DSRTMLER Dr Edip GNLL DETF Anestezi ve Reanimasyon

DİSRİTMİLER Dr. Edip GÖNÜLLÜ DEÜTF Anestezi ve Reanimasyon AD 2009

Kaynaklar

Kalbin İleti Sistemi Sinoatrial Node Atrioventriküler Node

R T P Q S

Normal Erişkin 12 Derivasyonlu EKG

EKG Yorumlanması • Hız • Ritim • P Dalgası • P-R Aralığı • QRS Kompleksi

EKG Yorumlanması HIZ • En sık kullanılan yöntem Ø R-Rmesafesine göre • 300 / büyük kare sayısı • 1500 / küçük kare sayısı • Ritm düzensiz ise Ø 15 tane büyük kare içindeki QRS’ler toplanarak 20 ile çarpılır

Triplicate metodu (Düzenli ritimlerde kullanılır)

EKG Yorumlanması RİTM • R-R mesafesinin düzenli olup olmadığına bak.

EKG Yorumlanması P Dalgası • P dalgası var mı? • P dalgaları birbirine benziyor mu? • R-R aralıkları düzenli mi? • Her P dalgasını QRS takip ediyor mu? • P dalgası +/- mi?

EKG Yorumlanması P-R İntervali Analizi • Atrial depolarizasyon + uyarının AV noda ulaşması arasında geçen süredir • 0, 12 -0, 20 sn’dir (3 -5 küçük kare)

EKG Yorumlanması QRS Kompleksi • Bütün QRS kompleksleri benzer mi? • QRS’in süresi nedir? • 0. 12’nin altında mı? (3 k. kare) • Geniş QRS kompleksi mi var?

Normal Erişkin 12 Derivasyonlu EKG • Normal sinüs ritmi • Hız: 60 -100 /dk • Ritim: düzenli • P dalgası: normal yapıdadır. • P-R mesafesi: 0. 12 -0. 20 sn (3 -5 k. kare) • QRS kompleksi: benzer ve < 0. 12 sn

RİTM BOZUKLUKLARI

Ritim Bozuklukları • DİSRİTMİ; kalbin normal elektriksel ritminden olan sapmalar • ARİTMİ; kalbin elektriksel aktivitesinin olmamasıdır

EKG disritmiler SUPRAVENTRİKÜLER DİSRİTMİ QRS < 0. 12 sn QRS > 0. 12 sn (%90) VENTRİKÜLER DİSRİTMİ

Supraventiküler Disritmiler • • Sinüs aritmisi Sinus bradikardisi Sinus taşikardisi PAC MFAT Atrial flutter Atrial fibrilasyon PSVT

Sinus Aritmisi

Sinüs Aritmisi • Sinüs nodundan çıkan uyarılar düzensizdir. • EKG; Hız : Genellikle normal (60 -100/dakika) Ritm : R-R intervalleri ≥ 0. 12 sn, düzensiz P dalgası : Büyüklük ve şekli normal P-R aralığı : Normal QRS : Normal

Sinüs Aritmisi • Ekspirasyon kalp hızı azalır • İnspirasyon kalp hızı artar • Klinik; Çocuklar, gençler ve ileri yaşta normal İnspiryum ve ekspiryuma bağlı görülmekte • Tedavi; gerek yok

Sinus Bradikardisi

Sinüs Bradikardisi • Sinüs nodundan çıkan uyarı sayısı dakikada 60'ın altındadır. • EKG Hız : 40 -60/dakika Ritim : Düzenli P dalgası : Büyüklük ve şekli normal P-R aralığı : Normal QRS : Normal

Sinüs Bradikardisi • Klinik • Fizyolojik (atletler, uyku, vagal uyarı) • Farmakolojik (digoksin, opiadlar, Ca kanal blokerleri, Beta blokerler, vb) • Patolojik (AMI, ICP ↑, hipotroidi, carotid sinus hiperaktivitesi) • Tedavi • <50/dk ve hipoperfüzyon yok ise gerek yok • Atropin, isoproterenol, TCP

