Drogas Vasoativas Vamos tentar entender Dr Eduardo Hecht

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Drogas Vasoativas Vamos tentar entender? Dr. Eduardo Hecht Outubro 2009 HRAS – PEDIATRIA/SES/DF www.

Drogas Vasoativas Vamos tentar entender? Dr. Eduardo Hecht Outubro 2009 HRAS – PEDIATRIA/SES/DF www. paulomargotto. com. br 21/10/2009

Drogas Vasoativas • Ocorreu grande progresso nas ultimas 3 décadas no tratamento da criança

Drogas Vasoativas • Ocorreu grande progresso nas ultimas 3 décadas no tratamento da criança gravemente enferma com sinais de má perfusão e colapso cardiocirculatório. Fatores a favor: – – – Reposição volêmica agressiva Novos antimicrobianos Transfusão de hemoderivados Métodos complementares de diagnóstico Sistematização de manobras de ressuscitação (ABC) Surgimento de fármacos com ação sobre o sistema cardiocirculatório no intuito de equilibrar a oferta e o consumo de oxigênio aos tecidos, normalizar a pré e pós carga e a contratilidade do miocárdio= DROGAS VASOATIVAS(DVA) • O uso de DVA varia não somente em função da enfermidade, da experiência clinica do médico. Poucos são os estudos controlados e a maior parte da modalidade terapêutica baseia-se em experiência pessoal durante prática clinica. JPED VOL 78 JUL 2002

Drogas Vasoativas • Aminas Simpaticomiméticas: • Estimulam 3 receptores – α : Vasoconstricção de

Drogas Vasoativas • Aminas Simpaticomiméticas: • Estimulam 3 receptores – α : Vasoconstricção de pele, mucosa, esplâncnica, coronária e renal – ß-1: Aumento da FC e da Contratilidade cardíaca. – ß-2: Vasodilatação dos músculos esqueléticos – Δ: Vasodilatação da circulação esplâncnica e renal – α agonista: estimulam receptores α – Β agonista: estimulam receptores β – α ou β bloqueadores: deprimem estes receptores JPED, VOL 76, 2002

Aminas Simpaticomiméticas • Catecolaminas naturais: – Adrenalina, – Noradrenalina – Dopamina • Catecolaminas sintéticas:

Aminas Simpaticomiméticas • Catecolaminas naturais: – Adrenalina, – Noradrenalina – Dopamina • Catecolaminas sintéticas: – Dobutamina – Isoproterenol • Em grande maioria elas têm ação alfa e/ou beta-agonista, de acordo com a dose

 • Catecolamina natural • Principais indicações: Dopamina – Choque distributivo principalmente • Ações:

• Catecolamina natural • Principais indicações: Dopamina – Choque distributivo principalmente • Ações: – – α-adrenérgico: Aumenta a RVS β 1 -adrenérgica: Aumento da FC e da contratilidade β 2 -adrenérgica: Redução da RVS (Vasodilatação da musculatura lisa) Dopaminérgica: Vasodilatação esplâncnica e renal • Efeitos adversos: • • • Taquiarritmias, Hipertensão, Vasoconstriçcão periférica, (doses beta mal tituladas e monitorizadas) Vômitos, Insuficiência renal Necrose tecidual em caso de extravasamento. • Não misturar com Bicarbonato de Sódio • Inibe a liberação de TSH

DOPAMINA • Dose de 2 a 5 mcg/kg/min – Efeito Δ=melhora da perfusão esplâncnica

DOPAMINA • Dose de 2 a 5 mcg/kg/min – Efeito Δ=melhora da perfusão esplâncnica e renal – Discreto efeito β 1 e β 2 • Dose de 5 -15 mcg/kg/min – Efeito β 1. Moderado efeito inotrópico e cronotrópico – Efeito β 2 com moderada vasodilatação periférica na musculatura esquelética. Ainda discreto efeito Δ • Dose acima de 15 mcg/kg/min. – Efeito α com aumento na RVS, mantém efeito β 1 e desaparecimento do efeito β 2 e α

