Dyslipidemier Niclas Abrahamsson Endokrin Diabetes Akademiska Sjukhuset i

Dyslipidemier Niclas Abrahamsson Endokrin & Diabetes Akademiska Sjukhuset i Uppsala

Typ av lipidrubbning? Kol 9. 6, TG 1. 8, HDL 1. 6, LDL 7. 2 Nefrotiskt syndrom Kol 21. 8, TG 1. 8, HDL 1. 5, LDL 19 10 ägg per dag Kol 8. 7, TG 1. 0, HDL 1. 3, LDL 6. 9 Familjär Hyperlipidemi Kol 8. 3, TG 1. 5, HDL 1. 6, LDL 6. 0 Hypotyreos Kol 8. 1, TG 1. 5, HDL 1. 3, LDL 6. 1 LCHF

https: //www. ndr. nu/#/risk

Gunnar 55 år Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Hjärtinfarkt 3 år sedan Tabl beh Hypertoni Kol 5, 5 LDL 2, 8 HDL 0, 9 Apo B/A 1, 0

Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av diabetes – typ 2 Tillstånd: Typ 2 -diabetes och LDL-kolesterol över 2, 5 mmol/l Åtgärd: Statinbehandling för sekundär prevention av hjärt-kärlsjukdom Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör • erbjuda personer med diabetes och mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 1) • erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 2). Hälso- och sjukvården kan • erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 5).

Gunnar 55 år Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Tabl beh Hypertoni Kol 5, 5 LDL 2, 8 HDL 0, 9 Apo B/A 1, 0

Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av diabetes – typ 2 Tillstånd: Typ 2 -diabetes och LDL-kolesterol över 2, 5 mmol/l Åtgärd: Statinbehandling för primär prevention av hjärt-kärlsjukdom

Gunnar 55 år Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Tabl beh Hypertoni Atorvastatin 40 mgx 1 Kol 5, 5 LDL 2, 8 HDL 0, 9 Apo B/A 1, 0 Öka dos? Tillägg? Byte? ?

Övrig behandling Ezetimibe improve-it studien, nu evidens (äntligen) Fenofibrat tycks minska den sammanlagda risken för hjärtkärlkomplikationer (kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke, koronar- och karotisrevaskularisering) (låg evidensstyrka). Bezafibrat tycks minska risken för koronarsjukdom (låg evidensstyrka).

Stefan 25år Typ 1 diabetes sedan 7 åå Kol 5, 7 LDL 2, 9 HDL 1, 1 Apo B/A 0, 8

Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av diabetes – typ 1 Tillstånd: Typ 1 -diabetes och LDL-kolesterol över 2, 5 mmol/l Åtgärd: Statinbehandling för primär prevention av hjärt -kärlsjukdom (fra 45 år+)

Nya Riktlinjer – Diagnostik av familjär hyperkolesterolemi Hälso- och sjukvården bör erbjuda barn och vuxna med kraftigt förhöjda nivåer av totalkolesterol eller LDL-kolesterol diagnostik av familjär hyperkolesterolemi med hjälp av kliniska undersökningar och familjehistoria eller DNA-test (prioritet 3). 150115 13 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, remissversion

Kaskadtestning av genetisk hjärt-kärlsjukdom Hälso- och sjukvården bör erbjuda kaskadtestning med klinisk eller genetisk undersökning för att identifiera genetisk hjärt-kärlsjukdom hos förstagradssläktingar till personer med familjär hyperkolesterolemi (prioritet 3). 150115 14 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, remissversion

Så hur ser det ut i stora världen? ? ? -USA

ACC/AHA 2013 70=1, 8 190=4, 9

SCORE : utfall vs riktigt utfall

Så hur ser det ut i stora världen? ? ? - Europa

Europeiska Guidelines 2016

Genes Primära; familjära hyperlipoproteinemier (0, 5%) Sekundära; • • Diabetes Övervikt, fra bukfetma Alkohol Ppiller, betablockare, kortisol Njursjukdom, nefros Leversjukdom, biliär cirros Hypotyroidism, akromegali, hyperkortisolism

FH – en ärftlig sjukdom Kolesterol och ärftlighet Ca 20 gener påverkar LDL-kolesterol Ca 50% bestäms av gener och 50% av miljö/livsstil. Ca 4 -5 ovanliga mutationer som ökar LDL-kolesterol med 100 -200%. I LDL-rec, apo-B, el PCSK-9 70% hittas av Klin Gen

FH FH-gener: • LDLR • Apo. B • PCSK-9 Cholesterol > 8 mmol/L LDL-cholesterol > 6 mmol/L Reduce LDL-uptake by liver Monogen Ischemic stroke Mutations in genes affecting LDL uptake by the liver Peripheral artery disease Eur Heart J 2013 ; 34(45): 3478 -90 a. Autosomalt dominant

Underdiagnostik och underbehandling Täckningsgrad - FH Eur Heart J 2013 ; 34(45): 3478 -90 a.

Obehandlad FH – Ca 8 -25 x ökad risk kranskärlssjukdom – Hjärtinfarkt 50% av män < 50 års ålder och 50% av kvinnor < 60 års ålder – Endast 30% lever till 70 års ålder Marks D et al. Atherosclerosis 2003; 168: 1 -14. Austin MA et al. Am J Epidemiol 2004; 160: 421 -29.