Sinus Taşikardisi

Sinüs Taşikardisi • Sinüs nodundan çıkan uyarı sayısı dakikada 100'den fazladır. • EKG Hız : 100 -160/dakika Ritim : Düzenli P dalgası : Büyüklük ve şekli normal P-R Aralığı : Normal QRS : Normal

Sinüs Taşikardisi • Klinik • Fizyolojik (infant ve çocuklar, egzersiz, anksiyete) • İlaçlara bağlı (atropin, epinefrin, alkol, nikotin, kafein, sempatomimetikler) • Patolojik (ateş, anemi, hipovolemi, hipoksi, pulmoner emboli…)

Sinüs Taşikardisi • Tedavi - Altta yatan nedeni bul • Altta yatan neden bulunamaz ise esmolol (Breviblok) (25 -200 µg/kg/dk) gibi çok kısa etkili beta blokerler denenebilir.

PAC

Premature Atrial Kontraksiyon(PAC) • Normal sinus ritmi varlığında, ektopik bir atrial odaktan kaynaklanır. • QRS kompleksine eşlik eden erken, anormal P dalgası ve bunu takip eden bir duraklama bulunur. • EKG Hız : Genellikle normal (60 -100/dakika) Ritim : Düzensiz; P dalgası : Prematürdür ve sinüs P dalgasından farklıdır. P-R aralığı : Normal, uzun yada kısa olabilir. QRS : Genellikle normal; eğer impuls aberran bir yoldan iletilmişse geniştir.

Premature Atrial Kontraksiyon • Klinik • Tüm yaşlarda yaygın. • Stres, yorgunluk, alkol, tütün, kahve • Kr. AC hastalığı, iskemik kalp hastalığı, digoksin intoks • Tedavi • Altta yatan nedeni tedavi et • İlaç kaynaklı ise ilacı kes • Ca kanal blokeri

MFAT

Multifokal Atrial Taşikardi • “kaotik atrial ritim” • EKG özellikleri Hız : 100 -180 /dk atrial hız Ritim : Düzensiz P dalgası : 3/ ↑ P dalgası P-R aralığı : değişken QRS kompleksi: normal

Multifokal Atrial Taşikardi • Klinik • Dekompanse AC hastalığı olan yaşlı hastalarda çok sık. • KKY, sepsis veya metilksantin toksisitesinde

Multifokal Atrial Taşikardi(MFAT) • Tedavi: • Altta yatan nedeni tedavi et. • Spesifik antiaritmik tedavi nadiren gerekir • Mg. SO 4 2 g ıv, takiben 1 -2 g/h infuzyon • Verapamil ıv 5 -10 mg • Esmolol, metoprolol, vb önerilmez

Atrial Flutter

Atrial Flutter • Hızlı, düzenli bir atrial odaktan kaynaklanır, İzoelektirik hat kaybolmuştur. • EKG özellikleri; Hız : Atrial hız 250 -350, ventriküler hız 125 -175. Ritim : Düzenli düzensizlik P dalgası : F dalgaları bulunur. P-R aralığı : Ölçülmesi gerekli değildir.

Atrial Flutter • Klinik : • En sık iskemik kalp hastalığı ve AMI KKY, Pulmoner emboli Myokardit KMP, Künt toraks travması, Ateroskleroz, HT, Digoksin intoks, Tirotoksikoz, Mitral stenoz • Geçiş ritmidir. Sinus ritmine veya AF’ye döner

Atrial Flutter • Tedavi: • Hemodinamik unstabil ise 25 -50 j kardiyoversiyon • Mutlaka heparinize edilmeli • Hız kontrolu için Ca kanal bl, Beta bl, amiodaron

A. Fibrilasyon

Atrial Fibrilasyon • Ektopik bir atrial odaktan hızlı, düzensiz, kaotik bir atım olduğu zaman meydana gelir. EKG Hız : Atrial hız ≥ 400, ventriküler hız değişir Ritim : Düzensiz P dalgası : Fibrilasyon dalgaları P-R aralığı : Ölçülemez QRS : Normal (0. 10 saniye veya daha az)

