Dyspnoe IKNL richtlijnen Palliatieve zorg Marieke Kool Long

Dyspnoe IKNL richtlijnen Palliatieve zorg Marieke Kool: Long- en oncologieverpleegkundige St. Antonius ziekenhuis afdeling oncologie, consulent PTMN

Voorkomen van dyspnoe • 35% van patiënten met kanker in de palliatieve fase • Vaker bij longkanker (70%)

Vraag Wat is dyspnoe? Welke termen worden door patiënten en hulpverleners gebuikt en wat is de betekenis ervan?

Dyspnoe (1) • Onaangename gewaarwording van de ademhaling • Subjectief begrip; beleving van patiënt is de gouden standaard • Equivalenten: kortademig, benauwd, achter adem, buiten adem … • Verschillen tussen deze termen zeer subjectief

Dyspnoe (2) • ‘Signs: snelle en/of diepe ademhaling, gebruik hulpademhalingsspieren, cyanose, verlaagde zuurstofverzadiging • Is niet hetzelfde als zuurstoftekort

Dimensies van dyspneu: ‘total breathlessness’ • Pathofysiologisch: oorzaak • Sensorisch: waarneming • Affectief: invloed van angst, spanning en somberheid • Cognitief: gedachtes • Gedragsmatig

Factoren die de ademhaling beïnvloeden • Zuurgraad • Zuurstofspanning • Koolzuurspanning • Spierkracht • Receptoren in long, intercostaalspieren en diafragma

Casus (1) • Dhr. van Dijk, 67 jaar • Bekend met gemetastaseerd niercarcinoom • Wordt opgenomen i. v. m. dyspnoe

Vraag? Wat voor informatie heb je nodig om tot een werkhypothese en een voorstel voor beleid te komen?

Palliatief redeneren

Palliatief redeneren fase 1 Medische voorgeschiedenis: • 12 mnd geleden nefrectomie links i. v. m. niercarcinoom • 3 mnd geleden: longmetastasen, pleuravocht links, mediastinale lymfomen • Behandeling met sunitinib • Comorbiditeit: COPD Gold III

Beeld patiënt op vier dimensies • Lichamelijk: Tot voor kort volledig ambulant. Is vanwege de dyspnoe niet tot enige inspanning in staat. • Psychisch: is angstig cognitief: helder en adequaat • Sociaal: Gehuwd, twee kinderen. Gepensioneerd aannemer sinds 2 jaar • Existentieel: Is erg bezig met hier en nu. Zoekt naar praktische oplossingen en wil eigenlijk niet spreken over de toekomst.

Levensverwachting: ? Medicatie: Sunitinib COPD-medicatie

Symptoom analyse • Sinds enkele weken geleidelijk toenemend kortademig; sinds 2 dagen sterke toename van de klachten. • Hoest sinds enkele dagen, geeft geen sputum op. • Geen koorts, geen pijn op de borst. • COPD al maanden rustig.

Vraag? Waar let je op tijdens lichamelijk onderzoek?

Lichamelijk onderzoek Algemeen: Kortademig, geen cyanose, geen bleke huid of slijmvliezen Vitale functies: HF 96/min, RR 140/90, temp 37. 1, Ah 30/min Onderzoek van de thorax: • Hart: snelle hartslag, verder g. b. • Longen: Demping rechts-achter-onder met verzwakt ademgeruis; verder piepend verlengd expirium, passend bij COPD;

Prioriteit van de patiënt Betekenisgeving door de patiënt: • Is bang om te stikken • Geeft aan dat dit vermoedelijk betekent dat de sunitinib niet aanslaat. Prioriteiten en wensen: Wil snel van zijn klachten af en liefst doorgaan met de behandeling.

Palliatief redeneren Fase 2

Vraag? Wat is hier het probleem en welke werkhypothese hoort daarbij?

Oorzaken van dyspnoe (1) • Obstructie luchtwegen? • Verminderde longfunctie (pneumonie, longoedeem, pleuritis carcinomatosa, lymphangitis carcinomatosa? , longmetastasen, COPD, t. g. v. operatie, radio- of chemotherapie)

Oorzaken dyspnoe (2) • Afgenomen thoraxwand functie (spierzwakte, deformatie, diafragmahoogstand door ascites of sterk vergrote lever) • Bloed flow (anemie? , longembolie? , hartfalen, pericarditis carcinomatosa? , vena cava superiorsyndroom) • Psychologische factoren

Werkhypothese Dyspnoe bij patiënt met gemetastaseerd niercarcinoom ten gevolge van: • • Longmetastasen Pleuravocht COPD ? andere bijkomende oorzaak

Vraag? Doe je aanvullend onderzoek? Zo ja, wat?

