Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos Hospital Regional

Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF 13/08/2010 www. paulomargotto. com. br MÁ ABSORÇÃO INTESTINAL EXPLORAÇÃO DIAGNÓSTICA

INTRODUÇÃO Má absorção intestinal: distúrbio de digestão ou absorção de qualquer nutriente da dieta, com consequente perda de nutrientes nas fezes. Pode decorrer de doenças do intestino delgado, pâncreas, fígado, trato biliar e estômago. Diarréia: principal manifestação clínica, mas muitas doenças que cursam com má absorção não causam diarréia.

CLASSIFICAÇÃO GERAL DA MÁ ABSORÇÃO (segundo Campos) I. Pré-epitelial ou digestiva A. Insuficiência gástrica: aquilia, gastrite atrófica, gastrectomia. B. Insuficiência pancreática: insuficiência pancreática primária, fibrose cística, pancreatites, Sd. Shwachman-Diamond, pancreatectomia C. Supercrescimento bacteriano D. Insuficiência de tempo de contato com a mucosa E. Bloqueio mecânico (giardíase) II. Epitelial A. Defeito enterocitário não seletivo: doença celíaca, espru tropical, enteropatia nutricional, hipoplasia congênita de criptas, doença de inclusão microvilositária, alergia alimentar, enteropatias parasitárias. B. Defeito enterocitário seletivo: má absorção de glicose-galactose (1ário e 2ário), má absorção de frutose, deficiência de lactase (1ária e 2ária), deficiência de sacaraseisomaltase, má absorção congênita de ác. Fólico, cobalamina, triptofano (Hartnup), cobre (Menkes), cloridrorréia congênita, hipomagnesemia congênita, defeito de troca Na/H, abetalipoproteinemia, acrodermatite enteropática. C. Insuficiência de área absorv: ente: intestino curto, fístulas, RCUI

CLASSIFICAÇÃO GERAL DA MÁ ABSORÇÃO (segundo Campos) III. Pós-epitelial: Doença de Crohn Colagenoses Linfomas Linfangiectasias Linfadenites (Tb, blastomicose etc) Ileojejunite não granulomatosa Enteropatias alérgicas AIDS Doença de Whipple Doença de Wolman

CARBOIDRATOS FISIOLOGIA DA DIGESTÃO E ABSORÇÃO Os defeitos da digestão e absorção dos carboidratos são frequentes em crianças; podem ocorrer por defeitos enzimáticos primários e permanentes, mas também podem ser secundários e transitórios. Principais carboidratos da dieta: amido, glicogênio e celulose (polissacarídeos).

CARBOIDRATOS FISIOLOGIA DA DIGESTÃO E ABSORÇÃO Amido (50 a 60% da dieta), seguido pelos dissacarídeos sacarose (30 a 40 %) e lactose (0 a 20 % em adultos e 40 a 50 % em lactentes). Monossacarídeos presentes na dieta: glicose e frutose Celulose: fibra, não é digerida.

CARBOIDRATOS FISIOLOGIA DA DIGESTÃO E ABSORÇÃO Há 3 fases na digestão dos carboidratos: digestão luminal, digestão-absorção no nível de borda estriada e transporte através da membrana epitelial.

CARBOIDRATOS FISIOLOGIA DA DIGESTÃO E ABSORÇÃO Digestão luminal no delgado: delgado somente o amido é processado, pela ação das alfa amilases salivar e pancreática. O amido é costituído por 2 polímeros de glicose: amilose e amilopectina. Amilose: cadeias lineares de glicose, com ligações alfa 1 -4. Amilopectina: cadeias lineares e ramificadas de glicose, com ligações alfa 1 -4 nas primeiras e alfa 1 -6 nas segundas.