Atrial Fibrilasyon • Klinik : • En sık 4 lü: • romatizmal kalp hastalığı, HT, iskemik kalp hastalığı, tirotoksikoz • Nadiren: • Kr. Ac hst, perikardit, akut alkol intoks. , PE, ASD • Pulmoner ve sistemik arteriyel emboli riskini unutma

• Atrial Tedavi: Fibrilasyon • Hemodinami unstabil ise acil KV • Hemodinami stabil ise hız kontrolu öncelikli • Diltiazem − 20 mg (0, 25 mg/kg) IV, 5 mg/h infuzyon, 15 dk. da hız kontrolu sağlanamaz ise 25 mg (0, 35 mg/kg) IV ikinci doz, • Verapamil 5 -10 mg IV, • Beta blokerler (esmolol, propranolol)

Atrial Fibrilasyon • Tedavi • Hız kontrolü sağlandığında KV olasılığı değerlendirilir • < 48 saat’lik A. Fib ise kimyasal / elektriksel KV − Verapamil, amiodaron • > 48 saat’lik A. Fib ise − Önce 1 – 3 hafta antikoagulasyon – TEE yapılabiliyorsa ve trombus görülmüyorsa Yükleme dozunda Heparin ardından 1 hafta warfarin ile antikoagulasyon tamamlanabilir

PSVT

Paroksismal Supraventriküler Taşikardi • His bandı bifurkasyonu yukarısındaki ektopik pacemaker veya reentry odaktan kaynaklanır. • EKG Hız : 150 -250 /dk Ritim : Düzenli P dalgası : T dalgasında kaybolur P-R aralığı : Ölçülemez QRS kompleksi : Genellikle normal

Paroksismal Supraventriküler Taşikardi • Klinik : AMI, Kr. AC. Hst, Pnömoni, MVP, Alkol intoks, Digoksin intoks, Normal kalp, Romatizmal kalp hst, Akut perikardit, Preeksitasyon send − İskemik kalp hastalığı varlığında göğüs ağrısı ve dispneye yol açar. − Akut AC ödemine neden olabilir.

Paroksismal Supraventriküler Taşikardi • Tedavi : • Carotid sinus masajı*** (en az 10 sn) • Yüze soğuk su uygulama (diving refleks) • Valsalva (en az 10 sn)

Paroksismal Supraventriküler Taşikardi • Tedavi: • Verapamil (İsoptin ampül) • 0. 075 -0. 15 mg/kg (3 -10 mg) ıv, 30 dk içinde doz tekrarı. • Hipotansiyon durumunda ıv Ca etkili. • Diltiazem 20 mg (0, 25 mg/kg) ıv • Esmolol, propranolol • Digoksin etki başlangıcı uzun. • Unstabil hastada KV, 50 j

JUNCTIONAL RİTİMLER ve AV BLOKLAR • Kavşak (junction) ritmi • AV Bloklar • Birinci derece AV blok • İkinci derece AV blok − Mobitz Tip 1(Wenkebach) − Mobitz Tip 2 • Üçüncü derece AV blok

Junctional Ritim

Kavşak (Junctional) Ritim • SA nodun baskılanması nedeniyle AV nodda bir odak pacemaker olarak SA nodun yerini alır. • P dalgaları QRS kompleksinden hemen önce ya da ondan sonra gelir veya içinde gizlidir. • EKG özellikleri; Hız : 40 -60/dakika Ritim : Düzenli P dalgası : P dalgası görülmez. P-R aralığı : Kısa (0. 10 saniye veya daha az) QRS : Normal (0. 10 saniye veya daha az)

Kavşak (Junctional) Ritim • Klinik : Myokardit, Hipokalemi, KKY, Digoksin intoksikasyonu, Akut romatizmal hst, İnferior MI. • Tedavi: • İsole nadir junctional kaçış ritm tedaviye gerek yok. • Semptomatik ve devam eden junctional ritimde altta yatan nedeni tedavi et.

