Dra Tiare Quiroz Opazo Martes 7 de Agosto

Dra. Tiare Quiroz Opazo Martes 7 de Agosto 2018 Médico internista- Geriatra Hospital DIPRECA Centro kintun

§ Introducción. § Definición y clasificación. § Epidemiología. § Factores de riesgo y etiologías. § Diagnóstico. § Tratamiento. § Conclusiones.

§ Introducción. § Definición y clasificación. § Epidemiología. § Factores de riesgo y etiologías. § Diagnóstico. § Tratamiento. § Conclusiones.

§ La insuficiencia renal aguda (IRA) es un trastorno frecuente en el adulto mayor, asociado a un gran número de complicaciones médicas, prolongando la hospitalización, ↑ riesgo progresión a enfermedad renal crónica y ↑ mortalidad. 1, 2, * § Su alta incidencia en éste grupo etario se debe a varios factores: § Cambios renales asociados a la edad. § ↑ Comorbilidades. § Ejemplo: DM 2, HTA, Obesidad, tabaquismo, etc. § ↑ Polifarmacia. § uso IECA, diuréticos, antibióticos, etc. § ↑ Necesidad procedimientos invasivos. 1. Rosner MH et al, Acute kidney injury in the elderly. Clin Geriatr Med. 2013 Aug; 29(3): 565 -78. 2. Chertow GM. Et al, AKI, mortality, length of stay, costs in hospitalized. J of Am Society of Nephrol: JASN. 2005; 16(11): 3365 -70. * Bouchard J. et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Aug 7; 10(8): 1324 -31.

§ Introducción. § Definición y clasificación. § Epidemiología. § Factores de riesgo y etiologías. § Diagnóstico. § Tratamiento. § Conclusiones.

§ Síndrome clínico, secundario a múltiples etiologías Rápida ↓ velocidad filtración glomerular (VFG), con incapacidad excretar productos nitrogenados a nivel renal, con alteración electrolítica y ácido-base. § Potencialmente reversible, produciéndose de forma aguda. § Diagnóstico se basa en determinación de creatinina sérica (Cr. S) y diuresis. § Para homogenizar el diagnostico se han creado los criterios: § RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-Stage Kidney Disease). § AKIN (Acute Kidney Injury Network). 3 § KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes). 3, 4 3. Ricci Z, Cruz D, Ronco C. Classification and staging of acute kidney injury: beyond RIFLE and AKIN criteria. Nat Rev Nephrol 2011; 7 (4): 201 -8. 4. Group KDIGOKAKIW. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney international. 2012; Suppl 2: 1 -138

En RIFLE además existen 2 estadios finales: estadio de pérdida (Loss) definido como la pérdida completa de función renal durante > 4 semanas, y etapa final de enfermedad renal (End. Stage Kidney Disease) definida como pérdida completa (irreversible) de función renal por > 3 meses. T. Quiroz. Manual de Geriatría para Médicos. IRA. MINSAL. 2018. p 172 - 178.

§ Introducción. § Definición y clasificación. § Epidemiología. § Factores de riesgo y etiologías. § Diagnóstico. § Tratamiento. § Conclusiones.

§ Estados Unidos : ↑ a medida que ↑ edad 5 3 X § Casos de IRA (por cada 1000 pacientes según edad): § 14. 9/1, 000 pacientes 66 -69 años. § 26. 4/1, 000 pacientes 75– 79 años. § 49. 6/1, 000 pacientes >85 años. § Incidencia a nivel mundial en pacientes hospitalizados es 1 de cada 5, ↑ en unidades pacientes críticos (UPC) en 4 - 67% 7, * § En Chile: Incidencia IRA grave (requerimiento diálisis) de 1, 03 casos /1. 000 egresados, mortalidad: 45% 8 § Incidencia en UPC de 28, 9% Factores de riesgo para desarrollo IRA : edad, HTA, DM. 9 5. 2013 USRDS Annual Data Report: Atlas of chronic kidney disease and end stage renal disease United States. Am J Kidney Dis 2013; 63: 1– 478. 6. Kaufman J. et al. Am. 7. Clec’h C. et al. Crit Care 2011; 15 (3): 128. * Da Hora Passos R. et al. Crit Care. 2018; 22: 106 8. Vukusich A, Alvear F, Villanueva P, González C, Francisco O, Alvarado N, et al. Rev Med Chile 2004; 132(11): 1355 -61. 9. Boltansky A. et al. Rev. méd. Chile 2015; 143 (9): 1114 -1120.

§ Introducción. § Definición y clasificación. § Epidemiología. § Factores de riesgo y etiologías. § Diagnóstico. § Tratamiento. § Conclusiones.

• • • DM. HTA. Enfermedad coronaria. Insuficiencia cardiaca. Antecedente de falla renal de base. Edad. • Uso de IECA- ARA II. • Insuficiencia hepática o respiratoria. • Sepsis severa. • Enfermedad Ateromatosa difusa. • IMC >= 32 Kg/m 2. 10 *, ** § Cambios fisiológicos a nivel glomerular, membrana basal, túbulo- intersticiales y nivel vascular). 11 § ↓ ± 20% capacidad concentrar orina. § ↑ riesgo hiponatremia por sobrecarga de líquidos. § ↓ excreción potasio y ↑ sensibilidad a fármacos que inhiben excreción urinaria de potasio 12 11. Emaad M. Abdel-Rahman Mark D. Okusa, Effects of Aging on Renal Function and Regenerative Capacity. Nephron Clin Pract 2014; 127: 15– 20 12. Salech F. , Jara R. , Michea L. Cambios fisiológicos asociados al envejecimiento, Rev. Med. Clin. Condes - 2012; 23(1) 19 -29. *Ashraf O. et al Incidence and outcomes of acute kidney injury in octogenarians in Jordan BMC Res. Notes. 2018; 11: 279. ** Guías de práctica clínicas GES prevención secundaria de la enfermedad renal crónica, MINSAL 2017.