DOPAMINA • Promove aumento do DC e da PAM, pelo aumento da FC, contratilidade

DOPAMINA • Promove aumento do DC e da PAM, pelo aumento da FC, contratilidade e redução na pós carga. (dose de 5 -15 mcg/kg/min) • Existe grande variação da farmacocinética de indivíduo para indivíduo e de acordo com a faixa etária. Acredita-se em uma maior depuração plasmática dela em crianças de 6 meses a 2 anos, menor em adultos, e RN já mostram efeitos alfa em doses baixas, portanto: • Efeitos inotrópicos na criança=10 -15 mcg/kg • No adulto 5 mcg/kg e RN 2, 5 mcg/kg • Sua ação inotrópica está relacionada com a indução pela droga de secreção de Noradrenalina pelas terminações sinápticas. • Situações que resultam na depleção de Noradrenalina no miocárdio como na ICC e a própria duração prolongada da infusão diminuem seus efeitos e a colocam em desvantagem em relação a outras drogas como a Adrenalina e a Dobutamina que agem diretamente sobre os receptores

Principais indicações • • Choque séptico com DC baixo e RVS alta Baixo DC

Principais indicações • • Choque séptico com DC baixo e RVS alta Baixo DC seguindo pós op de cirurgia cardíaca Prematuros com hipotensão Pós ressuscitação.

DOBUTAMINA • Catecolamina sintética. – Estimula os receptores β 1 (efeito predominante): • Aumento

DOBUTAMINA • Catecolamina sintética. – Estimula os receptores β 1 (efeito predominante): • Aumento da FC(pouco efeito) e da Contratilidade miocárdica. (menos taquicardia que a Dopamina) – Estímulo β 2 • Vasodilatação de musculatura lisa esquelética principalmente – Efeito bloqueadores α-adrenérgicos intrínsecos, aumentando o risco de hipotensão pela vasodilatação. – Efeitos adversos: cefaléia, tontura, hipotensão, taquiarritmias, vômitos, mucosite, mielossupressão e necrose tecidual se extravasar. – Não misturar com Bicarbonato de Sódio • Exerce efeitos independente da liberação de Noradrenalina pelo miocárdio, pois não necessita de sua secreção para obter boa resposta hemodinâmica. Melhora o DC, o volume de ejeção e a PA, com pouca alteração na FC e na RVS e pulmonar. • As vantagens da Dobuta sobre a Dopa são seu menor efeito vasoconstritor periférico e sua ação direta sobre os receptores beta -adrenérgicos e menor potencial para arritmias

Dobutamina • Em lactentes e neonatos seu efeito β 2 pode predominar produzindo hipotensão

Dobutamina • Em lactentes e neonatos seu efeito β 2 pode predominar produzindo hipotensão pela vasodilatação intensa. Além disto eles necessitam doses maiores que as usuais para atingir o mesmo efeito terapêutico. MONITORIZAR FC E PA. • Associar um vasoconstritor nestes casos se necessário • 1. 2. 3. Principais indicações ICC Choque Cardiogênico Cardiopatias dilatadas

Epinefrina(Adrenalina) • Potente catecolamina endógena com ação alfa e beta agonista: – 0, 05

Epinefrina(Adrenalina) • Potente catecolamina endógena com ação alfa e beta agonista: – 0, 05 -0, 3 mcg/kg/min=efeito β 1 e β 2 > efeito α – (Aumento da FC, contratilidade, broncodilatação, vasodilatação das arteríolas, queda da RVS e da PAD) – 0, 3 -0, 5 mcg/kg/min=efeito α > efeito β(aumento da RVS) – >0, 5 mcg/kg/min predomínio efeito α Crianças mais velhas podem obter efeito α com taxas < 0, 3 Aumento da FC, PA, DC e contratilidade mesmo em doses baixas. Cuidado: Vasoconstrição renal em RN e lactentes Droga de escolha na anafilaxia, AESP, Assistolia, Bradicardia, coadjuvante na FV e TV sem pulso • A resposta é dependente da dose, mas tem grande variação individual • MONITORIZAR: OXIMETRIA, PA, FC E MONITOR CARDÍACO • •

Epinefrina • Efeitos colaterais: – – – – Tremores, ansiedade, cefaléia Taquiarritmias Vasconstricção renal

Epinefrina • Efeitos colaterais: – – – – Tremores, ansiedade, cefaléia Taquiarritmias Vasconstricção renal severa Aumento de consumo de oxigênio pelo miocárdio Aumento da glicemia Hemorragia intracraniana Hipertensão Hipocalemia • A Adrenalina pode ser útil na fase inicial do choque séptico, quando existem queda na RVS e hipotensão, com má resposta a Dopa e Dobuta, podendo ser associada a estas e/ou a um vasodilatador • Doses altas podem produzir vasoconstricção que pode comprometer a perfusão orgânica • Em caso de anafilaxia dados demonstram que a melhor absorção ocorre pela injeção na coxa em vez de no músculo deltóide Piva, JP Terapia int em ped 2002