AMILOSE AMILOPECTINA

CARBOIDRATOS FISIOLOGIA DA DIGESTÃO E ABSORÇÃO Alfa-amilase age nas ligações alfa 1 -4, produzindo maltose (2 moléculas de glicose), maltotriose (3 moléculas de glicose) e alfa dextrinas limitantes (5 a 10 moléculas de glicose). Esta enzima não atua sobre as ligações alfa 1 -6 nem sobre as alfa 1 -4 próximas daquelas. Assim, só cerca de 2/3 da amilopectina são desdobrados, resultando nos mesmos produtos da degradação da amilase.

CARBOIDRATOS FISIOLOGIA DA DIGESTÃO E ABSORÇÃO Digestão luminal colônica: colônica as bactérias, anaeróbias em sua maioria, têm enzimas tais como celulases, hemicelulases e pectinases, que agem sobre as fibras dietéticas, resultando em mono e dissacarídeos, AG de cadeia curta voláteis (propiônico, acético, butírico) e gases (CO 2, H 2 e metano).

CARBOIDRATOS FISIOLOGIA DA DIGESTÃO E ABSORÇÃO Digestão-absorção em borda estriada: estriada realizada pelas carboidrases nas microvilosidades dos enterócitos. GLICOAMILASE: hidrolisa amido, alfadextrinas, maltose e maltotriose. Maior ação nos polímeros de cadeia curta. COMPLEXO SACARASE-ISOMALTASE: sofre cisão na membrana celular pela elastase pancreática, transformando-se nas unidades sacarase e isomaltase.

CARBOIDRATOS FISIOLOGIA DA DIGESTÃO E ABSORÇÃO SACARASE: desdobra a sacarose em glicose e frutose. ISOMALTASE: desdobra a isomaltose em 2 moléculas de glicose. MALTASE: desdobra a maltose resultante do desdobramento do amido em 2 moléculas de glicose. LACTASE: desdobra a lactose em glicose e galactose.

GORDURAS FISIOLOGIA DA DIGESTÃO E ABSORÇÃO Gorduras da dieta: triglicerídeos, fosfolipídios, colesterol e vitaminas lipossolúveis. Triglicerídeos: principais fontes de lipídios, consistem em 3 moléculas de ácido graxo esterificadas ao glicerol. Os AG podem ser longos (16 a 18 C), médios (6 a 12 C) ou curtos; saturados e não-saturados , dependendo ou não da presença ou não de ligações duplas.

GORDURAS FISIOLOGIA DA DIGESTÃO E ABSORÇÃO 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fases da digestão e absorção: Digestão intraluminar Solubilização micelar Permeação da luz para dentro do enterócito Reesterificação intracelular Formação do quilomícron Transporte do lipídio absorvido do enterócito para a circulação.

GORDURAS FISIOLOGIA DA DIGESTÃO E ABSORÇÃO No estômago inicia-se a digestão, através de uma lipase presente no fundo gástrico, que hidrolisa triglicérides de cadeia longa e média, não é essencialmente dependente de sais biliares e atua como iniciadora da lipólise pancreática (importante em RNs, que têm baixa atividade de lipase pancreática). Duodeno: lipase pancreática atua na interface óleo-água. Os sais biliares aumentam esta interface, emulsificando as gotas de lipídios ingeridas. Os ácidos biliares e monoglicerídeos resultantes formam micelas mistas com ácidos e sais biliares, as quais são essenciais para a absorção dos nutrientes lipossolúveis.

GORDURAS FISIOLOGIA DA DIGESTÃO E ABSORÇÃO Os triglicerídeos de cadeia média são rapidamente hidrolisados já pelas lipases lingual e gástrica, A lipase pancreática também os hidrolisa com facilidade e totalmente, em ácidos graxos e glicerol, os quais são absorvidos pelo intestino sem necessidade da presença dos sais biliares. Atravessam a membrana lipoprotéica do enterócito e não sofrem reesterificação dentro da célula. São então transportados para fora da célula e alcançam a circulação portal.