• Emaad M. et al. Effects of Aging on Renal Function and Regenerative Capacity. Nephron Clin Pract 2014; 127: 15– 20 • T. Quiroz. Manual de Geriatría para Médicos. IRA. MINSAL. 2018. p 172 - 178.

Pre-renal Renal Post renal • 35% • 55% • 10% ↓ VFG + SIN daño renal ↓ perfusión renal: • Producto depleción volumen sanguíneo real. • Cambios hemodinámicos en relación a ingesta de fármacos. • ↓ volumen sanguíneo eficaz. • • Obialo CI. et al. Archives of internal medicine. 2000; 1 60(9): 1309 -13. Albiol N. et al. Tratado Geriatría para residentes, Soc. Española Geriatría. Fracaso Renal Agudo (31) 2012: 337 -346. • * Rosner MH et al, Acute kidney injury in the elderly. Clin Geriatr Med. 2013 Aug; 29(3): 565 -78.

Pre-renal Renal Post renal • 35% • 55% • 10% o intrínseca se genera una lesión anatómica (a nivel tubular, glomerular, intersticial o vascular). • • Obialo CI. et al. Archives of internal medicine. 2000; 1 60(9): 1309 -13. Albiol N. et al. Tratado Geriatría para residentes, Soc. Española Geriatría. Fracaso Renal Agudo (31) 2012: 337 -346. • * Rosner MH et al, Acute kidney injury in the elderly. Clin Geriatr Med. 2013 Aug; 29(3): 565 -78.

Pre-renal Renal Post renal • 35% • 55% • 10% Generada por obstrucción afectando el tracto urinario (litiasis ureteral, vejiga neurogénica, hiperplasia benigna de próstata, tumores retroperitoneales o pélvicos, etc. • • Obialo CI. et al. Archives of internal medicine. 2000; 1 60(9): 1309 -13. Albiol N. et al. Tratado Geriatría para residentes, Soc. Española Geriatría. Fracaso Renal Agudo (31) 2012: 337 -346. • * Rosner MH et al, Acute kidney injury in the elderly. Clin Geriatr Med. 2013 Aug; 29(3): 565 -78.

§ Introducción. § Definición y clasificación. § Epidemiología. § Factores de riesgo y etiologías. § Diagnóstico. § Tratamiento. § Conclusiones.

§ Detección precoz: El diagnóstico de la enfermedad renal en el adulto mayor resulta especialmente complejo por varias razones, entre las que cabe destacar: a) Inespecificidad síntomas y ± ausencia aquellos habituales en jóvenes (pero en general no es significativamente ≠). b) Concurrencia enfermedades no renales (superponiéndose la clínica, retraso dg e infravaloración participación de e. renal). c) Difícil interpretación p. analíticos (urinarios y séricos) por cambios fisiológicos del envejecimiento ( ej: ↓ fisiológica FG, escaso valor creatinina sérica como índice aislado de f. renal).

1 Valoración diagnóstica inicial 2 - qué tipo de insuficiencia renal es: IRA reciente comienzo o presentación IRC. - Antecedentes familiares, personales, existencia datos analíticos y dg previos. - Presencia clínica compatible y tolerancia a la uremia. Identificar factores de riesgo y desencadenantes • ± 30% IRA son prevenibles. • Factores desencadenantes (ej. : diarrea crónica, ↓ ingesta hídrica, hemorragia digestiva, etc. ). • Evaluar fármacos potencialmente inapropiados en el adulto mayor (AINE, IECA o ARA II con ↑ K) Examen físico acucioso Exámenes *15. Albiol N. et al. Tratado Geriatría para residentes, Soc. Española Geriatría. FRA (31) 2012: 337 -346. 16. AGS 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2015 Nov; 63(11): 2227 -46. 17. Delgado S. et al, Improving drug prescribing in elderly: new edition STOPP/START criteria. Rev Esp. Geriatr Gerontol. 2015 Mar-Apr; 50 (2): 89 -96.

Indometacina Ketorolaco (incluido parenteral) Indometacina tiene eventos adversos. ↑ sangrado gastrointestinal, ulceras pépticas, AKI en adultos mayores. J Am Geriatr Soc 63: 2227– 2246, 2015.

Ajustar dosis según f. renal https: //www. drugs. com/ J Am Geriatr Soc 63: 2227– 2246, 2015.

STOPP

START

1 Valoración diagnóstica inicial 2 • Buscar hipotensión mantenida ( objetivo PA PM ± 140/90 mm. Hg). *18 • Buscar Hipotensión ortostática (PA sentado, luego PA de pie al 1 -3 minuto: ↓ PA sistólica >20 mm. Hg y PA diastólica > 10 mm. Hg de pie al 1 - 3 minutos). • Evaluar hidratación. • Signos sugerentes de causa post renal (globo vesical, ↑ vol. próstata al tacto rectal). • Identificar Síntomas factores sistémicos que orienten a causas agudas (rash, dolor articular, fiebre, Evaluar Examen Electrolitos mialgias, etc. ). de riesgo y función renal orina urinarios • desencadenantes Signos orienten a IRC (prurito, palidez, hematomas, etc. Ver capítulo IRC). 3 Examen físico Imágenes acucioso 4 Exámenes 18. James P. et al. Evidence-Based Guideline for Management of High Blood Pressure in Adults. (JNC 8). JAMA. 2014; 311(5): 507 -520. • 19. Toro L. et al. Biomarcadores de injuria renal aguda. Rev. Chilena Medicina Intensiva 2015; Vol 30(2): 67 -74. Sink et al. Syncope, Hypotension, and Falls in Treatment of Hypertension: Results from Randomized Clinical Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), J Am Geriatr Soc 66: 679– 686, 2018. • • Otros estudios

