Dra ROXANA BLANCO VILLARTE HEMATOLOGIAHEMOTERAPIA DEFINICION 12172021 DEFINICION

Dra. ROXANA BLANCO VILLARTE HEMATOLOGIA-HEMOTERAPIA

DEFINICION 12/17/2021

DEFINICION Proliferación clonal de células plasmáticas malignas en el microambiente de la MO Proteínas monoclonales Lesiones osteolíticas Enfermedad renal Inmunodeficiencia Williams Hematology 8 va edicion pag 849

SINONIMIA –Mielomatosis –Plasmocitosis medular –Enfermedad de Kahler Williams Hematology 8 va edicion pag 849

Historia 12/17/2021

HISTORIA • . Henry Bence Jones Otto Kahler Brian Durie Williams Hematology 8 va edition pag 850 Sidney Salmon

Epidemiologia 12/17/2021

Segunda neoplasia hematológica en USA después del linfoma 1% de las enfermedades neoplásicas. 13% de las neoplasias hematológicas. Edad media al diagnóstico: 62 años H y 61 M Solo el 20% son < 40 años mal pronostico Incidencia es de 5. 6 casos por 100, 000. Mayor prevalencia en raza negra. Sobrevida de 3 -4 años. Remision completa con Tx actual: 20 -59%. Sobrevida total: 4. 4 -7. 1 años. Supervivencia libre de enfermedad: 24 -43 meses Williams Hematology 8 va edicion pag 852 12/17/2021

Etiologia 12/17/2021

ETIOLOGIA Williams 12/17/2021 Hematology 8 va edicion pag 849

Patogenia 12/17/2021

n engl j med 364; 11 march 17, 2011

n engl j med 364; 11 march 17, 2011

Cuadro Clinico 12/17/2021

Clasificacion 12/17/2021

NEOPLASIAS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS OMS 2008 • Mieloma – – – MM no secretor MM indolente (smoldering) MM asintomatico MM sintomatico Leucemia de C. plasmáticas • Plasmocitoma – Plasmocitoma óseo solitario – Plasmocitoma extramedular • Enfermedad de depósito de Igs – Amiloidosis Primaria – Depósito de CP y CL • Mieloma osteoclorótico – Sindrome POEMS • Enfermedad de Cadenas Pesadas WHO clasification of Tumors of Haematopoyetic and lymphoid tissues 2008

DESARROLLO MULTI-PASO Gammopatía Monoclonal de significando indeterminado (MGUS) Mieloma Latente (SMM) Microambiente de MO fundamental para la progresión Mieloma Sintomático

CLASIFICACIÓN CLÍNICA • Proteína M en suero > 30 g/L y/o • Células plasmáticas clonales > 10% en MO. • No hay daño a órgano o a tejido. Sintomático Mieloma Sintomático • Proteína M en suero < 30 g/L • Células plasmáticas clonales < 10% en MO • No hay daño a órgano o a tejido. Mieloma Asintomático MGUS Asintomático Disfunción de órgano relacionado c/mieloma • Proteína M en suero > 30 g/L y/o • Células plasmáticas clonales > 10% en MO. • Daño a organo relacionado con Mieloma. (ROTI)

Related Organ or Tissue Impairment (ROTI) C: Hipercalcemia: Ca > 0. 5 mg/dl normal o > 10. 5 mg/dl. R: Insuficiencia renal: Crea > 2 mg/dl. A: Anemia: Hb < 10 g/dl o > 2 g/dl debajo valor normal. B: Enfermedad ósea: lesiones líticas, ostepenia severa, fracturas patológicas. Otros: Hiperviscosidad sintomática, amiloidosis, infecciones bacterianas recurrentes (> 2 en 12 m) Los anteriores fueron los criterios del Myeloma International Working Group 2003

n engl j med 355; 26 december 28, 2006

Diagnostico 12/17/2021

MORFOLOGIA FROTIS DE SANGRE PERIFERICO PILAS DE MONEDAS VES ALTA MAYOR A 100

ELECTROFORESIS DE PROTEINAS

53% 25% MW CL (κ o λ) 20% Ig. D e Ig. E muy raro

RADIOLOGIA SERIE OSEA METASTASICA

INMUNOFENOTIPO ◦ Identifica células plasmáticas neoplásicas en aquellos NO secretores. ◦ Mas comunes: CD 138 y CD 38. ◦ CD 56: Indicativa de malignidad. ◦ CD 117: Características clínicas favorables y CD 45 agresivas. ◦ CD 19: Raro en los mielomas, hace diagnostico diferencial con linfomas de celulas B y diferenciación plasmocítica.

BIOPSIA OSEA • Inmunohistoquímica: – Permite determinar la extensión y patrón de infiltración: • CD 138 – También marca: Tumores epiteliales y linfomas plasmablástico e inmunoblásticos. • Cyclina D 1: – 30 -45%

CITOGENETICA

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO Hipodiploidia t(4; 14) o dilección 17 p 13 Niveles altos de b 2 microglobulina o LDH Sistema de Estadificación Internacional III Sistema de Estadificación Internacional Estadio I: 62 meses Estadio II: 44 meses Estadio III: 22 meses