PROTEÍNAS FISIOLOGIA DA DIGESTÃO E ABSORÇÃO Digestão se inicia no estômago, onde o ácido gástrico desnatura as proteínas, ativando os pepsinogênios I e II, nas pepsinas correspondentes. A proteólise pancreática permite que, em 15 min, metade dos aa tornem-se livres ou fiquem na forma de pequenos peptídeos, que são apresentados à mucosa para absorção.

PROTEÍNAS FISIOLOGIA DA DIGESTÃO E ABSORÇÃO Há pelo menos 4 sistemas de transporte grupoespecífico mediados por carreador: 1. Aa neutros; 2. Aa dibásicos e cistina; 3. Aa dicarboxílicos e prolina; 4. Hidroxiprolina e glicina. Os peptídeos entram no enterócito após serem digeridos pelas peptidases da borda em escova do enterócito, transformando-se em aa.

PROTEÍNAS FISIOLOGIA DA DIGESTÃO E ABSORÇÃO Os di e tripeptídeos são quebrados dentro da célula pelas peptidases citoplasmáticas (tripsina, quimiotripsina e elastase). Os aa livres entram na circulação porta.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS E ETIOLOGIA DA MÁ-ABSORÇÃO ALTERAÇÃO NA FASE LUMINAL Digestão se inicia na boca; saliva contém amilase, lipase e uma enzima carreadora de vit. B 12. Estômago: produção de ácido gástrico, pepsinogênio, lipase e fator intrínseco, Pâncreas: enzimas para a digestão de proteínas, carboidratos e lipídeos, Síndromes colestáticas: prejuízo na secreção de sais biliares, com formação deficiente de micelas e má absorção de gordura e vitaminas lipossolúveis. Desnutrição, sd. da alça cega, sd. Intestino curto e pseudo-obstrução intestinal: super crescimento bacteriano intestinal, com má absorção.

ALTERAÇÃO NA FASE LUMINAL DOENÇAS ESTÔMAGO Desnutrição protéico-calórica Sd. Zollinger-Ellison Anemia perniciosa Dumping P NCREAS Fibrose cística Sd. Shwachmann-Diamond Pancreatite aguda e crônica Desnutrição protéico-calórica Deficiência de tripsinogênio, lipase ou amilase. FÍGADO Síndromes colestáticas INTESTINO Doença ou cirurgia ileal Deficiência de enterocinase Desnutrição protéico-calórica Duplicação anatômica Sd. Alça cega Sd. Intestino curto Pseudo-obstrução Modificada de Mannick EE, Udall JN. Maldigestion and malabsortion. In: Wyllie R, Hyams JS eds. Pediatric Gastrointestinal disease. 2 ed. , Filadelfia: W. B. Saunders Company, 1999: 273 -87

ALTERAÇÃO NO EPITÉLIO INTESTINAL Os carboidratos, após hidrólise luminal pela amilase salivar e pancreática, sofrem a ação das dissacaridases da borda em escova dos enterócitos. Os monossacarídeos podem penetrar a membrana por: 1. difusão simples; 2. sistema sódio-acoplado específico, que requer energia para transportar glicose e outros monossacarídeos; 3. difusão facilitada.

ALTERAÇÃO NO EPITÉLIO INTESTINAL A mais frequente doença que leva à prejuizo da digestão de um carboidrato específico é a deficiência secundária de lactase. Intolerância à lactose: incomum em menores de 4 anos! América Latina: associação com diarréia persistente, principalmente em menores de 6 meses. Países em desenvolvimento: associação com infecções por E. Coli (enteropatogênica e enteroagregativa), infecções mistas (bactérias e vírus), parasitoses, espru tropical e desnutrição. Ressecções intestinais extensas, doença celíaca e doença de Crohn também podem ser causas de má absorção por alteração no epitélio intestinal.