Evaluar función renal Examen orina Imágenes Electrolitos urinarios Otros estudios EXÁMENES PARA EVALUAREXAMEN FUNCIÓN DERENAL ORINA COMPLETO (Cr. S) Según el ↑ Cr. S evaluar isquemia, estadio detrombosis, IRA. • • Creatinina Hematuria sérica por diversas etiologías (infección; obstrucción • tracto Fórmulas utilizan Cr. S asociado a variables antropométricas y demográficas. etc. ). urinario; hematíes dismórficos sugiere vasculitis o glomerulonefritis, • MDRD (Modification Diet in Renal Disease)**. NTA. • Cilindros renales y célulasofepiteliales sospechar • Cockcroft sospechar – Gault. nefritis intersticial. • Eosinofiluria • CKD-EPI Disease(Aciclovir, Epidemiology Collaboration)**. • Cristaluria (Chronic fármacos. Kidney nefrotóxicos metrotrexato). Biomarcadores detección precoz IRA pero acceso limitado. • • Presencia proteínas de Bence Jones Mieloma múltiple. • B 1 - B 2 Microglobulina, Retinol Binding Protein (RBP), cisteína C, N- acetil B glucosaminidasa (NAG), IL-18, entre otros. 19 • 18. James P. et al. Evidence-Based Guideline for Management of High Blood Pressure in Adults. (JNC 8). JAMA. 2014; 311(5): 507 -520. • 19. Toro L. et al. Biomarcadores de injuria renal aguda. Rev. Chilena Medicina Intensiva 2015; Vol 30(2): 67 -74.

Fe. Na% (Fracción excretada de sodio): ((Nau x Crs) / (Nas x Cru)) x 100. Precaución en adulto mayor con IRA + IRC, pudiendo demorarse días (no horas) en adaptarse a la depleción de volumen, encontrándose el Fe. Na% falsamente ↑, sin presentar NTA o etiología renal. T. Quiroz. Manual de Geriatría para Médicos. IRA. MINSAL. 2018. p 172 - 178.

Evaluar función renal Examen orina Imágenes Electrolitos urinarios Otros estudios Biopsia renal no es exámen de rutina casos seleccionados, e idealmente previa evaluación por nefrólogo (Ejemplo: glomerulonefritis o vasculitis aguda). • Ecografía ** : etiologías desencadenantes (litiasis, crecimiento prostático, obstrucción ureteral, etc. ). • ± Radiografía simple de abdomen: valoración silueta renal, anomalías contorno, existencia imágenes cálcicas. • Evitar exámenes con medios de contraste o nefrotóxicos para no ↑ daño renal. • TAC sin contraste abd y pelvis: Sospecha obstrucción ureteral. • • 18. James P. et al. Evidence-Based Guideline for Management of High Blood Pressure in Adults. (JNC 8). JAMA. 2014; 311(5): 507 -520. • 19. Toro L. et al. Biomarcadores de injuria renal aguda. Rev. Chilena Medicina Intensiva 2015; Vol 30(2): 67 -74. Codorniu A. et al. Methods used to assess biomarkers for diagnosis of Acute Kidney Injury: systematic review - meta-analysis. Journal Biomarkers, Accepted 26 Jun 2018.

§ Introducción. § Definición y clasificación. § Epidemiología. § Factores de riesgo y etiologías. § Diagnóstico. § Tratamiento. § Conclusiones. La prevención es fundamental

§ Si bien el adulto mayor puede tener peor pronóstico en comparación con una persona joven, la edad por sí sola no es una condicionante para no realizar un tratamiento específico, ya que muchos tienen exitosos resultados al tratar la causa desencadenante, evitando la consecuente IRC. Pre-renal Renal Post renal Mehta et al. BMC Nephrology (2018) 19: 91

Pre-renal Renal Post renal § Objetivo principal evitar progresión a IRA renal (peor pronóstico). § Mantener adecuada hemodinamia y volumen plasmático efectivo. § Fomentar adecuada hidratación e ingesta vía oral, ± suspender diuréticos, IECA o ARA II. § No utilizar en el adulto mayor AINE. § Valorar derivación a centro hospitalario para hidratación endovenosa. § Evitar medidas invasivas en pacientes con patologías con baja esperanza de vida, privilegiando su confort y optimizando un adecuado tratamiento paliativo. 20 20. Pommer W. et al, Is acute renal failure in elderly patients crucial for all-cause mortality? ]. Dtsch Med Wochenschr. 2015 Feb; 140(4): 250 -5.

Pre-renal Renal Post renal § Evitar medicamentos nefrotóxicos (AINE, AG como amikacina y Gentamicina). § En general el daño se evidencia a 2 -7 días desde inicio tratamiento. § En caso de hospitalización evitar hipotensión. § Evitar exámenes con medio de contraste. § Monitorizar función renal: § En caso de utilizar medicamentos potencialmente causantes de nefritis intersticial (ejemplo: Penicilinas, cefalosporinas, diuréticos y Alopurinol). § Potenciales de falla renal (Ejemplo: IECA, ARA II, diuréticos). § Sospechar glomerulonefritis : Hipertensión arterial + IRA + proteinuria + hematuria (<5%).