Birinci derece AV blok

Atrioventriküler Blok • İskemi • Nodal Baskılanma • Nodal İnflamasyon • Diğer Uyarılar

Birinci Derece AV Blok • Elektriksel uyarı SA noddan köken alır ve AV noda normalden daha yavaş iletilir. • EKG Hız : Normal (60 -100/dakika) Ritim : Düzenli P dalgası : Normal sinüs P dalgaları P-R aralığı : 0. 20 saniyenin üzerindedir QRS : Normal

Birinci Derece AV Blok • Klinik : Vagal tonus artışı, Digoksin intoks. İnf AMI, Myokardit • Tedavi: • Tedavi gerekmez • AMI’da proflaktik pacing gerekmez

2. Derece AV blok, Tip I (Wenkebach)

İkinci Derece AV Blok-Mobitz Tip 1 (Wenkebach) • AV nod yoluyla geçiş giderek uzar, uyarılardan biri ventriküllere iletilemez. • EKG özellikleri; Hız : Genelde yavaş , fakat normalde olabilir. Ritim : Düzensizdir. P dalgası : Sinüs P dalgaları vardır ve düzenlidir. QRS komplekslerinden daha fazla P dalgası vardır. P-R aralığı QRS oluşmaz. : Progresif olarak uzar ve birine cevap

İkinci Derece AV Blok-Mobitz Tip 1 (Wenkebach) • Klinik : • Sıklıkla geçici ve genellikle inf AMI, digoksin intoks, myokardit veya kardiyak cerrahi sonrası ile ilişkili • Tedavi: • Hipoperfuzyon yoksa tedavi gerekmez • Atropin 0. 5 mg ıv, her 5 dk tekrar, total 3 mg • TCP veya TVP

2. Derece AV blok, Tip II

İkinci Derece AV Blok-Mobitz Tip 2 • İmpulslar ara sıra veya daha sık görülen tipi ile düzenli olarak bloke olabilir, P-R aralığı sabittir. • EKG özellikleri; Hız : Genelde yavaş Ritim : Genellikle düzenli fakat iletim oranı değişiyorsa düzensiz olabilir. P dalgası : Her P dalgasını QRS takip etmez. P-R aralığı : İletilen atımın P-R aralığı değişmez. QRS : Blok yeri AV nodda ise normal, AV nodun altında ise geniştir.

İkinci Derece AV Blok-Mobitz Tip 2 • Klinik önemi: • Genellikle kalıcıdır ve total AV bloğa ilerleyebilir • Tedavi: • Hipoperfuzyon varsa acil tedavi atropin • TCP

3. Derece AV blok

Üçüncü Derece AV Blok • SA noddan çıkan uyarı AV noda iletilemez, uyarılar hiçbiri ventriküllere iletilemez. • Ritim QRS kompleksleriyle ilişkisi olmayan (AV dissosiyasyon) düzenli olarak oluşan P dalgaları ile karakterizedir. • Yavaş ve düzenli oluşan QRS kompleksleri vardır.

Üçüncü Derece AV Blok • EKG özellikleri; Hız : Atrial hız 60 -100 atım/dk, ventrikül hızı ≤ 40 atım/dk Ritim : Düzenli P dalgası : Sinüs P dalgaları vardır. QRS kompleksleri ile ilişkisi yoktur. P dalgaları QRS kompleksinin içinde görülebilir. P-R aralığı : Değişkendir. QRS : Ventriküller AV noda yakın olarak yerleşmiş ektopik bir pacemaker tarafından aktive oluyorsa normal genişliktedir. ventriküler bir ektopik pacemaker tarafından aktive oluyorsa geniştir.

Üçüncü Derece AV Blok • Klinik : − Sıklıkla İnf AMI • Tedavi: − Atropin 0, 5 mg ıv ve Transkutanöz pace veya transvenöz pace

VENTRİKÜLER ARİTİMLER • Prematür ventriküler kontraksiyon • Akselere ventriküler ritim • Ventriküler taşikardi • Ventriküler fibrilasyon • Torsades de pointes

PVC

Erken Ventriküler Vuru (PVC) • Ventriküllerdeki, irritabıl bir odaktan kaynaklanır. • Ventriküler aritmilerin en sık görülenidir. • Sıklıkla iskemiye sekonder. • P dalgası ile ilişkisi olmayan prematür, geniş veya çentikli QRS ile karakterizedir. • T dalgası esas QRS defleksiyonunun tam tersi yönündedir ve atımı kompansatuar pause takip eder.