Norepinefrina • Catecolamina endógena com ações alfa e beta agonistas • Ação cronotrópica e

Norepinefrina • Catecolamina endógena com ações alfa e beta agonistas • Ação cronotrópica e inotrópica positiva, com elevação da PA e do DC e potente ação vasoconstritora já em baixas doses • Retornou a ser utilizada a partir da melhora dos métodos de monitorização e melhor proveito da sua ação vasoconstritora • Doses de 0, 05 mcg/kg/min a 0, 5 mcg/kg/min

Ação das aminas nos receptores Agentes Doses(mcg/ kg/min Beta 1(FC) Beta 1(Contr) Alfa Beta

Ação das aminas nos receptores Agentes Doses(mcg/ kg/min Beta 1(FC) Beta 1(Contr) Alfa Beta 2 Delta Dopa baixa 2, 5 -5 0 + ++++ Dopa média 5 -15 ++ ++ ++ Dopa alta Ø 15 +++ +++ 0 0 Dobutamina 2, 5 -15 + ++++ + ++ 0 Adrenalina baixa 0, 05 -0, 3 +++ ++ ++ 0 Adrenalina alta 0, 3 -0, 5 ++++ 0 0 PIVA, JP TERAPIA INTENSIVA EM PED 2002

Inodilatadores(Inibidores da Fosfodiesterase) • Podem ser utilizados como coadjuvantes em situações em que os

Inodilatadores(Inibidores da Fosfodiesterase) • Podem ser utilizados como coadjuvantes em situações em que os receptores adrenérgicos estiverem saturados – Vasodilatação da musculatura lisa, com diminuição na RVS e RVP – Dilatação dos vasos coronários – Aumentam a contratilidade cardíaca, o volume de ejeção, o DC e em menor grau a FC. – Milrinona(meia vida mais curta) – São usados preferencialmente no choque cardiogênico pois reduzem a RVS e RVP, melhora a contratilidade sem induzir consumo excessivo de oxigênio pelo miocárdio – Usados também em ICC pós-cirurgia cardíaca – Efeitos adversos: Hipotensão, arritmias, vômitos, hepatoxicidade, hipocalemia e trombocitopenia.

Vasodilatadores • Em situações de choque séptico ou cardiogênico com baixo DC e RVS

Vasodilatadores • Em situações de choque séptico ou cardiogênico com baixo DC e RVS aumentada refratária a terapêutica inicial – – – – – Nitroprussiato de Sódio: Rápido início de ação Rápida reversibilidade quando descontinuada Ação específica na musculatura lisa vascular Diminui tanto a RVS quanto a RV pulmonar, aumentando o volume de ejeção e o DC Dose de 0, 5 mcg/kg/min a 10 mcg/kg/min, sempre associada em quadros de choque a uma amina simpaticomimética Efeito colateral: Hipotensão, hipoxemia, intoxicação pelo cianeto(monitorizar o nível de tiocianato após 72 h de uso da droga Descontinuar gradativamente para evitar efeito rebote(aumento na RVS e RVP e queda do DC) Deve ser protegido da luz e trocado a cada 24 horas.

Vasopressor • Vasopressina(Encrise®) • Recentemente disponível no mercado brasileiro • Útil em choques refratário

Vasopressor • Vasopressina(Encrise®) • Recentemente disponível no mercado brasileiro • Útil em choques refratário a Noradrenalina • Antagoniza os mecanismos de vasodilatação mediada pela sepse e atua sinergicamente com as catecolaminas endógenas ou exógenas na estabilização da PA, sem efeito sob a contratilidade cardíaca. SAVP 2006

Escolha da melhor droga. Associação ideal? • Uma droga pode ser mais ou menos

Escolha da melhor droga. Associação ideal? • Uma droga pode ser mais ou menos eficaz que outra dependendo da situação clinica em que ela é empregada • Se uma resposta clínica não é obtida com doses adequadas de uma amina simpaticomimética, uma outra droga ou combinações de agentes inotrópicos e vasoativos podem ser usadas • IMPORTANTE: Após iniciada infusão da droga você deve monitorizar rigorosamente a criança a cada hora, • FC, PA • Enchimento capilar, • Diurese, • Sensório, • Ausculta cardiopulmonar e saturação. • É importante esta avaliação física e dos sinais de melhora na perfusão, para decidir a necessidade de titular a dose, ou mesmo suspendê-la ou associar com outra droga.

