DYSLIPIDAEMIA KEZELSI STRATGIJA MILYEN EREDMNYEK KONKLUZIK LLNAK RENDELKEZSRE

DYSLIPIDAEMIA KEZELÉSI STRATÉGIÁJA • MILYEN EREDMÉNYEK, KONKLUZIÓK ÁLLNAK RENDELKEZÉSRE? • VANNAK-E TOVÁBBI TEENDŐK?

Statin terápia • 1985 Goldstein és Braun: LDL- receptor Nobel díj • 1988 -89: Az első természetes statin piacrakerülése világszerte • 1994 - meghatározó megatrialek, angiográfiás, klinikai vizsgálatok, gyakorlati eredmények • Statin generációk a hatékonyság növelésére építve • 13 év alatt több mint 50 millió beteg kezelése • Új irányok és lehetőségek

LEGJELENTŐSEBB KEMÉNYVÉGPONTÚ VIZSGÁLATOK Beteg. Hatóanyag szám prevenció primer 4 S 1994 simvastatin 4444 20 -40 mg LIPID 1998 pravastatin 9014 40 mg CARE 1996 pravastatin 4160 LDL 3, 0 -4, 5 40 mg TC átl. 5, 4 TG<4 dia. CV CV össz szekunder morbiditás mortalitá betes s s TC 5, 5 -8, 0 -34% összmort. átl. 6, 8 -43% -42% -30% TG<2, 5 CV-mort. szign. -55% szign. TC 4, 0 -7, 0 -29% AMI TG<5, 0; -19% stroke -24% -22% TC átl. 5, 6 -24% AMI -31% stroke -20% WOSCOPSpravastatin 6595 TC 4, 6 -6, 8 1995 átlag 5, 7 31% AFCAPS/ lovastatin 6605 LDL 3, 4 -4, 9 20 -40 mg HDL < 1, 2 Tex. CAPS 1998 Cél: aterogen LDL < 2, 8 dyslipidemia átl. -37% (17% guidline 83% nem guidline) NS -28% -22% -34% NS

SZTATIN VIZSGÁLATOK 4 S-P 25 % with CHD event Secondary prevention 20 Primary prevention LIPID-P 4 S-S Simvastin 15 CARE-S 10 Pravastan CARE-P Lovastatn WOSCOPS-P LIPID-S WOSCOPS-S 5 AFCAPS-S AFCAPS-P 0 2. 3 (90) 2. 8 (110) 3. 4 (130) 3. 9 (150) 4. 4 (170) LDL-C, mmol/l (mg/dl) S=statin treated; P=placebo treated. Kastelein JJP. Atherosclerosis 1999; 143(suppl 1): S 17–S 21. 4. 9 (190) 5. 4 (210)

A STATIN TERÁPIA MÁIG ELÉRT EREDMÉNYEI • A lipid teória döntő bizonyítékai a statin intervenciós vizsgálatokban (lovastatin, pravastatin, simvastatin) valamennyi koleszterinszint mellett CV morbiditas és mortalitás csökkenése, kockázat csökkenés 25 -35 % összmortalitás csökkenése progressziógátlás és regresszió is Elsődleges és másodlagos prevencióban egyaránt

Statinok antilipaemiás hatásmechanizmusa • Endogen koleszterintermelés • LDL receptor aktivitás feed back révén (apo. B, E receptor) • Remnant receptorok aktivitása ( TG tartalmú molekulák clearance-e nő) • Triglicerid szintézis • Lipoprotein lipase aktivitás • Enzimek, apoproteinek befolyásolása

Statinok pleiotrópiás hatásai • Endothel funkció javítása, helyreállítása ( NO) • „Response to injury”, gyulladás csökkentése (CRP) • Thrombogen faktorok csökkentése, véralvadásra gyakorolt hatás (az LDL csökkentés mértékével összefügg), fibrinolysis növelése (PAI-I) • Plakk-stabilizáció és regresszió (sejtes elemek: migráció-és proliferáció gátlás, fibrinogen, koleszterin depleció, adhesios molekulák gátlása, macrophag koleszterin akkumuláció gátlása)

Egységes európai ajánlás Globális rizikó felmérés “Coronary Risk Chart” segítségével Lipoprotein markerek: Összkoleszterin LDLkoleszterin 5 mmol/l 3 mmol/l <10% CHD risk 10 -20%-os veszély “High risk” beteg >20% Second Joint Task Force of the Joint European and other Societies on Coronary Prevention 1998. Wood D et al. Eur Heart J 1998; 19: 1434– 1503. Atherosclerosis 1998; 140: 199– 270. J Hypertens 1998; 16: 1407– 1414.

