Dra Navarro Endocrinologa ANALGOS DE INSULINA Anlogos de

Dra Navarro Endocrinología ANALÓGOS DE INSULINA

Análogos de insulina Un significativo avance en el cuidado de nuestros pacientes diabéticos

EVOLUCIÓN HISTÓRICA insulinoterapia 1980: tecnología DNA recombinante → I. humana sintética - insulina rápida (corta duración, múltiples dosis) - adición de protamina (NPH) o Zn (ultralenta) - resuspensión (variabilidad entre inyecciones) - NPH: pico 4 -6 h (hipoglucemias, distribución Hde. C) 1990: - bombas de infusión continua (1970) - análogos rápidos 2000: - análogos lentos

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO “toxicidad de la glucosa” Insulina exógena = Insulina endógena glucemia ≈ normal 24 horas del día Hb. A 1 c tan próxima a la normalidad como sea posible sin hipoglucemias significativas. La hipoglucemia es la principal barrera para mantener un tto intensificado con Hb. A 1 c cercana a la normalidad

Perfil de insulina y glucemia personas no diabéticas Desayuno Comida Cena 75 Insulina (µU/ml) 50 Insulina 25 Insulina basal 0 Glucosa (mg/dl) Glucosa basal

Tratamiento sustitutivo Método Genérico Hidratos de Carbono Insulina cantidad, cualidad y horarios perfil farmacocinético adaptado evitar H de C de absorción muy rápida (cinética de la I. humana) esperar 30’ almuerzo-merienda-resopón

Dos dosis de Insulina al día * No diabético 60 de insulina (micro. U/ml) Concentratción plasmática 70 * * 50 Convencional 40 30 * * 20 * 10 0 Desayuno Comida Cena

Insulina humana 1 Cadena GLY 2 ILE VAL 3 ASN GLU S 4 Cadena GLN 5 S CYS ASN 19 GLU 1 THR 7 ILE VAL 8 CYS GLN SER LEU S 17 TYR 16 9 3 18 LEU SER 2 ASN 20 TYR CYS 6 PHE 21 CYS 15 10 11 12 S 14 13 GLN THR S 4 HIS 30 Lys LYS 5 LEU 6 LYS S PRO THR CYS 7 28 TYR GLY 8 27 PHE SER PHE HIS GLY LEU 9 VAL 10 GLU ALA 11 12 25 ARG LEU TYR LEU VAL CYS GLY GLU 23 21 13 14 15 16 17 18 24 22 19 20 26 29

Insulina Humana Intacta α Estructura primaria y secundaria (secuencia de aminoácidos y puentes S-S) β Zn Zn Estructura terciaria (plegamiento espacial) Estructura cuaternaria (formación de hexámeros)

Glucemia después de la comida 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

* Insulina humana regular Glucemia después de la comida * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 evitar H de C de absorción muy rápida 9 10 11

Análogos de acción rápida de Insulina -1996: Lispro (Eli Lilly). Humalog®. -1999: Aspart (Novo. Nordisk). Novo. Rápid®. -2007: Glulisine (Sanofi-Aventis). Apidra®. *Simpson D y cols. Insulin Lispro: a review of its use in the manegement of diabetes mellitus. Drugs 2007; 67: 407 -434. *Reynolds NA y cols. Insulin Aspart: a review of its use in the type 1 or 2 diabetes mellitus. Drugs 2005; 65: 325 -340. *Robinson DM y cols. Insulin Glulisine. Drugs 2006; 66: 861 -869. *Becker RHA. Insulin Glulisine complementing basal insulins: a review of structure and activity. Diabetes Technol Ther 2007; 9: 109 -121.

Insulina lispro: HUMALOG 1 Cadena GLY 2 ILE VAL 3 ASN GLU S 4 Cadena GLN 5 S CYS 1 ASN 19 GLU THR 7 ILE VAL 8 CYS GLN SER LEU S 17 TYR 16 9 3 18 LEU SER 2 ASN 20 TYR CYS 6 PHE 21 CYS 15 10 11 12 S 14 13 GLN THR S 4 HIS 5 30 Lys PRO LEU 6 LYS S LYS THR CYS GLY 7 28 TYR 8 27 PHE SER PHE HIS GLY LEU 9 VAL 10 GLU ALA 11 12 25 ARG LEU TYR LEU VAL 17 18 CYS GLY GLU 23 21 13 14 15 16 24 22 19 20 26 29