Após a expansão. . . ou a Parada. . . Dopa? Chamo os universitários?

Após a expansão. . . ou a Parada. . . Dopa? Chamo os universitários? Adrenalina? Dobuta? Nora?

LEMBRE-SE • Avaliar o estado fisiológico: – Choque séptico? (Normotenso/Hipertenso) – Choque cardiogênico/Cardiopatia/ICC? –

LEMBRE-SE • Avaliar o estado fisiológico: – Choque séptico? (Normotenso/Hipertenso) – Choque cardiogênico/Cardiopatia/ICC? – Choque pós parada? – Lembrar que após decisão da DVA a ser infundida deve-se manter constante monitorização para titulação da mesma, vigiar possíveis efeitos adversos e decisão de mudança de terapêutica.

Choque séptico - Tratamento: Primeira hora Reconheça alteração na perfusão. Administre oxigênio Suporte ventilatório

Choque séptico - Tratamento: Primeira hora Reconheça alteração na perfusão. Administre oxigênio Suporte ventilatório Estabeleça Acesso vascular IV ou IO Considere Gasometria, Lactato, Glicose, Cálcio, Culturas e Hemograma Expansão volêmica de 20 ml/kg de SF, 3, 4 ou mais bolos conforme resposta do paciente Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Administre a primeira dose de antimicrobiano após coleta da(s) cultura(s). Antecipe a necessidade de uso de Hidrocortisona em dose para estresse.

TRATAMENTO APÓS PRIMEIRA HORA(Choque séptico) Responsivo aos fluidos? (normalização da PA ou Perfusão) SIM:

TRATAMENTO APÓS PRIMEIRA HORA(Choque séptico) Responsivo aos fluidos? (normalização da PA ou Perfusão) SIM: Considere monitorização na UTI NÃO: (Choque refratário a fluidos) 1)Considere Hidrocortisona dose de estresse 2 mg/kg Inicie tratamento com DVA e titule até corrigir hipotensão, perfusão inadequada, considere o estabelecimento de acesso venoso central. 2)Drogas Vasoativas: Normotenso: DOPAMINA (5 -10 mcg/kg/min) Choque hipotensivo vasodilatado (quente): NOREPINEFRINA (0, 05 -0, 5 mcg/kg/min) Choque hipotensivo com vasoconstrição (frio): EPINEFRINA (0, 05 -0, 3 mcg/kg/min) 3)Administre bolos de fluidos adicionais de 20 ml/kg de cristalóide 4)Concentrado de hemácias se Hg<10 g/dl

 • Conseguindo acesso venos central -Colher gasometria venosa Se permanecer refratário a droga

• Conseguindo acesso venos central -Colher gasometria venosa Se permanecer refratário a droga iniciada Sv. O₂ > 70%, PA baixa, choque quente Sv. O₂ < 70%, PA normal, perfusão inadequada Bolus de fluidos adicionais Norepinefrina e/ou Vasopressina Transfusão se Hb<10 Bolus de fluidos adicionais Considere Milrinona ou Nitroprussiato Considere Dobutamina SAVP, 2006 Sv. O₂ < 70%, PA baixa, perfusão inadequada, choque frio Transfusão se Hg< 10 Bolus de fluidos adicionais Considere Epinefrina ou Dobutamina e Norepinefrina

Choque refratário Choque quente refratário a Norepinefrina Considere uso de Vasopressina ou Epinefrina Choque

Choque refratário Choque quente refratário a Norepinefrina Considere uso de Vasopressina ou Epinefrina Choque frio refratário a Epinefrina Considere uso de Dobutamina e Norepinefrina SAVP, 2006 Normotenso refratário a Dopamina Considere uso de Epinefrina ou Norepinefrina

Choque cardiogênico • Perfusão inadequada em decorrência de disfunção miocárdica. • Droga de escolha:

Choque cardiogênico • Perfusão inadequada em decorrência de disfunção miocárdica. • Droga de escolha: DOBUTAMINA • Muitas crianças com choque cardiogênico têm pré-carga alta e não necessitam terapia adicional com fluidos. Necessitam mais de redução da póscarga (resistência vascular sistêmica) para aumentar o volume sistólico, ao invés de agente inotrópico que pode aumentar a contratilidade cardíaca, mas que aumenta a demanda de oxigênio pelo miocárdio.