Pre-renal Renal Post renal § Prioridad desobstrucción precoz reestablecer el flujo urinario. § En caso retención urinaria: § Suspender medicamentos potencialmente desencadenantes (tricíclicos, antipsicóticos, opioides, etc. ) § Tratar causas desencadenantes (fecaloma, inmovilismo, infección urinaria, etc. ) § Valorar colocación de una sonda vesical flexible tipo “Foley” realizando drenajes intermitentes para evitar la hematuria ex vacuo. § En caso obstrucción a n° uretral u obstrucciones supravesicales podría ser necesario la colocación por urólogos de catéter endoluminal.

§ Muchas complicaciones de la IRA se encuentran presentes en la IRC (Ver capítulo IRC). § Se recomienda realizar categorización según una valoración geriátrica integral para brindar un tratamiento centrado en la persona, evaluando además qué adulto mayor podría ser beneficiado de terapia sustitutiva de función renal como hemodiálisis. • • Red de apoyo. Red formal e informal. Adherencia dispositivos salud. Etc. • • • Estado cognitivo. Estado anímico. Delirium. Calidad de vida. Etc. Social Mental Funcional Biomédico • Actividades de la vida diaria: • Básicas. • Instrumentales. • Avanzadas. • • Fármacos pot. Inapropiados. Carga de comorbilidad ( I. Charlson, CIRC-G, etc. ) Sd geriátricos. Etc. • •

EFECTO SÍNDROMES GERIÁTRICOS EN IRA Síndromes Geriátricos A. Marcha y caídas Demencia y Delírium Estreñimiento Fragilidad y Sarcopenia Incont. urinaria y fecal • • • Depresión y ansiedad N= 2905 dialysis agudos 689 (23. 7%) sobrevivió 90 días, recuperándose de la dialisis. ↑ riesgo demencia ( 2 x; P = 0. 01) en comparación al control. ↑ mortalidad por todas las causas ( 2, 38 x; p= <0, 001). Sd dismovilidad Úlceras por presión Malnutrición • N= 164 pacientes. (77 mujeres). • 19% AKI. Def. sensorial • Frágiles ↑ AKI y ↑ mortalidad 2 semanas (p=0. 01). Polifarmacia Trastorno sueño

Hiperpotasemia Sobrecarga de volumen Hipocalcemia Acidosis metabólica Hipofosfemia Hiponatremia Anemia T. Quiroz. Manual de Geriatría para Médicos. IRA. MINSAL. 2018. p 172 - 178.

§ Introducción. § Definición y clasificación. § Epidemiología. § Factores de riesgo y etiologías. § Diagnóstico. § Tratamiento. § Conclusiones.

§ La insuficiencia renal aguda (IRA), trastorno frecuente en el adulto mayor, se asocia a un gran número de complicaciones médicas, con un ↑ del riesgo a progresar a enfermedad renal crónica y ↑ la mortalidad. § Este síndrome clínico genera una rápida ↓ velocidad filtración glomerular (VFG), con incapacidad excretar productos nitrogenados a nivel renal, con alteración electrolítica y ácido-base. § Es potencialmente reversible, siendo fundamental la prevención. § Son factores de riesgo la edad, DM, HTA, E. Coronaria, IC y el antecedente de falla renal previa.

§ Existen causas pre-renales, y post renales. § Para el diagnostico es sugiere realizar la valoración diagnóstica inicial, identificar factores de riesgo y desencadenantes, un examen físico acucioso y solicitar exámenes. § Además de realizar un tratamiento según la etiología pre-renal, renal o post renal es necesario incluir la valoración geriátrica integral, incluyendo la esfera social, funcional, cognitiva y biomédica (incluyendo los síndromes geriátricos), con la finalidad de realizar un tratamiento centrado en la persona.

Dra. Tiare Quiroz Opazo Martes 7 de Agosto 2018 Médico internista- Geriatra Hospital DIPRECA Centro kintun

Dra. Tiare Quiroz Opazo Martes 7 de Agosto 2018 Médico internista- Geriatra Hospital DIPRECA Centro kintun

§ Introducción. § Definición y clasificación. § Fisiopatología. § Factores de riesgo. § Manifestaciones clínicas. § Enfrentamiento diagnóstico. § Tratamiento. § Conclusiones.

§ Introducción. § Definición y clasificación. § Fisiopatología. § Factores de riesgo. § Manifestaciones clínicas. § Enfrentamiento diagnóstico. § Tratamiento. § Conclusiones.

§ La insuficiencia o enfermedad renal crónica (IRC - ERC) es una patología frecuente en el adulto mayor (AM). § En Chile, la prevalencia es 2, 7% , con un ↑ progresivo de pacientes AM en hemodiálisis crónica (51, 7% año 2012, y 53, 9 el año 2017). 1, 2, * § La ERC impacta significativamente al AM y en su entorno, ↑ el riesgo de morbi- mortalidad cardiovascular (hasta 10 veces), asociándose con un ↑ de hospitalizaciones, ↓ calidad de vida, ↑ reacciones adversas a medicamentos, ↑ síndromes geriátricos, etc. 3, ** Sub-reporte Chile calidad de vida en diálisis (solo 5, 2% lo mide) * 1. Encuesta Nacional de Salud 2009 -2010. Ministerio de Salud Chile. 2. Poblete H. Cuenta de Hemodiálisis Crónica en Chile al 31 de agosto de 2012. Sociedad Chilena de Nefrología, registro de diálisis. * Poblete H. XXXVII Cuenta Hemodiálisis Crónica en Chile al 31 de agosto de 2017. Sociedad Chilena de Nefrología, registro de diálisis. 3. Go A et al, Chronic Kidney Disease and Risks of Death, Cardiovascular Events, Hospitalization. N Engl J med 2004; 351: 13, 1297 -1305. ** Stengel B. et al, Risk profile, quality of life and care patients with moderate & advanced CKD : French CKD-REIN Cohort Study, Nephrology Dialysis Transplantation, April 2018.