Insulina aspart: Novo. Rápid 1 Cadena GLY 2 ILE VAL 3 ASN GLU S 4 Cadena GLN 5 S CYS ASN 19 GLU 1 THR 7 ILE VAL 8 CYS GLN SER LEU S 17 TYR 16 9 3 18 LEU SER 2 ASN 20 TYR CYS 6 PHE 21 CYS 15 10 11 12 S 14 13 ASP GLN THR S 4 HIS 5 30 Lys LYS LEU 6 LYS S PRO THR CYS 7 28 TYR GLY 8 27 PHE SER PHE HIS GLY LEU 9 VAL 10 GLU ALA 11 12 25 ARG LEU TYR LEU VAL CYS GLY GLU 23 21 13 14 15 16 17 18 24 22 19 20 26 29

Insulina glulisina: APIDRA 1 Cadena GLY 2 ILE VAL 3 ASN GLU S 4 Cadena GLN 5 S CYS ASN 19 GLU 1 THR 7 ILE VAL 8 S SER LEU 17 TYR 16 15 10 11 12 S 14 13 GLN THR S 4 HIS Lys CYS GLN 9 ASN 18 LEU SER 2 3 20 TYR CYS 6 PHE 21 CYS 5 30 Lys LYS LEU 6 LYS S PRO THR CYS 7 28 TYR GLY SER 8 27 PHE HIS GLY LEU 9 VAL 10 GLU ALA 11 12 25 ARG LEU TYR LEU VAL CYS GLY GLU 23 21 13 14 15 16 17 18 24 22 19 20 26 29 Glu

Humana Análogo Absorción Hexámero Dímeros 30 minutos Monómeros

* Insulina humana regular Glucemia después de la comida * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 evitar H de C de absorción muy rápida 9 10 11

Análogo de acción rápida Insulina humana regular Glucemia después de la comida 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 No precisa evitar H de C de absorción muy rápida

Análogos de acción rápida Pico Acción Duración Riesgo Hipoglucemia Humana Intacta 2 -3 h 7 -8 h >3 h Análogo Rápido 30’-1 h 2 -4 h <3 h

Glucemia interprandial NPH Co-cristalización con Protamina Infusión de glucosa (mg/Kg/min) 12 NPH 10 NPL 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 Horas 14 16 18 20 22

Contribución glucemia interprandial a Hb. A 1 c * ** * * p<0, 05 *Ciofetta M y cols. Contribution of postprandial versus interprandial blood glucose to Hb. A 1 c in type 1 diabetes on physiologic intensive therapy with lispro insulin at mealtime. Diabetes Care 1999; 22: 795800. *Lalli C y cols. Long-term intensive treatment of type 1 diabetes with the short-acting insulin analog lispro in variable combination with NPH insulin at mealtime. Diabetes Care 1999; 22: 468 -477. *Shimizu H y cols. Contribution of fasting and postprandial hyperglycaemia to haemoglobin A 1 c levels in insulin-treated patients. Diabetologia 2007; 50 (suppl 1): S 398. Abstract.

Bomba con análogo rápido *Chico A. Tratamiento de la diabetes con infusión subcutánea contínua de insulina. Av Diabetol 2007; 23 (5): 367 -369. Indicaciones No optimización pese al tto con MDI (2ª opción terapéutica/análogos lentos) Hipoglucemias frecuentes (asintomáticas) Dificultad normoglucemia periodo nocturno Variabilidad horarios, ingesta o ejercicio. Optimización periodo preconcepcional y gestación Candidatos Deseo expreso del paciente: motivación y responsabilidad Capacidad del paciente: manejo del sistema Soporte Profesional Personal entrenado Programa educativo específico Soporte 24 h Soluciona el tratamiento sólo en un porcentaje de pacientes Equipos entrenados (distancia geográfica)

Análogos de acción lenta de Insulina Necesidad de una Insulina basal efectiva: - perfil de acción plano, sin picos - de 24 horas de duración - mínima variabilidad intrapaciente de la respuesta glucémica.

Análogos de acción lenta de Insulina -2000: Glargina (Sanofi-Aventis) LANTUS® -2004: Detemir (Novo. Nordisk) LEVEMIR® *Dunn CJ y cols. Insulin Glargine: an updated review of its use in the manegement of diabetes mellitus. Drugs 2003; 63: 1743 -1778. *Morales J. Defining the role of insulin Detemir in Basal insulin therapy. Drugs 2007; 67: 2557 -2584.