Choque pós parada Medir PA Choque hipotensivo Choque Fluidos normotenso Dobutamina(2 -20 mcg/kg/min) e/ou

Choque pós parada Medir PA Choque hipotensivo Choque Fluidos normotenso Dobutamina(2 -20 mcg/kg/min) e/ou Dopamina(2 -20 mcg/kg/min) Fluidos Epinefrina(0, 1 -1 mcg/kg/min) e/ou Dopamina em doses mais altas(10 -20 mcg/kg/min) e/ou Noreppinefrina(0, 1 -1 mcg/kg/min) SAVP 2006 e/ou Baixas doses de Epinefrina(0, 05 -0, 3 mcg/kg/min) Ou Milrinona(ataque de 50 mcg/kg e infusão de 0, 5 a 0, 75 mcg/kg/min)

E agora, como prescrever. . . • Sempre em Bomba de Infusão • De

E agora, como prescrever. . . • Sempre em Bomba de Infusão • De preferência em acesso venoso central.

Droga Dobutamina (1 ml=12, 5 mg) Formulação> 15 kg Formulação < 15 kg Dose

Droga Dobutamina (1 ml=12, 5 mg) Formulação> 15 kg Formulação < 15 kg Dose terapêutica 6 x. Peso(kg)=mg da droga em 100 ml de SF ou SG. 1 ml/h = 1 mcg/kg/min 30 x Peso(kg)=mg da droga em 50 ml de SF ou SG. 1 ml/hora =10 mcg/kg/min 2 -20 mcg/kg 9 min Diluição minina de 5 mg/ml Dopamina (1 ml= 5 mg) 6 x. Peso(kg) = mg da droga em 100 ml de SF ou SG. 1 ml/h = 1 mcg/kg/min 30 x. Peso(kg)=mg da droga em 50 ml de SF ou SG. 1 ml/hora=10 mcg/kg/ min 2 -20 mcg/kg/min Diluição mínima de 3 mg/ml Epinefrina (1 ml=1 mg) 0, 6 x. Peso(kg)-mg da droga em 100 ml de SG. 1 ml/hora=0, 1 mcg/kg/min 0, 05 -0, 03 (dose beta)mcg/kg/min > 0, 03 = dose alfa Norepinefrina (1 ml=1 mg) 0, 6 x. Peso(kg)-mg da droga em 100 ml de SG. 1 ml/hora=0, 1 mcg/kg/min 0, 05 -0, 2 mcg/kg/min

OU. . Fórmula básica • Calculo do volume(em ml) a ser infundido em 24

OU. . Fórmula básica • Calculo do volume(em ml) a ser infundido em 24 h • Peso x dose desejada(em mcg/kg/min)x 1440 Concentração da droga (em gramas) Concentração Dopamina = 5000 Concentração Dobutamina=12500 Concentração Adrenalina=1000 Concentração Norepinefrina= 1000

Exemplo - Dopa • Criança de 10 kg. Voce deseja infundir a 7, 5

Exemplo - Dopa • Criança de 10 kg. Voce deseja infundir a 7, 5 mcg/kg/min • 10 x 7, 5 x 1440 = 21, 6 ml de Dopa(108 mg) • 5000 Diluição mínima 3 mg/ml 108/3=36 ml. • O ideal então é diluir até 72 ml, de modo que a infusão fique a 3 ml/hora, mas fácil de titular. – Dopa-21, 6 ml – SF - 50, 4 ml – Correr IV a 3 ml/h

Mas. . • Levando em consideração 25 ml que ficam no equipo • Calcular

Mas. . • Levando em consideração 25 ml que ficam no equipo • Calcular a porcentagem de 25 ml do total a ser infundido acrescentando esse volume • 25 ml= 36% do total(72 ml) • Dopamina 21, 6 ml(x 36%) + 7, 7 ml • SF 50, 4 ml (x 36%) + 18 ml • EV a 3 ml/hora

Exemplo –Dobuta • Criança de 12 kg. Voce deseja infundir a 5 mcg/kg/min •

Exemplo –Dobuta • Criança de 12 kg. Voce deseja infundir a 5 mcg/kg/min • 12 x 5 x 1440 = 6, 9 ml (86 mg) 12500 Diluição mínima 5 mg/ml= 17 ml 17+6, 9=23, 9(24 ml) Completar para 48 ou 72 ml Dobutamina 7 ml SF- 65 ml IV a 3 ml/hora

E o equipo. . • 25 ml = 36% • Dobutamina- 7 ml- 2,

E o equipo. . • 25 ml = 36% • Dobutamina- 7 ml- 2, 5 ml • SF 0, 9% 65 ml – 23 ml