DRENAJE PERCUTANEO DE DERRAME PLEURAL M Antonia Domnech

DRENAJE PERCUTANEO DE DERRAME PLEURAL Mª Antonia Doménech Radiodiagnóstico. Hospital Verge dels Lliris

TIPOS DE COLECCIONES PLEURALES NO COMPLICADAS Empiemas D. paraneumónicos grandes Hemotórax Quilotórax D. Pleurales malignos No drenaje DRENAJE

DERRAME PLEURAL MALIGNO 15% -35% de todos los DP • Ca. Pulmón ( 50% ) • Ca. Mama ( 20% ) • Linfomas • Mesoteliomas • T. ováricos • T. gastrointestinales 10% DPM primario desconocido Supervivencia media entre 4 -6 meses

HISTORIA Hipócrates (+ 2000 años): necesidad de evacuar pus de la cavidad pleural Hunter ( 1850): aguja para drenar colecciones pleurales 20 -40 Fr Playfair (1872): tubo de drenaje con sellado de agua Hewitt (1876): drenaje con tubo cerrado Tillet (1949): uso de fibrinolíticos 712 Fr Van Sonnemberg (1984): tubos de drenaje de pequeño calibre Silverman (1988): drenaje guiado por eco, TC o fluoroscopia

ECOGRAFIA TORACICA • Ecografía……………. 5 ml • RX PA tórax…………. 150 ml • RX AP tórax ds……. . 525 ml ECO sensibilidad 100% y especificidad 99, 7% • Auscultación ………… 63% • RX AP tórax ds………. 47% • Eco ………… >93%

• Derrames pleurales pequeños • Derrames pleurales loculados • Densidad del derrame (hiperecogénico) • Nodulaciones / engrosamiento pleurales • Elección del punto de entrada de punción / drenaje • Presencia de septos

DRENAJES GUIADOS POR TC • Colecciones rodeadas de aire • Colecciones pequeñas no accesibles • Pacientes obesos

OBLIGADO UN TC RECIENTE ( < 7 DIAS ) Check list Consentimiento informado Coagulación Via venosa permeable Cobertura antibiótica Alergias NO CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

TECNICAS DE DRENAJE DE COLECCIONES Técnica trocar: • • Punción única Más rapida Menos segura Grandes colecciones Técnica Seldinger: • Menos rápida • Muy segura • La más utilizada

Povidona yodada Fisiológico 2 jeringuillas de 20 cc Gasas Bisturí Lidocaína 2% Aguja de 19 G Guía extrarrígida de soporte Dilatadores fasciales (7, 8 , 9) Catéter hidrofílico pig-tail 8 F

CATETER PIG-TAIL 8 -10 Fr SIN HILO CON HILO “Mediante toracotomía izquierda se realiza liberación de paquipleuritis y costectomía parcial apreciándose laceración del parénquima pulmonar y trayecto del drenaje, que atraviesa parénquima pulmonar hasta llegar a pasar entre ramas de arteria pulmonar cisural con sangrado procedente de la cara posterior de la misma”. > 9 Fr no aportan ventajas significativas TUBO TORACICO 36 Fr

ELECCION DEL PUNTO DE ENTRADA • Siempre guiados por imagen ( US o TC ) SE • DESACONSEJA MARCAJE PARA PUNCION DIFERIDA Siempre por el borde superior de la costilla • Siempre el punto más declive • Evitar accesos dorsales posteriores si se puede • Evitar el borde medial de la escápula

Sistema de drenaje cerrado con sello de agua Drenaje torácico cerrado. Sistema de recogida no reutilizable: Pleur-evac® Nursing (Ed. española), Volume 30, Issue 6, Pages 54 -58 Joan Maria Estrada Masllorens, Jordi Galimany Masclans, José Antonio Sarria

COMPLICACIONES • Posicionamiento inadecuado (la + frec) ……………. Comprobar con TC • Lesiones de estructuras vecinas ( trócar) …………. Siempre Seldinger • Hemorragias autolimitadas (art intercostal o mamaria) • Bacteriemia transitoria • Reacción vasovagal • Edema pulmonar (> 1500 ml)

MANTENIMIENTO DEL CATETER • Lavados diarios (15 cc fisiológico ESTÉRIL) • Comprobar permeabilidad del catéter • Comprobar que no se ha movilizado • Revisar el apósito y la piel • Anotar el débito diario y aspecto del mismo ENFERMERÍA ESPECIALIZADA QUE SOSPECHE LA COMPLICACION EL QUE COLOCA EL CATETER LO SIGUE HASTA SU RETIRADA

• Siempre debe ser consensuada • Control de imagen demuestre resolución • Débito <30 ml/24 h

CONTROL EVOLUCION CON ECO Y/O TC • Si se locula colocar un 2º catéter NUNCA RECOLOCAR EL 1º • Si fibrina , pleura engrosada … pautar UK intrapleural COMPROBAR SIEMPRE LA BUENA UBICACIÓN DEL CATETER • Si persiste DP y tubo permeable descartar pulmón enclaustrado COMPROBAR QUE NADIE HAYA CERRADO LA LLAVE • Si sospecha fístula broncopleural revisar tubos y conexiones LAS FISTULAS PEQUEÑAS PUEDEN CURAR CON DRENAJE SIN ASPIRACION

OBJETIVOS DEL DRENAJE EN DPM • Utilizar la técnica menos agresiva y de más corta estancia hospitalaria • Mejorar la disnea y la tos • Objetivar la reexpansión pulmonar completa • Evitar reaparición del derrame y drenajes repetidos (el 98% recidivan al 3º dia de una toracocentesis)

PACIENTE AMBULATORIO Catéter de drenaje tunelizado ( Pleur. X) • • Evita toracocentesis repetidas Bajo coste Rápido (20 min) No hospitalización Mínima morbilidad Muy pocas complicaciones Esclerosis espontánea en 39 dias en un 58% de casos Derivación pleuroperitoneal Reservorios subcutáneos Outpatient Management of Malignant Pleural Effusion Using a Tunneled Pleural Catheter: Preliminary Experience Luis Seijoa, Arantza Campoa, Ana Belén Alcaidea, María del Mar Lacunzaa, Ana Carmen Armendáriza, Javier J Zuluetaa Departamento de Neumología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, Spain. Arch Bronconeumol. 2006; 42: 660 -2. - Vol. 42 Num. 12

Algoritmo de actuación en la sospecha de derrame pleural maligno.

MUCHAS GRACIAS