DUREREA Ariadna Comaniciu MG 3 Definitie lat dolor

DUREREA Ariadna Comaniciu MG 3

Definitie ßlat. ‘dolor’ = ‘o senzație și o experiență senzitivă și emoțională neplăcute asociate cu o leziune tisulară existentă sau potențială, sau descrisă ca o astfel de leziune’( IASP - International Association for the Study of Pain) ! subiectiva

Clasificare Metafora perceptuala a suferintei Experienta senzoriala

In functie de durata… Durere ACUTA Durere CRONICA • leziune externa/interna recenta • Intesitate ~ stimul cauzator • Poate fi clar localizata • Functie protectiva si/sau de avertizare • necuplata cu un eveniment cauzator recent • Intesitatea nu depinde de stimul cauzator • Devine o entitate patologica in sine • Pierduta functia protectiva si/sau de avertizare • O provocare terapeutica speciala

In functie de patogeneza… Superficiala piele Somatica Profunda muschi, NOCICEPTIVA oase, articulatii, … viscerala //’redirectionata’ SNC NEUROPATA Nervi periferici, radacini ale nervilor Psihodinamica (conflicte, traume emotionale, etc) PSIHOGENA Comportamentala (toleranta scazuta la stres, beneficiul bolii, etc)

1. Durerea NOCICEPTIVA • ‘Sistem de alarma’ distructie tisulara prezenta sau potentiala • = durere leziuni cutanate (‘pinpricks’, arsuri, taieturi, …), dureri viscerale (junghi, colici, …) • Stimulare directa NOCICEPTORI • Distructie mecanica • Infectie • Ischemie • Proliferare tumorala • Proces autoimun

Nociceptorii = TNL ale fibrelor axonale : • Aδ – mici. Mielinizate • C - nemielinizate • normal: inactivi, nu au activitate de repaus (de background) • Stimulati direct • Prag ≠ fix destul de inalt sa nu impedimenteze activitatile normale destul de sensibil pentru a preveni distructiile tisulare neuroplasticitate Leziune Prostaglandine Serotonina bradikinina K+ ++ nociceptori

Fibre Aδ • Durere acuta • Durere bine localizata • Durata durere = durata excitatie Fibre C • Durere surda, difuza • Durata durere > durata excitatie

Nociceptorii: Reflexul axonal ++ nociceptori Potential activ antidromic spre ramuri terminale axonului Peptide neuroactive -substanta P -CGRP • Vasodilatatie • permeabilitate capilara (subst P) • ++eliberare histamina din mastocite (subst P) ‘supa

Sensibilizarea • prag de depolarizare HIPERSENZITIVITATE *HIPOsensibilitate ex: stres extrem (in razboi, …) A. Centrala: • • nr nociceptori activi (ex: lamine IV, V) nr interneuroni inhibitori (pierdere) stare fixa sensibilizare eliberare neurotransmitator nr receptori postsinaptici B. Periferica: • reflex axonal subst P, CGRP • inflamatie BK, PG • numar, Δtip receptori de membrana ai TNL prag depolarizare

De mentionat… • Hipersensibilitatea la stimuli non-algici alodinie Leziune tesut periferic/sistem nervos fibre cu prag scazut prduc (ex: de atingere usoara, …) produc durere • Celulele imune citokine nociceptia granulocite, monocite β-endorfine, enkefaline analgezia ß Distructie tisulara inflamatie leziuni mecanice ale nervilor

Cai ascendente

Cortex somatosenzorial emotii talamus amigdala PBN hipocamp memorie Fibre Aδ, C Reflex de aparare Fascicul Spino. Talamic Lateral PAG

