DUODOPA NOVE METODE LIJEENJA PARKINSONOVE BOLESTI Martina Trnevi

DUODOPA- NOVE METODE LIJEČENJA PARKINSONOVE BOLESTI Martina Trnčević Duodopa Specijalist Vanjski suradnik za Solvaypharmu

Parkinsonova bolest je progresivni poremećaj ekstrapiramidnog motoričkog sustava, a očituje se degenerativnim promjenama u crnoj tvari (substantia nigra) koja proizvodi dopamin, neurotransmiter, zadužen za obavljanje složenih motoričkih funkcija. Nedostatak dopamina uzrokuje nesposobnost bolesnika da obavlja uobičajene svakodnevne aktivnosti

Schematic cut through the brain at the level of the basal ganglia Corpus callosum Putamen Nucleus caudatus Nucleus accumbens Thalamus Nucleus ruber Globus pallidus Substantia nigra pars reticulata from: Virtual Hospital: The Human Brain Pons Substantia nigra pars compacta

Pathology in idiopathic PD + Substantia nigra Lewy´s bodies

James. Parkinson 1817. god. u svojoj poznatoj monografiji o „drhtavoj paralizi“ dao je opis hipokineze s povišenim tonusom muskulature i tremora osobitog oblika.

symptoms: Tremor Bradykinesia Rigidity Balance disorders Respond on dopaminergic stimulation

KLINIČKE KARAKTERISTIKE PB: • • • počinje “unilateralno” (jedna ruka…) Poteškoće u koordinaciji pokreta Mikrografija Problemi sa spavanjem Bolna nelagoda Sexualna disfunkcija Kognitivni poremećaji (demencija) Problemi sa raspoloženjem (depresija) Govorni problemi

MIKROGRAFIJA 1809 1824 1827 1830 1831 1834

Parkinsonizam Postoji više uzroka, podijeljenih u 4 kategorije: 1. Primarni ili idiopatski (PD) 2. Sekundarni: lijekovi, vaskularne bolesti, traume, infektivni 3. Heredodegenerativne bolesti 4. Parkinson-plus sindrom: PSP, MSA

The ”palette” amantadin bromokriptin deprenyl L-DOPA ropinirol antikolinergika pramipexol kabergolin entakapon tolkapon

Progression of Parkinsons disease ~ 0 -4 Early phase ”the good years” Ability to store dopamine Threshold for morning dose only = Dyskinesia Normal mobility = Parkinsonism ~ 4 -7 Wearing-off Short off-periods ~ 7 -10 Wearing-off with dyskinesias ~ >10 Time (years) On-off fluctuations Unpredictable fluctuations Predictable fluctuations with peak Very narrow -dose dyskinesias therapeutic window Defined therapeutic window

Reasons 1. Motoractivity decrease in the stomach 2. Storage capacity decrease in the end of the dopamincells DOPAMINE L-DOPA AUTORECEPTOR MAO DOPAMINE AGONISTS D 1 D 2 D 1 DOPAMINE RECEPTORS Design: Håkan Askmark

Galenic formulation issue Poor solubility of levodopa : - large infusion volume of levodopa solution - not possible in practice ► need for special formulation Duodopa® H 2 O 3000 ml a highly concentrated Intestinal gel formulation of Levodopa / Carbidopa Levodopa 2. 000 mg Carbidopa 500 mg Gel 100 ml

Daily variations sinemet depot/Duodopa Patient 16 Patient 14 Patient 07 Sinemet depot Duodopa

Duodopa Specialist Training ♦ proširivanje znanja o PB ( različite mogućnosti liječenja) ♦ logistika ♦ poznavanje sistema i sondi koje upotrebljavamo - nazointestinalna sonda - PEG ♦ Neo. Rating ♦ titriranje ♦ on-off razdoblje ♦ rukovanje pumpom

Djelokrug rada možemo podijeliti kroz nekoliko faza: ●koordinacija u timu (neurolog, gastroenterolog, bolesnik, ljekarna) ●priprema bolesnika (psihička i fizička) ●titriranje terapije Duodopom ●njega gastrostome ●edukacija bolesnika oko rukovanja Duodopa pumpom ●podrška bolesniku nakon otpusta iz bolnice

Test period Insertion of the nasointestinal tube • Radiologist – Force pylorus with a guidwire and flouroscopi • Gastroscopist – Force pylorus with an endoscope, guidwire and a grasping forceps • Passive passage – – The tube is placed without the guidwire in the stomach and the pigtail follow the peristaltism through pylorus. X-ray check needed- prepare to force pylorus if the tube is not in place pylorus Treitz of ligament Decide how to do before you start Duodenum Jejunum

Testperiod Permanent solution (PEG) 80 -100%

Priprema bolesnika ( PEG ) • Psihička: – objasniti bolesniku što ćemo raditi i zašto • Fizička: - dan prije prekinuti davanje antiparkinsonika - bolesnik mora biti na tašte - prikupiti potrebne nalaze, uključujući i anesteziologa (Propofol) - postavljanje perifernog venskog puta - jednokratna doza antibiotika ( cefuroximum)