Erken Ventriküler Vuru (PVC) • EKG özellikleri; Hız : Değişkendir Ritim : Düzensiz P dalgası : PVC ile ilişkili P dalgası yoktur. P-R aralığı : Ölçülemez QRS : Geniş veya çentikli (T dalgası QRS’ in tam tersi yönündedir)

Erken Ventriküler Vuru (PVC) • Kahve • Sigara • Uyku eksikliği • Patolojik

Erken Ventriküler Vuru (PVC) • Klinik • Normal insanlar, AMI, digoksin intoks, KKY, hipokalemi, alkoloz, hipoksi, sempatomimetik ilaçlar • Tedavi: • Proflaksinin mortaliteyi azalttığına dair bulgu yok. • Çoğu hasta lidokaine cevap verir

Akselere İdioventriküler Ritim

Akselere idioventriküler ritim • Ventriküler orijinli ektopik ritim. • EKG özellikleri Hız : 40 -100/dk Ritim : Düzenli P dalgası : yok veya ilişkisiz P-R aralığı : normal/anormal QRS kompleksi: 0. 12 sn den geniş

Akselere idioventriküler ritim • Klinik : • Sıklıkla AMI’da, reperfuzyon aritmisi, • Tedavi: • Gerekmez. • Pacemaker görevi görürken lidokainle supresyon asistole neden olabilir • Semptomlar oluşursa atrial pacing gerekir

VT

Ventriküler Taşikardi (VT) • Ektopik bir ventriküler odaktan hızlı uyarılar mevcuttur. • Ciddi miyokardiyal irritabiliteyi gösterir • Erken ventriküler vuru ile tetiklenir. • Seri olarak birbirini takip eden 3 veya daha fazla geniş QRS kompleksleri tarafından oluşturulan hızlı ve düzenli bir ritimdir.

• Ventriküler Taşikardi (VT) EKG Hız : 140 -220 atım/dakika Ritim : Genel olarak düzenli P dalgası : İlişkili P dalgası yoktur P-R aralığı : Hesaplanamaz; P dalgası yoktur QRS : Geniş, çentikli

Ventriküler Taşikardi (VT) • Klinik : • En sık neden iskemik kalp hst, AMI • Hipertrofik KMP, mitral valv prolapsusu, toksisite (digoksin, kinidin, sempatomimetikler) • Hipoksi, alkoloz, elektrolit anormallikleri • VT aberran iletili SVT’den ayırt edilemeyebilir

Ventriküler Taşikardi (VT) • Tedavi: • Unstabil ise 100 j ile senkronize KV • Nabızsız ise defibrilasyon 200 j bifazik • Klinik stabil • Lidokain 1 -1. 5 mg/kg ıv • Amiodaron 150 mg 10 dk’da ıv, 10 dk’da bir tekrar, total 2 g veya 0. 5 mg/dk 18 h infuzyon

Torsades de pointes (Dalgaların dansı)

Torsades de pointes • • QRS kompleksi ardışık sırada değişebilir. Acil servise arrest olarak gelebilir. Genellikle uzun QT ile ilişkilidir. Tedavide Mg 1 -2 gr. IV verilir ve cevap alınırsa 0. 5 -2 gr/st infüzyona geçilir. Cevap alınamayan olgularda 5 -10 dk içinde 5 gr verilebilir. • ACLS (Advance cardiac life support)

Normal EKG Ventriküler Fibrilasyon

VENTRİKÜLER FİBRİLASYON • İskemi • Elektriksel Şok

Ventriküler Fibrilasyon (VF) • Ventrikül myokardı kasılamaz, organize olmayan kaotik bir biçimde titreşir • Ritm genelde PVC veya VT tarafından tetiklenir. • EKG özellikleri; Hız, ritim ve PQRST parametreleri ölçülemez (ölçülebilir dalga şekillerinin yokluğundan dolayı)