Estadiaje y Pronóstico

Durie-Salmon; Cancer 1975 Estadio Criterio Masa Cels plasmáticas I Hb > 10 g/dl < 0. 6 *1012/m 2 Ca++ < 12 mg/dl Hueso Nl o Plasmocitoma Prot M bajo nivel: Ig. G < 5, Ig. A<3, BJ<4/24 h II Intermedio 0. 6 – 1. 2 *1012/m 2 III Hb < 8. 5 10 g/dl Ca++ > 12 mg/dl Lesiones líticas mútiples Prot M alto nivel: Ig. G>7, Ig. A>5, BJ>12 g/24 h > 1. 2*1012/m 2 Subclasificaión: A: . Si Cr < 2 mg/dl; B: Si Cr > 2 mg/dl The Classification of Plasma Cell Dyscrasias: Alternatives to the Durie & Salmon Diagnostic System Leukemia & Lymphoma, 1999, Vol. 34, No. 1 -2 : Pages 203 -206

ISS- ESTADIAJE Determinación de b 2 microglobulina • Refleja el intercambio tumoral y la función renal. Estadio I: b 2 microglobulina < 3. 5 mg/L, albúmina sérica > 3. 5 g/dl • Sistema de Estadificación Internacional: Estadio II: b 2 microglobulina < 3. 5 mg/L + albúmina sérica < 3. 5 g/dl o b 2 microglobulina de 3. 5 a 5. 5 mg/L. Estadio III: b 2 microglobulina > 5. 5 mg/L International Myeloma Working Group(Hematol J: 2003)

• Sobrevida baja: 12 -24 meses(Estadío III) • Sobrevida prolongada: más de 5 años(Estadío I). • Factores Mal Pronóstico: • Edad < 65 • LDH elevado • Trombocitopenia • b 2 M elevado • 13 q-, t(4; 14) y t(14; 16)

“MYELOMA KIDNEY” • Alteraciones en la función renal: – Se reporta hasta en el 20 -40% de los pacientes. Deshidratación Medicamentos Nefrotóxicos Hipercalcemia Sobrecarga de proteínas Daño tubular directo Hiperuricemia

MANEJO DEL MIELOMA MULTIPLE

n engl j med 364; 11 nejm. 1056 org march 17, 2011

MELFALÁN(ALKERAN) • Primera vez usado en 1958. Actualmente usado en combinación con prednisona. • Buena tolerancia en adultos mayores. • Respuesta inicial: 40 -60%. No RC • Sobrevida media: 20 -40 meses. • RC 53% vs 60% con QTx combinación(p<0. 0001). No diferencias en sobrevida.

ESQUEMA VAD • Terapia ideal previo a colecta de progenitores hematopoyéticos. • Tasa de respuesta: 60 -70%. • Desventaja: Toxicidad(neurotoxicidad, cardiotoxicidad) • Dosis: • Vincristina 0. 4 mg/dia infusión 24 h dias 1 -4 • Doxorrubicina: 9 mg/m 2/dia infusión 24 h dias 1 -4 • Dexametasona: 40 mg/dia dias 1 -4, 9 -12, 17 -20 • Alternativas a doxorrubicina: Mitoxantrona, Idarrubicina, Doxil®.

TALIDOMIDA • Reporte de efectividad en MM avanzado y refractario • Tasa de respuesta: 64% en combinación con dexametasona. Previo a colecta de progenitores hematopoyéticos. • Dosis recomendada: 100 a 800 mg/d(si toxicidad: 50 -100 mg). • Relación dosis respuesta n engl j med 351; 18 www. nejm. org october 12, 1999

TALIDOMIDA: MECANISMOS • • Detención del crecimiento de cells de MM(G 1). Inducción de cels T CD 3: IL-2 + IFN g. Supresión de actividad de TNF e IL-6. Inhibición de la adhesión intercelular en intervascular. n engl j med 351; 18 www. nejm. org october 28, 2004

n engl j med 351; 18 www. nejm. org october 12, 1999

TALIDOMIDA: EFECTOS ADVERSOS • Tromboembolismo: < 5% en MM avanzado y como monoterapia. 28% en combinación. Profilaxis TEP en pacientes nuevos. • Otros: Neuropatía periférica, sedación, constipación, hipotiroidismo. • Teratogénico n engl j med 351; 18 www. nejm. org october 12, 1999

n engl j med 351; 18 www. nejm. org october 28, 2004

BIFOSFONATOS • Potentes inhbidores de la actividad osteclástica(inhib reclutamiento y maduración) • Toxicidad renal: > 65, Cr>2 mg/dl, enf subyacente(HTA, DM), AINES, B-J(+). • Drogas: – Pamidronato: 90 mg en 4 h EV – Zoledronato: 4 mg en 30 a 45 min n engl j med 351; 18 www. nejm. org october 28, 2004

INHIBIDOR DE PROTEOSOMA: BORTEZOMIB • Dipéptido borónico inhibidor de proteosoma • Proteosoma s 26: degradación del NFk. B: activación y traslocación al núcleo. Inhibición de la apoptosis. • 35% de rpta en pacientes refractarios a Tx convencional (Richardson; NEJM 2003) n engl j med 351; 18 www. nejm. org october 28, 2004

INDICACIONES DE RADIOTERAPIA (categoría 1) 1. Plasmocitoma óseo solitario y extraóseo. 2. Fracturas patológicas (10 -20 días tras la fijación quirúrgica). 3. Grandes lesiones osteolíticas con riesgo de fractura. 4. Compresión medular establecida. 5. Grandes masas paravertebrales con riesgo de compresión. 6. Lesiones óseas dolorosas que no responden a analgesia ni a quimioterapia

GRACIAS