu « Spong a spol. (1981) 3

Incidence n V poslední době narůstá u u n n Lepší výživa rodiček, menší fyzická zátěž Starší rodičky Diabetičky častěji donosí plod až do porodu Dokumentace V jednotlivých studiích kolísá – nejednotná definice 0, 2 -2, 1 % všech porodů 4

5

Následky dystokie ramének n Následky pro plod poranění pl. brachialis 11, 8% u úmrtí 7, 9% u asfyxie 4, 3% u n Následky pro matku u n poranění, atonie, infekce Následky pro porodníka soudní procesy u poranění u Schramm a spol. , 1999 6

OBPI n OBPI – 0, 4 -4/1000 porodů 58 -90 % horní typ (Erb Duschen) u 10 -58 % kompletní typ u Permanentní obrna: 1: 10. 000 porodů u n Včasná neurochirurgická léčba u 53 -76 % dětí má použitelnou ruku ve věku 8 let El-Gammal a spol. , 2010 Pundir and Sinha, 2009 7

Rizikové faktory antepartální Makrosomie plodu Diabetes mellitus matky Obezita matky Potermínové těhotenství Plod mužského pohlaví Vysoký věk matky Nadměrný nárůst hmotnosti v graviditě Anamnéza dystokie ramének při předešlém porodu Úzká a plochá pánev 8

Rizikové faktory intrapartální n n Abnormality první doby porodní Prodloužená druhá doba porodní Oxytocínová augmentace porodu Vaginální operativní porod z pánevní šíře (VEX) 9

Makrosomie plodu. n Problém definice makrosomie u n n n horní hranice normy váhy pro lidský plod ? >4500 g………… 10 -22% DR Více než polovina případů dystokie ramének se vyskytuje při váze plodu pod 4000 g Nízká přesnost ultrazvukové predikce hmotnosti velkých plodů (jenom 63% vyšetření má odchylku menší než 10 %) 10

Diabetes mellitus matky n n n Větší hrudník plodu oproti hlavičce (vliv inzulínu na růst plodu) celkové RR. . 5, 2 3500 - 3999. . . . …. 9% 4000 -4499. . . . . 14% >4500…………………. 38% Keller a spol. (1991) 11

Prediktabilita a možnosti prevence n n Více než 50% dystokii je u plodů pod 4000 g Odchylka UZ odhadované hmotnosti plodu je až 15 %, senzitivita UZ je menší než 65% Žádná kombinace rizikových faktorů neopravňuje provádět primární císařsky řez bez neakceptovatelného nárůstu císařských řezů Dystokie ramének je neprediktabilní a nepreventabilní 12

Prediktabilita a možnosti prevence n Kdyby se všem plodům nad 4000 g prováděl primární s. c. – 6 s. c. na prevenci jedné dystokie ramének a více než 1000 s. c. na prevenci jedné permanentní obrně pl. brachialis u u n n 2 x TEN zabránilo by se méně než 50% případů Indikovat s. c. při odhadované hmotnosti plodu 5000 g u nediabetičky a 4250 g u diabetičky Indukce porodu u DM nebo všechny makrosomie ? Henriksen, 2008 13

Management dystokie ramének n n Rychlé rozpoznání Dobře organizovaný plán zásahu včetně specifických manévrů NE KRISTELEROVA EXPRESE Podrobná dokumentace 14

Nejlepší způsob, jak se dá poranit plexus brachialis plodu n n n Pokusná rotace hlavičky oběma směry bez ověření polohy zad plodu Trakce s maximálním ohybem v krční páteři při opačné rotaci Cristellerova exprese 15

Manévry používané při managementu DR n Bez manipulace s tělem plodu Mc. Robertsův manévr u Suprapubický tlak u Gaskinové manévr u Hibbartův manévr u Hmat Riebemont Lepage u Dessaignes 16

Manévry používané při managementu DR n Manipulace s tělem plodu u n Woodsův manévr Extrakce zadního raménka Rubinovy manévry „Zoufalé“ manévry u u u Zlomení klavikul plodu Zavanelliho manévr Abdominální záchrana Kleidotomie (mrtvý plod) Symfyziotomie 17

Mc. Robertsův manévr 18

19

Gaskinové manévr 20

suprapubic ký tlak 21

Hmat Riebemont Dessaignes Lepage 22

Woodsů v manévr 23

Extrakce zadního raménka 24

Rubinov y manévry 25

Zavanelliho manévr 26

Symfyzioto mie 27

Algoritmus řešení DR. Zpomalení až zástava progrese porodu po porodu hlavičky Důkladné vaginální vyšetření Ověření polohy zad plodu Vyloučit - napjatý omotaný pupečník kolem krku ev. raménka - tumor krku plodu Asistence při dokončení zevní rotace hlavičky správným směrem Velkorysá episiotomie nebo rozšíření episiotomie Opatrná, plynulá ale důrazná trakce hlavičky dolů (úchop Riebemont-Dessaignes Lepage) -----------------------------------------------Dystokie ramének Přivolat anesteziologa, pediatra, primáře oddělení, staršího lékaře Začít měřit čas Mc. Robertsův manévr + suprapubický tlak + trakce dolů (Gaskinové manévr+extrakce zadního ramínka) Celková anestéza (? ) Manipulace s plodem (Woodsův, Rubinův, Extrakce zadního raménka) Arteficiální fraktura klavikul plodu Život zachraňující manévry (abdominální záchrana, symfyziotomie, Zavanelliho manévr) 28

Zápis v dokumentaci Popis porodu - spontánní nebo operativní - indikace k extrakci - podrobný popis všech použitých manévrů se zhodnocením trakčních sil - časový interval jednotlivých manévrů Popis plodu - odhadovaná hmotnost dle posledního UZV vyšetření - aktuální hmotnost plodu - Apgarové skóre - Astrup krvi z umbilikálních cév - Morův reflex - příznaky poranění plodu 29

Závěry n n n Dystokie ramének je v naprosté většině případů nepreventabilní Kristellerova exprese bez manipulace s plodem může zhoršit stav, nebo poškodit plod Obranou porodníka je důkladný a podrobný zápis v dokumentaci 30

Závěr n Není možné vždy porodit nepoškozené dítě po objevení se dystokie ramének. I přes optimální řešení stavu, se může vyskytnout obrna plexus brachialis. V některých případech tato obrna vzniká samotným zaklíněním raménka o sponu a ne při jeho uvolňování. American College of Obstetrician and Gynecologists (1991) 31