Modularea durerii • Spinala teoria portii de control • SNC sisteme endogene opioide (in special) si nonopioide

a) Modularea Spinala Teoria portii de control

• Aδ+C > Aβ --interneuroni poarta deschisa durere • Aδ+C < Aβ ++interneuroni poarta inchisa . . . • Ex: frictiune durere • Aplicatii TENS (Transcutaneous electrical neural stimulation) axoni cu mare –pragul cel mai scazut activati preferential algezia //tratament durere neuropata

b) Modularea centrala PAG NRM (↵RVM)

Opioizi //mezencefal ++ PAG Receptori opioizi μ ++ enkefaline + + NRM NRPG Serotonina NA ++ line a f e nk Aδ, C - -e Impuls ascendent -- subst P //bulb rahidian //Fascicul dorsal lateral ++ Interneuroni inhibitori //lamina 2 -> substantia gelatinosa -- //Maduva spinarii lamina V stimuli spre talamus (sistem nonopioid)

Neuromediatori implicati: • Opioizi endogeni : - β-endorphine - enkefaline - dinorfine • Serotonina (5’-hidroxitriptamina, 5’-HT) • NA • Altii: Dopamina, GABA, aminoacizi excitatori, Alte structuri subcorticale implicate: NA - - cornul posterior Locus caeruleus Hipotalamus

2. Durerea NEUROPATA • Neuroplasticitate maladaptiva durere spontana si/sau exagerata fara functie utila • Leziune SN schimbari permanente in conexiuni • Durerea = patologia in sine boala de sine statatoare • Caracter arsura, junghi, fulgeratoare, de mare intensitate • Localizare ~difuza, ~respecta distributia anatomica a nervilor (dermatoamele)

Leziuni centrale • Sindromul de durere talamica • Durerea fantoma Leziuni periferice • Alodinia • Durerea fantoma • Sindromul de tunel carpian (leziuni tip capcana)

Tratament Depinde de: • Originea durerii (nociceptiva/neuropata/psihogena) • Tinta pe care vrem sa actionam (local/maduva spinarii/encefal/global) + Etapa evolutiva a durerii tintita (transductie/transmisie/modulare/perceptie) • Intensitatea si ‘vechimea’ durerii • Alergii? • Dorinta pacientului //tinut cont

Exemple… • Durere ‘usoara’ paracetamol, AINS • Durere moderata paracetamol/AINS + opioid slab (ex: hidrocodon - derivat semi-sintetic al codeinei) opioid + acetaminofen • Durere severa: opioizi morfina = golden standard - tratamentul depinde de tipul durerii –acuta/cronica -alte medicamente: codeina, fentanil (exista plasturi), +-coanalgezice (anticonvulsionante – gabapentin, anxiolitice – diazepam, antidepresive- amitriptilin, neuroleptice – haloperidol, corticosteroizi – prednisolon)

Tratamentul durerii neuropate

Tehnici chirurgicale In special: Durere cronica insuportabila netratabila farmacologic durere in boli terminale (tratament paleativ) • Cancer • Durere neuropata netratabila farmacologic

Cordotomia intrerupe tractul spinal conducator ascendent pierderea sensibilitatii termoalgezice contralaterale in special pentru durere cancerigena Rizotomia distruge selectiv radacini spinale problematice

• Tratament medicamentos intratecal • Stimularea maduvei spinarii electrod plasat pe MS + generator electric sub piele • Ablatie prin radiofrecventa previne transmisia impulsurilor dureroase • Decompresiune (ex: in algia trigeminala)

+ femei/barbati

Durerea ca o entitate de sine statatoare si alte forme ale ei…

Bibliografie • Scholz J. & Woolf, J. Can we conquer pain? (Nature, 2002) • Kingsley, R. E. Concise text of neuroscience, 2 ns Edition • http: //www. change-pain. com • http: //www. telegraph. co. uk/healthnews/63211 24/Eating-chocolate-can-help-relieve-pain-studyclaims. html • http: //www. medicalnewstoday. com/articles/238525. p hp • http: //www. webmd. com • IASP- Clinical Updates (June 2000) – Phantom Limb Pain

Multumesc pentru atentie!