NCEP Guidelines for LDL-C CHD status LDL-C goal No CHD and <4. 1 mmol/L <2 CHD risk factors No CHD and <3. 4 mmol/L 2 CHD risk factors Established CHD NCEP. Circulation 1994; 89: 1329– 1445. 2. 6 mmol/L

KEZELETLENSÉG - ALULKEZELTSÉG • NHANES III- National Health and Nutritional Examination Survey (7, 500 beteg) – 65% kezeletlen – LDL-C alulkezelt • 82 % CHD beteg • 63 % “high risk” beteg – 80%-a a kezelt betegeknek 30 %-nál nagyobb LDL-C csökkentést igényelt volna • Primary Care Practice Adherence – – 33 % szűrés nélkül 45 % diéta nélkül 67 % gyógyszeres kezelés nélkül csak 14 % ajánlásnak megfelelő • EUROASPIRE - szekunder prevenció felmérése (4, 800 beteg) – a kezelendők 32%-a szedett lipidcsökkentőt, • 49%-a TC>5, 5 • 13%-a TC>6, 6 – A kezeltek 59%-a nem éri el a célértéket

KEZELETLENSÉG - ALULKEZELTSÉG PURSUIT GUSTO II b /Lancet 357, 1063, 2001/ 20809 ACS 68 % AMI távozás 17. 6 % antilip terápia SWEDISH HOSPITALS /JAMA 285, 430, 2001/ 19599 AMI távozás 28. 2 % antilip terápia QAP /Am J Cardiol 83, 1303, 1999/ 48586 post MI 39 % antilip terápia célérték (2. 6 mmol/l) 11%

Number of interviewed patients EUROASPIRE by center Total = 5, 556 patients European Society of Cardiology ESC

% lipid-lowering drugs at interview EUROASPIRE by center European Society of Cardiology ESC

% statins at interview EUROASPIRE by center European Society of Cardiology ESC

VANNAK-E TOVÁBBI TEENDŐK? • a rászorulók (primer-szekunder prevenció) 65 - 68 %-a (2/3) kezeletlen, ~ 32% kezelt, de • alulkezelés aránya (célérték elérésének hiánya) 63 – 82 % (2/3), tehát mindössze ~ 10 % megfelelő

TEENDŐK - CÉLKITŰZÉSEK ÉRESEMÉNY, 2 TDM - AZONNALI KEZELÉS KOMPLEX RIZIKÓ FELMÉRÉS - PRIMER PREVENCIÓ AGRESSZIV KEZELÉS - CÉLÉRTÉKEK ELÉRÉSE

ANTILIPIDÉMIÁS KEZELÉSI STRATIFIKÁCIÓ I. ÉLETMÓDVÁLTOZTATÁS DIÉTA obesitas: 1200 -1500 kcal, napló!, fokozatosság, italok! nem-obes: koleszterin és zsírszegény MOZGÁS ½ óra intenzív séta = 1 db zsemle

ANTILIPIDÉMIÁS KEZELÉSI STRATIFIKÁCIÓ II. STATIN TERÁPIA SIMVACOL DÓZISOK Rizikó/Dózis Kis dózis (10) mg Közepes dózis (20 mg) Nagy dózis (40 és mg) Kis rizikó * 5. 5 -6. 5 mmol/l 6. 5 -7. 5 - Nagy rizikó** 4. 5 -5. 5 mmol/l 5. 5 -6. 5 -

ANTILIPIDÉMIÁS KEZELÉSI STRATIFIKÁCIÓ III. KONTROLL FELADATOK LIPIDPROFIL - CÉLÉRTÉK-DÓZISEMELÉS, - TRIGLICERID 1. 7 mmol/l, HDL-KOLESZTERIN 1. 0 mmol/l SGOT, CPK, KREATININ MÉRÉS IZOMFÁJDALOM, IZOMLÁZ GYÓGYSZERKÖLCSÖNHATÁSOK (3 „makro”)