ALTERAÇÃO DA LIBERAÇÃO PARA OS SISTEMAS SANGUÍNEO E LINFÁTICO E OUTROS MECANISMOS Abetalipoproteinemia: defeito na formação do quilomícron. Linfangiectasia intestinal (hiproteinemia idiopática). Linfoma intestinal (obstrução dos linfáticos) Doença cardíaca congestiva (aumento de pressão nos linfáticos) Miscelânea: imunodeficiências, gastroenteropatia alérgica, gastroenteropatia eosinofílica. Drogas: metotrexate, colestiramina, fenitoína, sulfassalazina, antagonistas H 2.

DIAGNÓSTICO HISTÓRIA Características das evacuações. Dieta. Sintomas associados: anorexia, aumento do apetite e sudorese excessiva, sede, dor em cólicas, desconforto e gases, vômitos, astenia e irritabilidade, febre, dor abdominal e dor articular. Crescimento e desenvolvimento. Doenças prévias. História familiar.

DIAGNÓSTICO EXAME FÍSICO Distensão abdominal Baqueteamento digital Palidez de pele e mucosas Aftas orais Eritema nodoso Espessura da prega cutânea, tônus muscular, cor e textura dos cabelos, hidratação da pele, expressão facial.

DIAGNÓSTICO EXAMES INICIAIS: SANGUE Hemograma: Htc e hb diminuídos na má absorção de ferro, vit. B 12 e folato, assim como nas perdas sanguíneas. HCM ou VCM: diminuída na má absorção de ferro, aumentada na má-absorção de folato e vit. B 12 Neutropenia cíclica ou crônica: Síndrome e Shwachman Leucopenia: linfangiectasia. 1.

DIAGNÓSTICO EXAMES INICIAIS: SANGUE 2. Bioquímica: Triglicérides: ↓ na má absorção grave de gordura. Colesterol: ↓ na má-absorção de ács. biliares e de gorduras. Albumina: ↓ na desnutrição grave, linfangiectasia e enteropatia perdedora de proteínas. Eletrólitos Na, K, Cl, Bic. Na: diminuídos na máabsorção por perda crônica. Ca, P, Mg: ↓ na doença mucosa extensa, ressecção ileal e deficiência de vit D.

DIAGNÓSTICO EXAMES INICIAIS: SANGUE 2. Bioquímica: Zn: ↓ na doença mucosa extensa, ressecção ileal e defeito na absorção (acrodermatite enteropática). Fe, ferritina: ↓ na doença celíaca e perda de sangue. Imunoglobulinas: ↓ na linfangiectasia, dç. Inflamatória crônica, gastrite hipertrófica e gastroenteropatia eosinofílica, desnutrição e nas deficiências seletivas (Ig. A).

DIAGNÓSTICO EXAMES INICIAIS: SANGUE 3. Outros: Tempo de protrombina: prolongado na má absorção de vitamina K. Β-caroteno: ↓ na má-absorção de gordura determinada por doença hepatobiliar. Ácido fólico: diminuído na doença extensa do delgado, ↓ secundariamente ao uso de anticonvulsivantes. Ác. Metilmalônico: muito elevado na deficiência de vit. B 12 Homocisteína: muito elevada na def. De vit. B 12 ou de folato.

DIAGNÓSTICO EXAMES INICIAIS: FEZES Sangue oculto: doença intestinal erosiva ou ulcerativa, tumor, doença celíaca. EPF: podem ser necessárias amostras repetitivas na pesquisa de ovos e parasitas (estrongiloidíase, E. Histolytica, Cryptosporidium, Mycrosporidium, giardíase). Leucócitos fecais: ↑ em algumas doenças inflamatórias intestinais. p. H fecal: ≤ 5, 5 em má-absorção de hidratos de carbono. Substâncias redutoras nas fezes: má-asorção de hidratos de carbono (Clinitest: para detecção de sacarose é preciso que ela seja hidrolisada pelo aquecimento com ác. clorídrico). ELISA para Ag de Giardia lamblia: giardíase.