EFECTO SÍNDROMES GERIÁTRICOS EN ERC Síndromes Geriátricos A. Marcha y caídas Depresión y ansiedad Demencia y Delírium Estreñimiento Fragilidad y Sarcopenia Incont. urinaria y fecal Sd dismovilidad • ERC que iniciaron dialisis analizó caidas retrospectivamente el úiltimo Úlceras por Malnutrición año. presión • U. S. A. N= 81, 653. Def. sensorial • 7. 6% consecuencias grave. Al comparar con los que no se cayeron: ↑ riesgo (2, 65 – 2, 91 x). Polifarmacia • 67. 6% requirió hospitalización ↑. • 21% murió ↑. C Barrett et al, ; Serious Fall Injury History and Adverse Health Outcomes After Initiating Hemodialysis Among Older U. S. Adults, The Journals of Gerontology: Series A, 6 January 2018. Trastorno sueño

EFECTO SÍNDROMES GERIÁTRICOS EN ERC Síndromes Geriátricos A. Marcha y caídas Depresión y ansiedad Demencia y Delírium Estreñimiento Fragilidad y Sarcopenia Incont. urinaria y fecal Sd dismovilidad Úlceras por presión Malnutrición Def. sensorial Polifarmacia Trastorno sueño

§ Introducción. § Definición y clasificación. § Fisiopatología. § Factores de riesgo. § Manifestaciones clínicas. § Enfrentamiento diagnóstico. § Tratamiento. § Conclusiones.

§ Alteración en la función renal, o estructura renal, de instauración lenta y progresiva durante al menos tres meses y con implicaciones para la salud. § Criterios diagnósticos: § ↓ filtración glomerular (FG) < 60 ml/ min/1, 73 m 2 o los denominados marcadores de daño renal: § ↑ Albuminuria, alteraciones en sedimento urinario, hidroelectrolíticas, de origen tubular, estructurales histológicas, estructurales de imagen o trasplante renal. 4. Levey AS et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 2089 -100.

Otra clasificación según etiología: -Presencia o ausencia de enfermedad sistémica (Ejemplos: DM, HTA, Enfermedad Renovascular, Uropatía Obstructiva, M. Múltiple, Vasculitis, fcos nefrotóxicos, Glomerulonefritis, Pielonefritis, etc. ). T. Quiroz. Manual de Geriatría para Médicos. ERC. MINSAL. 2018. p 179 - 185.

§ Introducción. § Definición y clasificación. § Fisiopatología. § Factores de riesgo. § Manifestaciones clínicas. § Enfrentamiento diagnóstico. § Tratamiento. § Conclusiones.

Fisiopatología ↓ alt. hidroelectrolíticas, equilibrio p. H y agua, acumulación productos eliminados por excreción renal y alt. producción y metabolismo ciertas hormonas (ej. : Vit. D activa, EPO). Pérdida progresiva nefronas y ↓ velocidad filtración glomerular Activan mec. Compensatorios hiperfiltración glomerular nefronas remanentes. ±Asintomático pese 70% pérdida función renal. Proteinuria, lesiones túbulo-intersticiales, hiperlipidemia y agresiones renales (medio de contraste, toxicidad por AG, etc. ) Nefroesclerosis ↑ pérdida nefronas Deterioro progresivo función renal Current Diagnosis Treatment, Nephology, Hypertension, 2009. Mc. Graw- Hill Comp. Chronic Renal Faiure. Section III. Gregorio T. Obrador: 149 -150.

§ Introducción. § Definición y clasificación. § Fisiopatología. § Factores de riesgo. § Manifestaciones clínicas. § Enfrentamiento diagnóstico. § Tratamiento. § Conclusiones.

Factores de riesgo • • DM 1 o 2. HTA. E. cardiovascular. I. Cardiaca. Antec. Familiar con ERC. Enfermedad anatómica urológica. Edad. • Uso de fármacos que afectan la función renal. • Antecedente de Injuria Renal Aguda. • Monorrenos quirúrgicos o congénitos. • Antecedente de enfermedad renal glomerular o túbulo intersticial. 8 * 8. Mc. Clellan W. Epidemiology and risk factors for chronic kidney disease. Med Clin N Am 2005; 89: 419 -445. * Guías de práctica clínicas ges prevención secundaria de la enfermedad renal crónica, MINSAL 2017.

§ Introducción. § Definición y clasificación. § Fisiopatología. § Factores de riesgo. § Manifestaciones clínicas. § Enfrentamiento diagnóstico. § Tratamiento. § Conclusiones.

1 ras etapas • Asintomáticos. FG a 10 -15 ml/minuto Perder capacidad Concentrar orina Disfunción otros sistemas • síntomas inespecíficos (CEG, debilidad, insomnio, náuseas, vómitos). • Nicturia y poliuria. • Síndrome urémico. 7. Current Diagnosis & Treatment Nephology & Hypertension, 2009. The Mc. Graw- Hill Companies. Chronic Renal Faiure. Section III. Gregorio T. Obrador: 149 -150.

* Guías de práctica clínicas ges prevención secundaria de la enfermedad renal crónica, MINSAL 2017. El adulto mayor puede presentar poca sintomatología o síntomas inespecíficos. T. Quiroz. Manual de Geriatría para Médicos. ERC. MINSAL. 2018. p 179 - 185.