Insulina glargina: LANTUS Desplaza p. I 5, 5 a 7, 0 → soluble a p. H ácido, pero ↓solubilidad a p. H fisiológico (precipita) Cinética de orden 0 → liberación cte y proporcional a la masa de F inyectada 1 GLY 2 Cadena Gly ILE VAL 3 ASN GLU S 4 Cadena GLN 5 S CYS ASN 19 GLU 1 THR 7 ILE 8 2 CYS GLN SER LEU 3 17 TYR 16 9 S 15 10 11 12 + Arg x 2 18 LEU SER VAL ASN 20 TYR CYS 6 PHE 21 CYS S 14 13 GLN THR S 4 HIS 30 Lys LYS 5 LEU 6 LYS S PRO THR CYS 7 28 TYR GLY 8 27 PHE SER PHE HIS GLY LEU 9 VAL 10 GLU ALA 11 12 25 ARG LEU TYR LEU VAL CYS GLY GLU 23 21 13 14 15 16 17 18 24 22 19 20 26 29

Insulina detemir: LEVEMIR 1 Cadena GLY 2 Cadena de ac. Graso favorece la autoasociación en hexámeros y dihexámeros y unión reversible a albúmina, depot en tej. Cel sc y en el torrente. ILE VAL 3 ASN GLU S 4 Cadena GLN 5 S CYS ASN 19 GLU 1 THR 7 ILE VAL 8 CYS GLN SER LEU 16 S 15 10 11 12 Ac grasos C 14 17 TYR 9 3 18 LEU SER 2 ASN 20 TYR CYS 6 PHE 21 CYS S 14 13 GLN THR S 4 HIS 30 Lys LYS 5 LEU 6 LYS S PRO THR CYS 7 28 TYR GLY 8 27 PHE SER PHE HIS GLY LEU 9 VAL 10 GLU ALA 11 12 25 ARG LEU TYR LEU VAL CYS GLY GLU 23 21 13 14 15 16 17 18 24 22 19 20 26 29

Análogos de acción lenta Inicio (10% pico actividad) Pico Acción Duración NPH Humana 2 -4 h 4 -7 h 12 -18 h Glargina 1 -2 h Plateau 3 -4 h 20 -24 h duración 6 -8 h 12 -20 h Hasta 24 h Dosis dependiente Ganancia ponderal Detemir* 1 -2 h Riesgo Hipoglucemia * p < 0, 001 N = 2584 (4 semanas) *Estudio PREDICTIVE: observacional, > 20 paises, en marcha (marzo-2006 > 30. 000 diabéticos tipo 1 y 2), Cohorte alemana: 10. 276 pacientes.

Otros: satisfacción

Grado de satisfacción Índice de satisfacción con el tratamiento 32, 5 32, 0 31, 5 31, 0 p<0. 0001 30, 5 30, 0 29, 5 Insulina humana Novo. Rapid 29, 0 Inicio 6 meses *Witthaus E y cols. Treatment satisfaction and psychological well-being with insulin glargine compared with NPH in patients with type 1 diabetes. Diabet Med 2001; 18: 619 -625.

Variabilidad Desviación estándar individual (min) 50 40 Humana 30 Novo. Rapid 20 10 0 0 50 100 150 Tiempo medio individual hasta alcanzar la infusión máxima de glucosa (min) Heinemann L et al: Diabetes Care: 1998: 21: 1910 -1914 200

Otros: coste Trasferencia de insulina humana a análogos DM tipo 1. Peso 70 kg. Consumo insulínico 0, 7 UI/kg/d. - Humulina 30: 70 pen: 450 Euros anuales - Novo. Mix 30 Flex. Pen: 570 Euros anuales - Humalog Mix 25 pen: 582 Euros anuales coste anual por paciente: 125 Euros (20. 000 ptas)

Otros: conveniencia -Mayor eficacia (Hb. A 1 c) y más seguros (hipoglucemias) -Mayor seguridad y confianza del propio paciente (variabilidad) -Mayor grado de satisfacción y calidad de vida (dieta / horarios / t. inyección) -Mayor coste económico (? )

“la realidad en números” Análogos de insulina: penetración por segmento y mercado total 2007: 66% análogos Fuente: Datos IMS diciembre 2007