DIAGNÓSTICO EXAMES DE SEGUNDA FASE D-xilose: distinguir causas de má-absorção de origem intestinal daquelas de origem pancreática. Sua absorção ocorre por um procersso passivo que reflete a área de superfície funcional do intestino proximal. Sua dosagem é diminuída quando há supercrescimento bacteriano. Tem sido trocado pela biópsia do intestino delgado.

DIAGNÓSTICO EXAMES DE SEGUNDA FASE Teste do hidrogênio expirado: investigar má -absorção dos hidratos de carbono, principalmente lactose (pico de H 2 expirado 1 a 3 h após sobrecarga oral), ou supercrescimento bacteriano no intestino delgado. É não-invasivo; podem ser testados também outros hidratos de carbono. O hidrato de carbono não absorvido sofre metabolismo bacteriano e o hidrogênio fica acumulado, sendo excretado no ar expirado.

DIAGNÓSTICO EXAMES DE SEGUNDA FASE Teste de sobrecarga de açúcares Gordura nas fezes: van de Kamer (72 h de coleta), esteatócrito, Sudan. Alfa 1 antitripsina fecal: detecção de perda protéica nas fezes (permeabilidade anormal ou obstrução ao fluxo linfático), já que é uma proteína particularmente resistente à proteólise.

DIAGNÓSTICO EXAMES DE SEGUNDA FASE Dosagem de eletrólitos no suor: coletam-se 50 a 100 mg de suor da pele após estimulação com pilocarpina. Se cloro no suor maior que 60 m. Eq/L: fibrose cística.

DIAGNÓSTICO EXAMES DE TERCEIRA FASE Testes sorológicos: EMA, t. Tg, AGA, Ac antinuclear (vasculite, esclerodermia, enteropatia auto-imune, D. celíaca), HLA DR, DQ (D. Celíaca, Crohn), HIV, VHS, PCR, Igs (def. Ig. A, imunodeficiência comum variável). Ultra-sonografia de abdome: doenças hepáticas, pancreáticas, má-rotação ou obstrução intestinal, Crohn, duplicação intestinal, cistos mesentéricos, ascite; com doppler: vascularização de um segmento com Crohn.

DIAGNÓSTICO EXAMES DE TERCEIRA FASE Radiografia simples de abdome: dilatação de alças intestinais, às vezes com níveis líquidos. Estudos radiológicos contrastados com bário: floculação e segmentação da coluna de bário, dilatação das alças de delgado; espessamento de regas da mucosa na linfangiectasia e linfossarcoma. EDA: pra biópsia de delgado (duodeno distal) (tb com cápsula de Watson). Colonoscopia: visualização e biópsias de cólon e íleo terminal.

DIAGNÓSTICO EXAMES DE TERCEIRA FASE Biópsias de Intestino Delgado: dignóstico de donça celíaca, abetalipoproteinemia, agamaglobulinemia, enteropatia-auto-imune, atrofia microvilositária; análises enzimáticas. Anormalidades inespecíficas podem ocorrer nas sds pós-enterites, APLV, alergia à soja, intolerância transitória ao glúten, AIDS.

DIAGNÓSTICO EXAMES DE TERCEIRA FASE Teste de Schilling: verifica a absorção de ácido fólico e vitamina B 12 no íleo terminal.

DIAGNÓSTICO EXAMES DE TERCEIRA FASE Testes de função pancreática exócrina: teste de provocação da secreção pancreática, teste da bentiromida, teste da quimotripsina fecal, elastase nas fezes.

REFERÊNCIAS Bahú MGS, Pires ALG. Má-absorção intestinal-exploração diagnóstica. In: Ferreira CT, Carvalho E, Silva LR. , Gastroenterologia e Hepatologia em Pediatria Diagnóstico e Tratamento. 1 ed. , Rio de Janeiro: Medsi, 2003: 133 -143. Campos JVM, Barbieri D. Má Absorção intestinal. In: Barbieri D, Koda YKL. , Doenças Gastrenterológicas em Pediatria. 1 ed. , São Paulo: Atheneu, 1996: 146 -152.

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