§ Introducción. § Definición y clasificación. § Fisiopatología. § Factores de riesgo. § Manifestaciones clínicas. § Enfrentamiento diagnóstico. § Tratamiento. § Conclusiones.

1 Detección precoz 2 - Énfasis en población con factores de riesgo. - Prevenir o retrasar su progresión. - Factores potencialmente susceptibles de daño renal (fcos nefrotóxicos, DM descompensada, tabaquismo, etc. ) Anamnesis y examen físico • Hematuria. • Sd edematoso. • Síntomas o signos enfermedad sistémica: • Mesenquimopatías: artralgias, mialgias, ↓ peso, lesiones cutáneas, fiebre, tos crónica, neumonías Exámenes y sinusitis a repetición, sequedad bucal u ocular. • Síntomas urinarios: antecedente de prostatismo, infecciones urinarias a repetición y litiasis. • Estigmas de DM o Cifras tensionales ↑.

1 Examen de screening (cada 1 -2 años, anual DM 2): • Creatinina sérica (FG), proteinuria y albuminuria (daño renal). • Sedimento urinario (hematuria). Detección precoz 2 Anamnesis y examen físico Medición de filtración glomerular (FG): • MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) abreviada (4 variables), completa (6 variables) * • Cockcroft – Gault. • CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). * • DRA. • Ecuación de Gregori-Macías. Exámenes 3 Otros exámenes: • Relación albuminuria/proteinuria muestra. • Ecografía : atrofia, ↓ diferenciación cortico-medular, obstrucción v. urinaria, ER poliquística autosómica dom. , malformaciones y masas renales. 9. Guía Clínica Prevención Enfermedad Renal Crónica. Santiago: MINSAL, 2008. • Al sospechar daño renal por alteraciones vasculares (infarto o estenosis 10. Cárdenas C. , Maldonado N. , Martínez E. Tratado Geriatría para residentes, Soc. renal Española Geriatría. IRC, 2012: 329 -336. arterias renales) angio. RNM, doppler arterias renales o angiografía renal. 11. Musso C. et al. Glomerular filtration rate equations: a comprehensive review. Int. Urol. Nephrol. 2016: 1 - 6.

§ Introducción. § Definición y clasificación. § Fisiopatología. § Factores de riesgo. § Manifestaciones clínicas. § Enfrentamiento diagnóstico. § Tratamiento. § Conclusiones.

Prevención primaria 9 Prevención secundaria ** Terapia reemplazo renal Hemodiálisis Peritoneo-diálisis Trasplante F. De riesgo progresión (↑ a. úrico, DLP, exposición nefrotóxicos, HTA, ↑ glicemias en DM, acidosis Cuidados médicos y de complicaciones Estilo de vida saludable **Guías de práctica clínicas GES prevención secundaria de la enfermedad renal crónica, MINSAL 2017. 9. Guía Clínica Prevención Enfermedad Renal Crónica. Santiago: MINSAL, 2008.

§ Realizar educación por el equipo de salud fomentando el autocuidado. § Realizar categorización según la valoración geriátrica integral: • • Red de apoyo. Red formal e informal. Adherencia dispositivos salud. A) Adulto mayor Etc. • • Estado cognitivo. Estado anímico. Delirium. Calidad de vida (WHOQOL, Euro. Qol-5 D, KDQOL-36*** , KDQo. L, KDQ, etc. ) autovalente. Social Funcional B) Adulto mayor frágil. Actividades de la vida diaria Básicas, Instrumentales y Avanzadas. • Motor: vel. Marcha, TUG, C) Adulto mayorcaminata 6 mint. , etc. dinamometría, • con dependencia. • • Mental Biomédico • • Fármacos pot. Inapropiados. Carga de comorbilidad ( I. Charlson, CIRC-G, etc. ) Sd geriátricos. Etc. *Osasuyi I. et al. The best method for assessing functional status in elderly patients with chronic kidney disease? - Nephrology Dialysis Transplantation 31: i 536–i 557, 2016 ** Dabers T. et al. Management of Patients with CKD in Clinical Practice, Deutsche Medizinische Wochenschrift 2017; 142(17): 1290 – 1298 ***Zúñiga C. et al. Evaluación calidad de vida en pacientes en hemodiálisis crónica mediante cuestionario "Kidney Disease Quality of Life (KDQOL-36)“. Rev Méd Chile 2009; 137: 200 -207

A) Adulto mayor autovalente. B) Adulto mayor frágil. C) Adulto mayor con dependencia. 59. 2 % en diálisis * § Independiente en las actividades de la vida diaria, sin grandes comorbilidades que limiten su funcionalidad. § Tratamiento basado en pautas nacionales e internacionales 9, 10, 14, 15, 16, pero considerando fármacos potencialmente inapropiados para el adulto mayor (Criterios Beers , Criterios STOPP/START), estado anímico, síndromes geriátricos, etc. 9. Guía Clínica Prevención Enfermedad Renal Crónica. Santiago: MINSAL, 2008. 10. Cárdenas C- et al. Tratado Geriatría para residentes, Soc. Española Geriatría. IRC, 2012: 329 -336. 14. Kirkman MS et al. Diabetes in older adults: A consensus report. J Am Geriatr Soc. 2012 Oct; 60 (12): 2342 -2356. 15. AGS. Ten Things Physicians and Patients Should Question. April 23, 2015 (2, 3, 6, 7, 8 and 10). 16. James P. et al. Evidence-Based Guideline for the Management of High BP in Adults. (JNC 8). JAMA. 2014; 311(5): 507 -520. * Poblete H. XXXVII Cuenta HD Crónica en Chile al 31 de agosto de 2017. Sociedad Chilena de Nefrología, registro de diálisis.