FH – behandlingsbart Versmissen J et al. BMJ 2008; 337: a 2423

Diagnoskriterier (DLCN, WHO) Alt DNA-prov

Xantom – över leder

Arcus senilis

Målvärden – LDL <3. 5 mmol/L – LDL <2. 5 mmol/L – LDL <1. 8 mmol/L barn vuxna a. aterosklerotisk CVD b. diabetes c. obehandlad > 40 år Högst 20% når målvärden Eur Heart J 2013 ; 34(45): 3478 -90 a.

51 årig kvinna Hyperlipidemi - Ej tålt statiner – fått minnesproblem(? ) Fader död i 57 åå hjärtinfarkt, farbroder 55 åå. Kol 11, 5 LDL 7, 8 HDL 1, 2 TG 7, 9 Crestor 40 mg Kol 7, 0 LDL 4, 4 HDL 1, 4 TG 4, 7 Ezetrol 10 mg läggs till Kol 5, 5 LDL 2, 9 HDL 1, 4 TG 3, 3

51 årig kvinna Gen; visar Sitosterolemi (= Fytosterolemi) Auto rec, ovanlig ca 100 fall worldwide, men stort mörkertal ty misstolkas som vanlig hyperlipidemi. Hyperabsorption av och sänkt biliär exkretion av växt-steroler. (Växtsteroler ska ej tas upp, kan ej användas av humana celler) Höjda växtsteroler campesterol och sitesterol Hyperkolesterolemi, atheroscleros, leverprover o xantom. Ezetimib (Ezetrol) indikation. Hämmar upptaget. +diet=ej växtfetter!

Behandling

Effekt av sänkning av LDL

Terapi - Farmaka • Statiner • Ezetimib • Fibrater • Resiner • Fiskolja • Anti-vampyrika

Statiner simvastatin, rosuvastatin, atorvastatin, pravastatin, fluvastatin • 1 -handsval. • Kol ned 20 -55%, om högdos statin & TGs > 2, 8 även effekt på TGs. HDL upp 5 -10%. Stein et al 1998 • 1 st handval atorva, effektivast rosuvastatin. • Bieffekt myopati – def som CK upp x 10, sätt ut om x 5. 0, 01% drabbas.

Ezetimib hämmar kolesterolreceptorn i tarm; NPC 1 L 1 • LDL ned 15 -20% i komb med Statin, varierar beroende av hög/låg-upptagare • Sänker Kol mer i komb med statin än statin i högdos, 10+10>80 Atorva • Inga allvarliga bi • IMPROVE-IT-studien. Sänker mortalitet i hjärtinfarkt och stroke. (34 -32% vs bara simva, =6%), sek profylax, LDL ned till 1, 4.

Fibrater Fenofibrat, bezafibrat, gemfibrozil ökar LPL-aktivitet (ökad lipolys) och sänkt syntes av VLDL i liver • TGs ned 40%, HDL upp 10%, 0% Chol. Frick et al 1987 • 1 -handsval om isolerad hyper. Triglyceridemi. • Fenofibrat starkast och minst interaktion med statiner. Bergman et al 2004 • Bieffekter GI-problems, leversvikt, gallsten • Kontraindicerat om njur el leversvikt

Gallsyrebindare Kolestyramin, Kolestipol, Kolesevelam • Kol ned 15 -25% men ofta ökat TG Beil et al 1982 • Bieffekter fra GI, samt kan binda div mediciner i tarmen

Nutrienter Fiskolja Omega-3 -Fatty-Acids • TGs ned 50%, VLDL ned 40%, HDL upp 10%, men LDL upp till 50%. Harris et al 1997 Anti-Vampyrica Vitlök • Metaanalys ½-1 klyfta/dag, Kol ned 9% Warshafsky et al 1993 Nötter Valnöt • 18 män, 4 v, 20% av dagligt kaloriintag som valnötter, Kol ned 12%. Sabaté et al NEJM 1993; 328: 603 -607

Alkohol and HDL • Alkohol ökar HDL dosberoende • 39 g alkohol (½ flaska vin)/dag i 6 veckor ökade HDL 0, 2 mmol/L, påverkade ej Kol, TG, el LDL. (1) • 1 Öl/dag (13, 5 g alkohol) i 6 veckor ökade HDL 0, 05 mmol/L, påv ej övriga mått. (2) (1) Thornton et al (2) Mc. Connell et al

PCSK-9 -hämmare • monoklonala antikroppar • PCSK-9 degraderar LDLrec • Evolocumab (Repatha), Alirocumab (Praluent)

188=4, 9 113=2, 9

Evolocumab 120=3, 1 50=1, 3 Sabatine et al Efficiacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events NEJM 2015; 372: 1500 -9

Evolocumab – Kardiovaskulära events Sabatine et al Efficiacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events NEJM 2015; 372: 1500 -9

Senaste Rek

Subvention – ej samma som rek!

Lipidmottagning (Endo+Kard+Klin Gen) • Nya rekommendationer • Genetisk Analys billigare • Nya Mediciner Ny lipidmottagning