Vervolg casus • Arteriële bloedgassen laten een sterk verlaagde zuurstofspanning en koolzuurspanning zien en een lage verzadiging (89%)

Vervolg casus X-thorax: • Pleuravocht rechts, niet duidelijk toegenomen t. o. v. eerdere X-thorax • Ca. 10 longmetastasen in beide longvelden en multipele lymfomen in mediastinum, allen toegenomen in grootte t. o. v. X-thorax • Normale hartgrootte, geen infiltraten

Vraag? En nu?

Vervolg casus Conclusies: • Progressie van ziekte onder sunitinib • Dyspnoe onvoldoende verklaard CT-angiografie: • Geen aanwijzingen voor longembolie • Versterkte tekening in beide longvelden, passend bij lymphangitiscarcinomatosa

Behandeling dyspnoe • Van de oorzaak • Symptomatisch: –Niet-medicamenteus –Medicamenteus –Ondersteunende zorg

Vraag? Wat is er mogelijk/zinvol t. a. v. de behandeling van de oorzaak?

Behandeling van de oorzaak • Antibiotica bij pneumonie • Diuretica bij hartfalen • Chemo-, targeted- of radiotherapie bij longtumor /longmetastasen • Bronchusverwijders bij COPD • Bloedtransfusie of erytropoëteine bij anemie • Antistolling bij longembolie • Punctie/drainage bij pleuravocht, ascites of pneumothorax • Stent bij vena cava superior syndroom

Vraag? Welke niet-medicamenteuze behandelingen overweeg je? Is behandeling met zuurstof zinvol: • in het acute stadium? • chronisch?

Behandeling van dyspnoe Symptomatisch, niet-medicamenteus • Informatie en instructie • Dosering inspanning en rust • Gebruik van rollator • Adviezen over houding en ademhalingstechniek • Verkoeling (frisse lucht, ventilator) • Luchtbevochtiging • Zuurstof

Zuurstof en dyspnoe Bij kanker: zuurstof niet effectiever dan kamerlucht Bij kanker: effect van zuurstof/kamerlucht - placebo-effect? - effect van verkoeling? • Bij COPD: invloed op overleving • Mengsel van zuurstof en helium (Heliox) effectiever dan zuurstof alleen

Vraag? Welke medicamenteuze behandelingen overweeg je?

Behandeling van dyspnoe (2) Symptomatisch, medicamenteus: • Mucolytica (? ) • Opioïden • Corticosteroïden • Anxiolytica en sedativa

Opioïden en dyspnoe • Invloed van opioïden op dyspnoe zeer significant (p=. 0008) • Orale en parenterale toediening effectiever dan inhalatie (p=. 02) • 8 studies (3 in de review en 5 andere) met inhalatie van morfine lieten geen effect zien • Geen data over het effect van andere opioïden dan morfine en codeïne

Corticosteroïden en dyspnoe Indicaties: • Lymphangitis carcinomatosa • Vena cava superior syndroom • Pneumonitis door radiotherapie of chemotherapie • COPD (oraal of inhalatie) • Geen systematisch onderzoek bij patiënten met kanker • Prednison of dexamethason?

Benzodiazepines en dyspnoe • Toevoeging van benzodiazepines overwegen als angst en spanning invloed lijken te hebben op de dyspnoe. • Palliatieve sedatie met midazolam bij refractaire dyspnoe.

Plan van aanpak casus Hr. v Dijk • Er wordt afgezien van tweedelijns targeted therapy gezien slechte algehele toestand en geringe kans van slagen. • Niet-medicamenteus: Zuurstof, consult fysiotherapeut, ventilator. • Medicamenteus: Morfine en dexamethason.

Vraag? Patiënt is bang om te stikken en vraagt hoe het af zal lopen. Hoe ga je op die vraag in?

Doodsoorzaken bij patiënten met dyspnoe • Verstikking (uiterst zelden) • Respiratoire insufficiëntie (vooral bij lymphangitis carcinomatosa en COPD) • Pneumonie • Onderliggende ziekte of complicaties daarvan

Vraag? Wat spreek je af ter evaluatie van het effect van het ingezette beleid?

Palliatief redeneren fase 3 & 4

Evaluatie • Gebruik van USD-scores • Door verpleegkundigen en artsen • Tijd: – niet-medicamenteus: uren tot dagen – medicamenteus: 1 -2 dagen

Vervolg casus Hr. v Dijk • Verbetering van dyspnoe en algehele toestand • Blijft echter fors kortademig bij inspanning • Naar huis met zuurstof, morfine en dexamethason • Overlijdt 3 weken later na inzetten van palliatieve sedatie i. v. m. refractaire dyspnoe

Advance care planning http: //www. youtube. com/watch? v=r. TJc. E 7 zl. KOs&feature =youtu. be

Vragen?