<130/80 ** Al iniciar IECA o ARA II monitorizar frecuentemente n° potasio (en caso de estar ↑ k evaluar cambio a calcio antagonista o betabloqueante cardioselectivo. T. Quiroz. Manual de Geriatría para Médicos. ERC. MINSAL. 2018. p 179 - 185. **Guías de práctica clínicas GES prevención secundaria de la enfermedad renal crónica, MINSAL 2017.

A) Adulto mayor autovalente. B) Adulto mayor frágil. C) Adulto mayor con dependencia. § Más vulnerable a tener complicaciones producto de terapia farmacológica estricta, con > riesgo caídas, síndromes geriátricos, etc. § Según los criterios de L. Fried se define persona frágil al presentar >3 de los siguientes criterios: § Fatiga crónica (auto reportada). § Debilidad muscular (fuerza prensor <20% del límite inferior ajustado por sexo e IMC). § Inactividad (cálculo consumo calorías semanales por < quintil inferior ajustado por sexo). § ↓ velocidad de la marcha (4, 5 m en > 6 -7 seg). § ↓ de peso (< 4, 5 k en último año o 5% del peso corporal del último año). 17. LP Fried et al, Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol. A Biol. Sci. Med Sci. 2001 Mar; 56(3): M 146 -56.

Diálisis 3 -10 x Johansen K. The Frail Dialysis Population: A Growing Burden for the Dialysis Community Blood Purif 2015; 40: 288– 292 Nitta K. et al. Role of Frailty on Outcomes of Dialysis Patients. Contrib. Nephrol. 2018; 195: 102 -109.

**Guías de práctica clínicas GES prevención secundaria de la enfermedad renal crónica, MINSAL 2017.

B) Adulto mayor frágil. Terapia individualizada: § ↓ potenciales riesgos asociados a la terapia farmacológica. § Evitar objetivos estrictos. Ejemplo: evitar vasodilatadores si existen antecedentes de síncopes, en hiponatremia crónica por SIADH evitar diuréticos, en demencia o expectativa vida < 10 años mantener Hb. A 1 c <7, 5 – 8%. 14 -15, ** § Buscar dirigidamente síndromes geriátricos para corregirlos o tomar la precauciones para ↓ potenciales riesgos. Ejemplo: Adulto mayor con Demencia mod. optimizar red, supervisando familia administración fármacos; evitar diuréticos en alto riesgo caídas e incontinencia urinaria; en caso de polifarmacia suspender medicamentos innecesarios y evaluar potenciales interacciones farmacológicas. 12 12. AGS 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2015 Nov; 63(11): 2227 -46. 14. Kirkman MS et al. Diabetes in older adults: consensus report. J Am Geriatr Soc. 2012 Oct; 60 (12): 2342 -2356. 15. AGS. Ten Things Physicians and Patients Should Question. April 23, 2015 (2, 3, 6, 7, 8 and 10). ***Guías de práctica clínicas GES prevención secundaria de la enfermedad renal crónica, MINSAL 2017.

A) Adulto mayor autovalente. B) Adulto mayor frágil. C) Adulto mayor con dependencia. Estado de salud muy complejo *** 17, 5 % en diálisis * § Dependencia al menos moderada en actividades básicas de la vida diaria y/o que presenten patologías que tengan baja esperanza de vida (cáncer, Demencia avanzada, secuelas neurológicas graves, etc. ) § Terapia enfocada a mantener calidad de vida, minimizando riesgos, con objetivos terapéuticos menos intensos en el control de HTA, DM (Hb. A 1 c <89%), lipídico, etc. 17. LP Fried et al, Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol. A Biol. Sci. Med Sci. 2001 Mar; 56(3): M 146 -56. • Poblete H. XXXVII Cuenta HD Crónica en Chile al 31 de agosto de 2017. Sociedad Chilena de Nefrología, registro de diálisis. ** Lai S, et al. Geriatric nephrology: an overview. G Ital Nefrol. 2016 Mar-Apr; 33(2). *** Guías de práctica clínicas GES prevención secundaria de la enfermedad renal crónica, MINSAL 2017.

C) Adulto mayor con dependencia. § Valoración geriátrica integral tratamiento adecuado y personalizado, profundizando diálogo con usuario o representante, conociendo su voluntad sobre las herramientas terapéuticas ofrecidas 19, * , evitando terapias que ↓ calidad de vida. § Realizar educación y apoyo al cuidador del adulto mayor para evitar la sobrecarga asociada a los cuidados. 19. Vukusich A. et al, Problemas ético-clínicos en hemodiálisis crónica: percepción de médicos y enfermeras. Rev. Med. Chile 2016; 144: 14 -21. * O’Halloran P. et al. Advance care planning with patients end-stage kidney disease: systematic realist review, Journal of Pain and Symptom Management (2018)

C) Adulto mayor con dependencia. § 18, 7% 2 pacientes diálisis mantiene actividad muy limitada o son incapaces de cuidarse a sí mismos. ésta población no parece beneficiarse de una terapia intensa. 18. § Ejemplo: ERC estado salud muy complejo y declinación funcional + DM 2: <8, 5% o evitar hiperglicemias **. ** § Hb. A 1 c Contraindicación hemodiálisis sugerida según guías Nacionales GES de IRC 20 : usuarios con cáncer activo o enfermedad crónica con esperanza de vida < dos años. 2. Poblete H. Cuenta de Hemodiálisis Crónica en Chile al 31 de agosto de 2012. Sociedad Chilena de Nefrología, registro de diálisis. 18. Tamura MK et al. , Functional Status of Elderly Adults before and after Initiation of Dialysis. N Engl J. , Med 2009; 361: 1539 -47. 19. Vukusich A. et al, Problemas ético-clínicos en hemodiálisis crónica: percepción de médicos y enfermeras. Rev. Med. Chile 2016; 144: 14 -21. 20. Guía Clínica Insuficiencia Renal Crónica Terminal. 1 st Ed. Santiago, Chile: MINSAL, 2005. **Guías de práctica clínicas GES prevención secundaria de la enfermedad renal crónica, MINSAL 2017.