Nakon postavljanja gastrostome u uskoj suradnji s gastroenterologom, pacijenta priključujemo na pumpu i počinjemo s titriranjem terapije koje traje nekoliko dana ( 3 -5 dana). Kod titriranja doze lijeka procjenjujemo: 1. simptome bolesnika Simptomi: - parkinsonizam( dodatna doza, ↑ stalnu dozu) - nuspojave ( ↓ stalnu dozu, ili isključiti pumpu) 2. kako se bolesnik osjeća Tijekom titriranja pratimo stanje bolesnika svakih sat vremena subjektivnim i objektivnim kliničkim paremetrima (ocjenske ljestvice) koje bilježimo na posebnu listu ('on-off' razdoblja) kao i svaku promjenu doze lijeka.

extra movement may interfere with volontary movement clear extra movement / moving continuously even in rest visible small extra movements / can be without short periods on without symptoms patient feels rigidity / slow movement / no arm swinging / markt slowness / may need assistanse when arising or walking cant arise or walk / may move some extremities but with markt slowness

Kod primjene Duodope postoje 3 doze 1. 2. 3. JUTARNJA DOZA- daje se samo u jutro kako bi se postigao brzi efekt pokretljivosti bolesnika. Djeluje unutar 30 min. , i to je najveća doza! STALNA DOZA- održava stalnu koncentraciju lijeka u plazmi i time omogućuje kontinuiranu pokretljivost bolesnika tijekom dana DODATNA DOZA- jednokratna bolus doza koja se daje tijekom dana ako bolesnik ide u “off” stanja. Dnevno se mogu primiti 3 -5 dodatnih doza. Djeluje unutar 30 min.

Titriranje jutarnje doze +3 Jutarnja doza previsoka +2 +1 Jutarnja doza dovoljna 0 -1 Jutarnja doza premala -2 -3 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Morningdose Continuous rate Extradose Other treatment X ml

Njega gastrostome Nakon postavljanja PEG-a, gastrostomu tretiramo kao svaku kiruršku ranu- previjanje u strogo aseptičkim uvijetima tijekom prvih 7 -10 dana ako ne dođe do pojave komplikacija (upala, infekcija, dislokacija sonde, pojava želučanog sadržaja. . ). Nakon 2 tjedna bolesnik se može normalno kupati sa gastrostomom- prethodno odvojiti pumpu !! Važno je održavanje toalete stome koje uključuje pranje neutralnim sapunom i sušenje kože kako bi izbjegli moćnost iritacije i crvenila kože.

Edukacija bolesnika oko rukovanja pumpom 1. 2. 3. 4. 5. 6. Jutarnji protokol- spojiti, uključiti, pokrenutu pumpu i dati jutarnju dozu Dnevni protokol-dodatna doza, zaustavljanje pumpe Večernji protokol-zaustaviti i isključiti pumpu, isprati sondu Njega stome U slučaju pojave komplikacija kontaktirati specijaliziranu med. sestru- telefonom! Ako je potrebno, bolesnik može doći i na kliniku Imati kod kuće tablete u slučaju potrebe

Podrška bolesniku nakon otpusta iz bolnice Nakon što smo našli optimalnu dozu lijeka pacijent se otpušta kući, ali ostaje u trajnom kontaktu s medicinskom sestrom i specijaliziranim timom tako da se zajedno može pratiti tijek bolesti i liječenja. kontrolni pregledi se zakazuju 1, 3, 6 mjeseci nakon postavljanja pumpe, a po potrebi i češće. bolesnika uz njegovo povjerenje preduvjet je za uspjeh liječenja.

Sestra koja sudjeluje u multidisciplinarnom timu koji sudjeluje u liječenje bolesnika s poremećajima pokreta redovito prolazi specijaliziranu edukaciju odnosno subspecijalizirana je za navedeno područje što se u svijetu uobičajeno naziva 'PD nurse'. Tijekom takve specijalizacije sestra je upoznata sa svim fazama i specifičnostima liječenja bolesnika s Parkinsonovom bolešću. Uloga sestre proteže se tako kroz sve segmente liječenja Duodopom. Ona ne samo da vodi brigu o bolesniku u pružanju izravne fizičke pomoći ili edukacije, nego aktivno sudjeluje kao ravnopravni član multidisciplinarnog tima.

Duodopa PREDNOSTI: Ü Titriranje terapije u kratkom vremenskom periodu Ü Brzi klinički odgovor: 30 -60 min Ü Monoterapija Ü Reducirani ”Off ” periodi tijekom dana Ü Individualizirana doza Ü Samostalnost bolesnika Ü Lako baratanje Ü Qo. L poboljšana Ü točna doza lijeka! NEDOSTACI: Ü Bolesnik mora nositi pumpu sa sobom Ü Veličina i težina pumpe Ü Zahtjeva operativni zahvat (PEG) Ü Dislokacija sonde Ü cijena

cijena • Otprilike 100 euro/day • Rasprava oko visoke cijene: – Nije samo Dudopa 1. Hladni lanac (čuvanje u zamrzivaču) 2. Sistem 1. pumpa, PEG/PEJ, konektori, dodatna oprema 3. podrška • “Orphan status” - mali broj bolesnika

Hvala na pažnji ! • www. martina. trncevic@yahoo. com • www. martina. trncevic@solvaypharma. hr