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Durch Quantität zu Qualität? Folgen der Konzentration und Zentralisierung von medizinischer Versorgung für die Bevölkerung 107. Deutscher Ärztetag, Bremen TOP 2 – Teil 3 Rudolf Henke

Zerrbild à la Lauterbach t h c i n t s i. t s ä + Jeder a darf (fast) alles machen t i l D a e R e i d Jeder will (fast) alles machen Jeder macht (fast) alles

Erfahrungsnachweis seit langem im Repertoire Facharztordnung 1924 Bremen l Weiterbildungsordnung l Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung l Gestaltung der Approbationsordnung mit l – – l Medizinalassistentenzeit Praktisches Jahr Ai. P Problemorientiertes Lernen Vertragsarztrecht

Ausgangsposition Spezialisierung ist grundsätzlich ein richtiger Weg zur Ausübung der Heilkunde und zur Sicherstellung einer hohen Versorgungsqualität.

Zerrbild à la AOK Wilfried Jakobs, AOK Rheinland: Der Erfolg einer Operation hänge entscheidend davon ab, wie häufig ein solcher Eingriff in einer Klinik vorgenommen werde: „Dadurch wird die Spreu vom Weizen getrennt. “ Wiedergabe nach DIE WELT vom 18. 5. 2004

Naive Vermutung Qualität Menge

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Und sogar das Qualität Menge

Was wissen wir über Mindestmengen? l Es gibt eine Korrelation Menge/Ergebnis l Die Stärke des Effekts ist ungesichert l Jeder Fall ist anders l Eine lineare Kausalität ist nicht belegt l Zu den Studien ist Skepsis geboten l Die klinische Relevanz ist einzeln zu prüfen l Exakte Fallzahlgrenzwerte liegen nicht vor

Sainsbury et al. 1995 zu Mamma-Karzinom Leistungsfrequenz Ärzte/ Relatives 95 %pro Arzt Patientinnen Risiko einer 5 - Konfidenz. Jahresintervall Sterblichkeit < 10 120/1251 1 10 – 29 43/5826 0, 97 0, 90 – 1, 06 30 – 49 9/1957 0, 85 0, 77 – 0, 93 > 49 8/3827 0, 86 0, 79 – 0, 94

Skepsis gegenüber Studien! l Roohan et al. und Sainsbury et al. l Alle Operationen vor 1990 l Keine Berücksichtigung adjuvanter Strahlen - oder Chemotherapie l Parameter 5 -Jahres-Überlebensrate

Hypothetische Rechnung: Mortalität perioperativ 1 % Behandlungen Todesfälle Mortalität in Prozent 10 1 unverschuldet 10 % 100 5, davon 4 aus Nachlässigkeit 5% 1000 40, davon 30 aus Nachlässigkeit 4%

Karotisthrombendarteriektomie l l l l 377 Krankenhäuser und 18. 699 Eingriffe in 2000 Mittlere Häufigkeit: 49, 6 Mindestmenge nach Hannan 1998: 101 Zahl der Krankenhäuser mit mindestens dieser Mindestmenge: 47 Anteil an allen Häusern: 12, 5 % Menge pro Haus bei Durchsetzung der Mindestmenge: 398 Steigerung gegenüber 90%-Perzentile: + 240 %

Konsequenzen für Qualifikationsprozesse l l l Einschränkung der Weiterbildungsmöglichkeiten (regional, zeitlich, inhaltlich) Verlängerung und Fragmentierung der Weiterbildung Klassifikation von Fachärzten unterschiedlichen Handlungsspektrums Verlust an Gesamtkompetenz mit Folgen für Diagnostik und Behandlung Fließbandarbeit/Stereotypie

Vorgeschlagene Ansätze zur Problemreduzierung l Anpassung der Weiterbildungsordnung an Mindestmengenregelungen l Weiterbildungscurriculum mit Planungssystem für Weiterbildung l Kooperationsverträge zwischen Zentren/anderen Krankenhäusern/Praxen l Gruppenermächtigungen l Veränderung der Facharztstruktur

Unsere BQS-Erkenntnisse lÜbung mag den Meister machen l. Nur: „Klein aber fein“ kann auch gelten l. Klasse statt Masse?

Fragen: l. Geht es um Claims? l. Geht es um Qualität? l. Wie ist Qualität zu sichern?

Was folgern wir? Gesicherte Erklärungen für Unterschiede zwischen Hoch/Niedrigfrequenz-KHs-Ärzten liegen kaum vor. l Die Implikationen und Folgen einer Politik der Orientierung in Richtung auf Hochfrequenz Krankenhaus sind unklar. l Der erfolgversprechendste Weg liegt darin, die Erkenntnisse für Qualitätsverbesserungs-projekte zu nutzen (Benchmarking). l

Wie gehen wir vor? l Mindestmenge ist kein Zauberwort. l Exakte Fallzahl-Grenzwerte, die gesichert schlechte Qualität markieren, liegen nicht vor. l Bei den wenigen Fällen eklatanter Häufigkeit-Ergebnis-Beziehung ist aber Handeln indiziert und Abwarten kontraindiziert.

Vorschlag der Bundesärztekammer In diesen Fällen werden ausschließlich die Krankenhäuser mit der niedrigsten Fallzahl aus der Versorgung herausgenommen, z. B. bis zum Bereich des unteren Perzentils der Häufigkeitsverteilung. l In jedem Fall begleitende Forschung zur Evaluation der Effekte l Keine Zustimmung zu strategischer Rationierung! l

Versorgungsforschung Zielsetzung: Entwicklung eines Instrumentariums zur Messung patientenzentrierter Versorgungsqualität l Suche nach geeignetsten Indikatoren l Wahrscheinlich überlegener Indikator: bisherige Versorgungsqualität l Keine ärztliche Mitwirkung an Mindestmengen. Regelungen ohne sorgfältige Evidenz-Bewertung l

Kritische Studienbewertung l Größe und Repräsentativität der untersuchten Auswahl l Verwendete Indikatoren l Erfassung des Krankenhausvolumens, des Volumens einzelner Ärzte l Erfassung möglicher Selektionseffekte l Risikoadjustierung l Erfassung von Prozessabläufen

Cave! s n u Kapazitätsabbau und strategische Rationierung t i m t über h c i Mindestmengenmärchen N

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit und guten Start der Diskussion!