Diálisis centrada en el Paciente • Alinear el tratamiento con preferencias paciente. • Sobrevida y objetivos de salud a largo plazo deben equilibrarse con QOL y control de síntomas. • Cuidados de apoyo renal integrales. Diálisis Paliativa -Alinear el tratamiento con preferencias paciente. -Maximizar QOL , control de síntomas y priorizar el planificar cuidados avanzados al final de la vida. * Davison et al. Supportive Care: Integration of Patient-Centered Kidney Care to Manage Symptoms and Geriatric Syndromes. Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Oct 7; 11(10): 1882 -1891

-En IRC g° 4 -5: ↓ consumo sal (6 -8 gr/día) y potasio (40 -60 m. Eq/día), ↓ vol. liquidos, monitorizar p. H (al menos c/3 meses) y corregir si Alteraciones Acidosis Hiperpotasemia bicarbonato sérico < 18 m. Eq/l (objetivo: >22 mmol/L). hidroelectrolíticas metabólica 9, 10 Hematológicas Monitoreo calcio, Fósforo y PTH 9. Guía Clínica Prevención Enfermedad Renal Crónica. Santiago: MINSAL, 2008. 10. Cárdenas C. et al. Tratado Geriatría para residentes, Soc. Española de Geriatría. IRC, 2012: 329 -336.

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Hiperpotasemia Alteraciones hidroelectrolíticas Hematológicas Acidosis metabólica Monitoreo calcio, Fósforo y PTH 7. Current Diagnosis, Treatment Nephology, Hypertension, 2009. Mc. Graw- Hill Comp. Chronic Renal Faiure. Section III. Gregorio T. Obrador: 149 -150. 9. Guía Clínica Prevención Enfermedad Renal Crónica. Santiago: MINSAL, 2008. 10. Cárdenas C. et al. Tratado Geriatría para residentes, Soc. Española de Geriatría. IRC, 2012: 329 -336.

Pérdida progresiva función y masa renal ↓ Calcitriol 1, 25(OH)2 D 3 y ↑ fosforo ± osteomalacia (↓ remodelado óseo) osteítis fibrosa (↑ remodelado) ↓ Calcio ↑ PTH predisponiendo fracturas óseas y debilidad muscular.

ü Evaluar n° calcio y fósforo c/3 meses. PTH al menos 1 vez. ü Dieta ↓ fosforo (<800 – 1000 mg/día) si PTH >100 pg/m. L (o > 1. 5 veces límite superior normal), o fosforo sérico >4. 5 mg/d. L. ü Si ↑ hiperfosfatemia + Ca normal quelantes de fósforo (carbonato calcio 1. 250 mg o acetato de calcio 667 mg. ü Si ↑ PTH + Ca normal o ↓ Calcitriol (0, 25 -0. 5 ug). https: //www. nefro. cl/v 2/biblio/guias/16. pdf 7. Current Diagnosis, Treatment Nephology, Hypertension, 2009. Mc. Graw- Hill Comp. Chronic Renal Faiure. Section III. Gregorio T. Obrador: 149 -150. 9. Guía Clínica Prevención Enfermedad Renal Crónica. Santiago: MINSAL, 2008. 10. Cárdenas C. et al. Tratado Geriatría para residentes, Soc. Española de Geriatría. IRC, 2012: 329 -336.

§ Introducción. § Definición y clasificación. § Fisiopatología. § Factores de riesgo. § Manifestaciones clínicas. § Enfrentamiento diagnóstico. § Tratamiento. § Conclusiones.

§ La ERC, condición frecuente en el adulto mayor (AM), impacta significativamente a la persona y en su entorno, ↑ la morbi-mortalidad , hospitalizaciones, ↓ calidad de vida, etc. § Se define como una alteración en la función renal de instauración lenta y progresiva durante al menos tres meses y con implicaciones para la salud. § Se puede clasificar según la filtración glomerular, albuminuria o según la etiología responsable del daño. § Son factores de riesgo la edad, la DM, HTA, E. cardiovascular, Antec. Familiar 1 er grado diálisis o trasplante renal, Antecedentes nefrourológicos.

§ Las manifestaciones clínicas varían dependiendo del grado de disfunción renal, desde AM asintomáticos en etapas iniciales, síntomas inespecíficos, y posteriormente comprometiendo diversos órganos (piel, hematológico, óseo, etc. ) § En el enfrentamiento diagnóstico se debe realizar una detección precoz, completa anamnesis, examen físico, realización de exámenes de screening y exámenes para medir la filtración glomerular, entre otros. § El tratamiento debe considerar la prevención 1 ria y 2 ria, además de realizar una valoración geriátrica integral, siendo capaces de diferenciar al AM autovalente, AM frágil y AM con dependencia, con la finalidad de bridar un tratamiento centrado en la persona.

Dra. Tiare Quiroz Opazo Martes 7 de Agosto 2018 Médico internista- Geriatra Hospital DIPRECA Centro kintun