Ventriküler Fibrilasyon (VF) • Klinik önemi: • Ciddi iskemik kalp hst, digoksin intoks, kinidin intoks, hipotermi, künt göğüs travması, ciddi elektrolit bozukluğu, vb • Tedavi: • ACLS uygulanır • Defibrilasyon ve CPR

Preterminal ritimler • Düşük başarılı resusitasyon oranı − Nabızsız elektriksel aktivite (PEA) − Kardiyak asistoli − Agonal ventrikuler ritim

Nabızsız Elektriksel Aktivite

Nabızsız elektriksel aktivite • Elektriksel kompleksler mevcuttur ancak mekanik kasılma yoktur. • 6 H, 5 T(Geri döndürülebilir nedenleri düşün) • Hipovolemi, hipoksi, hipoglisemi, hipo/hiperkalemi, hipotermi, H + (asidoz) • Tamponad kardiyak, tansiyon pnx, tromboemboli (pulmoner/kardiyak), toksinler, travma • Tedavi: ACLS(İleri kardiyak yaşam desteği)

Asistoli • Miyokardiumun elektriksel aktivitesi yoktur. • EKG özellikleri; Dalga defleksiyonları yoktur EKG'de düz bir çizgi görülür. • Tedavi: • ACLS kılavuzu uygulanır • CPR

Bradikardi Algoritm • ABC sağla ve destekle • Oksijen ver • Monitör ve EKG • Damar yolu aç Bradikardinin neden olduğu perfüzyon bozuklu bulgu ve semptomları var mı? (Bilinç durumu değişikliği, devam eden göğüs ağrısı, şokun diğer bulguları gibi) • Yeterli perfüzyon var • Yeterli perfüzyon yok • Monütöre bağla ve izle • TCP hazırlığı yap: özellikle yüksek derece bloklarda gecikmeden kullan. Ör. 2. derece tip II veya atropini pace gelene kadar düşün 3 mg’ı geçme • Epinefrin (2 -10 mikgr/dk) ya da dopamini(2 -10 mik/kg/dk) kullanmayı düşün pace gelene kadar 97 ya da pace etkisiz kalırsa Monütöre bağla ve izle. Kalıcı pace hazırlığı • Eşlik eden duumların tedavisi • İleri uzman görüşü

Taşikardi Algoritm • ABC sağla ve destekle • Oksijen ver • Monitör ve EKG • Geri döndürülebilir sebepleri ayırt et Unstabil Acil senkronize kardiyoversiyon uygula Stabil Hasta Stabil mi? • Damar yolu • Bilinç durumu değişikliği • 12 lead EKG? • Devam eden göğüs ağrısı • QRS geniş mi? • Hipotansiyon ve diğer şok • Sedasyon ver ama bunun bulguları (150/dk altında için gecikme hıza bağlı semptomlar • Konsültasyon iste nadirdir) • Nabiz kaybolursa PEA algoritmini uygula 98

Dar QRS Geniş QRS (≥ 0. 12 sn) • Ritim düzenli mi düzensiz mi? (Uzman konsültasyon önerilir) Düzenli • Vagal manevra • Ca kanal blokeri • Ritim düzeldi ise muhtemel SVT, uzun dönem tedaviyi düzenle • Düzelmediyse atriyal flatter, ektopik atriyal ya da junctional taşikardi? Düzensiz • Muhtemelen Atrial fibrilasyon, atriyal flatter ya da MFAT • Hız kontrol • Sinüse çevirme • Uzman konsültasyon önerilir Düzenli • VT ya da belirsiz ritim • Amiodaron 150 mg IV, 10 dakikada max 2. 2 mg/kg/gün • Elektif kardiyoversiyon için hazırlan Düzensiz • Aberan iletili AF • AF + preeksitasyon send (WPW) • Ca kan blokerlerinden kaçın, amiodaron düşünülebilir • Mutlaka uzman görüşü al • Polimorfik VT ve Torades point için de Uzman kons 99

? ? Katkı?