Dysglobulinemies Gammapathies monoclonales Dr M BENHALILOU dysglobulinemie Prsence

Dysglobulinemies Gammapathies monoclonales Dr M. BENHALILOU

dysglobulinemie Présence dans le sérum et/ou dans les urines d’une immunoglobuline monoclonale en excès. Elle est appelée aussi gammapathie monoclonale Elle peut être bénigne ou maligne.

Gammapathies monoclonales bénignes Gammapathies de signification indéterminée (MGUS) Tuberculose Infections virales(CMV) Maladies auto-immunes: LED Cirrhose Réaction du greffon contre l’hote après greffe de moelle.

Gammapathies monoclonales malignes Le myélome multiple. La maladie de waldenstrom La maladie des chaînes lourdes.

Immunité cellulaire humorale Lymphocyte T Lymphocyte B plasmocyte Immunoglobulines

5 classes: Ig. G Ig. A Ig. E Ig. M Ig. D Structure d’une immunoglobuline

Myélome multiple (la maladie de kahler)

plan Définition Physiopathologie Etude clinique Examens complémentaires Diagnostic positif Diagnostic différentiel Formes cliniques Evolution Facteurs de mauvais pronostic traitement

Myélome multiple Définition: Hémopathie maligne caractérisée par une prolifération médullaire de plasmocytes pouvant sécréter une immunoglobuline monoclonale Maladie rare. sujet âgé

Physiopathologie Prolifération plasmocytaire Siège: moelle osseuse Cinétique de croissance: lente Dysmorphie Stimulation par l’INL 6

Physiopathologie(suite) Ø Consequences: Synthèse d’une Ig complète ou incomplète Inhibition de l’immunité humorale Insuffisance médullaire Augmentation de la résorption osseuse : activation des ostéoclastes par les OAF: fragilisation osseuse et hypercalcémie

Physiopathologie(suite) l’immunoglobuline monoclonale Immunoglobuline complète: 2 chaînes lourdes et 2 chaînes légères Ou une chaîne légère kappa ou lambda

Ø Conséquences: Hyperprotidemie, VS accélérée, protéinurie phénomène de rouleaux syndrome d’hyperviscosité sg Nephrotoxicité des chaînes légères polymérisées sur les cellules tubulaires distales Glomerulopathie par dépôt amyloïde Activité auto anticorps: anticoagulant circulant

Étude clinique Circonstances de découverte Douleurs osseuses, fracture spontanée Altération de l’état général, perte de poids, infections répétées. Syndrome anémique Syndrome d’hyperviscosité Complication neurologique Découverte fortuite d’une augmentation de la VS, d’une protéinurie.

Examen clinique Douleurs osseuses et/ou radiculaires Absence de syndrome tumoral(ni hepato -splenomegalie, ni adénopathie) Rarement tumeurs superficielles des os

Examens complementaires Ø Bilan hématologique v Hémogramme Anémie souvent modérée N N GB et PL : normal ou diminué v Frottis sanguin: GR en rouleaux v Myélogramme Une prolifération plasmocytaire dystrophique> 10%

Ø Bilan protidique: VS: accélérée génerallement>100 mm/1 h Hyperprotidemie Électrophorèse des protéines sériques: un pic étroit et élevé dans la zone des gammaglobulines, parfois dans les betaglobulines L’immunofixation des protides: Ig. G ou Ig. A plus rarement Ig. D ou Ig. E

Electrophorèse des protéines sériques

Bilan protidique urinaire: La protéinurie des 24 h et recherche d’une protéinurie de Bence Jones Électrophorèse des protéines urinaires: Albuminurie ou chaîne légère identique à celle du sérum

Ø Bilan radiologique: Radiographie du squelette: systématique Les lésions sont de type lytique Géodes Demineralisation osseuse Fractures Tassement vertébral Tumeur osseuse

Radiographie du crâne

Lésions ostéolytiques à l’emporte pièce de taille et de forme sensiblement identiques. Erosion endostée de la corticale par l’une des lésions ostéolytiques au fémur.

Radiographie de l’humérus

Plasmocytome avec l’aspect caractéristique d’évidement vertébral constrastant avec la préservation intralésionnelle de travées osseuses et l’épaississement cortical de la face antérolatérale du corps vertébral.

Plasmocytome avec l’aspect caractéristique d’évidement vertébral constrastant avec la préservation intralésionnelle de travées osseuses et l’épaississement cortical de la face antérolatérale du corps vertébral.

IRM rachidienne

Ø Autres Le bilan rénal: la créatinine sg peut être élevée Le bilan phosphocalcique: hyper calcémie La beta 2 micro globuline: intérêt pronostique

Diagnostic positif L’infiltration plasmocytaire de la moelle La présence d’un pic monoclonal Les lésions osseuses 2/3

Diagnostic différentiel Gammathie monoclonale de signification indeterminée: le pic monoclonal et l’infiltration plasmocytaire sont faible et il n’y a pas de signes osseux.

Maladie de waldestrom: Prolifération lympho plasmocytaire. Le pic de type Ig. M. présence de syndrome tumoral. Manifestations d’hyperviscosité. Activité auto anticorps de Ig(anticoagulant) Meilleur pronostic

Maladie des chaines lourdes alpha Sd lymphoproliferatif rare Infiltration plasmocytaire des muqueuses digestives responsable de malabsorption et diarrhée Sécrétion d’un fragment de chaîne lourde alpha.

Formes cliniques 1/ plasmocytome solitaire: La prolifération plasmocytaire est localisée soit a l’os soit dans les parties molles: plasmocytome extra osseux (ORL, tractus digestif). 2/ formes selon l’Ig monoclonale -Le MM à chaînes légères isolées se complique volontiers d'insuffisance rénale. -Les MM Ig. D (2% des cas) sont presque toujours de type lambda, avec insuffisance rénale, hypercalcémie et amylose, de mauvais pronostic. -Il existe aussi des MM non excrétants (2% des cas),

Formes cliniques 3/Myélomes asymptomatiques Ils sont dits aussi indolents, à faible masse tumorale ou au stade I de la classification pronostique de Durie et Salmon 4/Leucémie à plasmocytes La présentation clinique est proche de celle d'une leucémie aiguë avec anémie et thrombopénie sévères, plasmocytose sanguine supérieure à 2 x 109/L, hépatosplénomégalie et fièvre. Le pronostic reste dramatique malgré les traitements actuels.

Evolution Ø Complications osseuses: Ø Ø Ø Aggravation de l’ostéolyse: crise hyperalgique, fracture, tassement vertébral avec risque de compression médullaire(paraplégie) hypercalcémie: urgence Complications rénales: Insuffisance rénale liée a l’hyper. Ca, déshydratation tubulopathie, l’infection et l’amylose Syndrome nephrotique liée à la glomerulopathie amyloïde Complications neurologiques Compression medullaire ou radiculaire Polyneuropathie peripherique, rare Complications infectieuses: Pneumopathies et infections urinaires AMYLOSE SD D’hyperviscosité.

PRINCIPAUX FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC Age> 60 ans. Insuffisance rénale Bêta 2 micro globuline élevée Type de myélome: chaîne légère, Ig. A, Ig. D Délétion du chromosome del 17 p, t(4, 14), , , Classification de Salmon et Durie CRP élevée Albumine bas. chimiorésistance

Classification de salmon et durie Stade I - Myélome de faible masse tumorale Tous les critères suivants sont présents : 1 - Hémoglobine > 100 g/l 2 - Calcémie < 120 mg/l (3 mmol/l) 3 - Absence de lésion osseuse ou un plasmocytome osseux isolé 4 - Taux d’Ig monoclonale faible : Ig. G< 50 g/l Ig. A < 30 g/l Protéinurie de Bence Jones < 4 g/24 h. Stade II - Myélome de masse tumorale intermédiaire Ne répond à la définition ni du stade I, ni du stade III. Stade III - Myélome de forte masse tumorale Présence d’au moins un des critères suivants : 1 - Hémoglobine < 85 g/l 2 - Calcémie > 120 mg/l (3 mmol/l) 3 - Lésions osseuses multiples 4 - Taux élevé d’Ig monoclonale : Ig. G > 70 g/l Ig. A > 50 g/l Protéinurie de Bence Jones > 12 g/24 h Sous classification Stade A : fonction rénale préservée (créatininémie < 20 mg/l ou 180 µmol/l) Stade B : insuffisance rénale (créatininémie > ou égale à 20 mg/l ou 180 µmol/l).

Traitement Ø Traitement symptomatique: Antalgiques Transfusions Hyperhydratation et biphosphonates pour l’hypercalcémie. Laminectomie ou radiothérapie si compression médullaire. Épuration extrarenale si IRA Ø Traitement specifique: . chimiothérapie.

Schéma évolutif classique du MM.