ASPECTOS PRÁCTICOS

Acerca de los análogos - Son equipotentes a la insulina humana - Ajuste horarios de ingestas principales y suplementos (permite la ingesta de H de C de absorción rápida) - Se inyectan inmediatamente antes de la ingesta (incluso después) - Cambia el horario de máximo riesgo de hipoglucemias - Se pueden asociar a fármacos orales: Secretagogos y Sensibilizadores

INSULINAS DISPONIBLES HOSPITAL 18 -12 -2008 LENTAS (basal) RÁPIDAS (nutricional) Humulina NPH vial Humulina Regular vial Lantus Vial (glargina) Humalog vial (lispro) Levemir Flexpen (detemir) Novo. Rápid Flex. Pen (aspart) Apidra Solostar (glulisina) Futura desaparición de insulinas humanas

Protocolo análogos: control de la glucemia en el paciente hospitalizado - Número de pacientes diabéticos - No cambiar la pauta domiciliaria - Disponibilidad futura de insulina humana - Uso de análogos mejora control y pronóstico

Prevalencia de la diabetes en la hospitalización La diabetes constituye uno de los diagnósticos más frecuentes · 25% de los pacientes hospitalizados · 30 -40 % de los pacientes atendidos en Urgencias Hogan P, et al. Diabetes Care. 2003; 26: 917– 932 AACE: http: //www. aace. com/pub/ICC/inpatient. Statement. php. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: 978– 982.

Diabetes y Hospitalización: Mayor coste • Mayor tasa de hospitalización (2 -4 veces más) • Mayor frecuencia de cirugías (amputaciones, revascularización, by-pass coronario) • Más medicación y pruebas • Estancias más prolongadas (1 -3 días más) • Más complicaciones crónicas • Mas enfermedad arteriosclerótica

Causas del control glucémico deficiente • Dificultades del manejo de la hiperglucemia durante la hospitalización. • No considerar la hiperglucemia como un problema relevante o como medida de seguridad ante a hipoglucemia o por inercia clínica. • Ignorar el tratamiento hipoglucemiante previo o suspenderlo. • Sobre-utilizar las pautas con insulina rápida sólo • Falta de recomendaciones claras para realizar ajustes terapéuticos Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35 p. ISBN 978 -84 -690 -9752 -6.

Selección del tratamiento de la hiperglucemia en la hospitalización ¿Metformina contraindicada? Probablemente sí ¿Otros AO contraindicados? Probablemente no, si ingesta oral STOP en Hospital Pueden mantenerse, pero no permiten ajustes/correcciones El mejor tratamiento: INSULINA Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35 p. ISBN 978 -84 -690 -9752 -6.

Puntos claves • Los agentes orales están contraindicados o no permiten ajustar el tratamiento a las situaciones cambiantes en los requerimientos de insulina durante la hospitalización. • Actualmente, la insulina se considera el fármaco más efectivo y de elección para tratar la hiperglucemia en los pacientes hospitalizados. • El régimen tradicional de pauta móvil de insulina regular según los niveles de glucemia no es eficaz y debe sustituirse por pautas más eficaces. Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35 p. ISBN 978 -84 -690 -9752 -6.

Pauta móvil de rápida • Pauta estándar para el manejo de la DM 2 durante la hospitalización y se utiliza en el 75 % de los pacientes. • A ello contribuye: – Transmisión entre generaciones como pauta fácil, segura y efectiva. – Utilización por parte de los endocrinos de pautas complejas y no estandarizadas con baja aceptación por el resto de médicos. – Ausencia de recomendaciones asequibles para ser utilizadas por personal sanitario no experto en diabetes. Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35 p. ISBN 978 -84 -690 -9752 -6.

Pauta móvil sólo con insulina rápida antes de las comidas o cada 4 -6 horas (sliding scales) • Evidencia escasa que no apoya su utilización • Produce tasa inaceptable de: Glucemia Administración Insulina – Hiperglucemias – Hipoglucemias – Cetoácidosis yatrogénica en hospitalizados con diabetes tipo 1 No administración insulina • Pero… Tiempo Clement S et al Diabetes Care 2004. AACE Endocrine Practice 2004

Análogos: pauta Basal/Bolo • La pauta Basal/Bolo con análogos de insulina mejora el control glucémico y minimiza la tasa de hipoglucemias comparada con una pauta móvil de insulina regular, en DM 2 no insulinizados previamente ingresados en salas de medicina general (Estudio RABBIT 2). Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35 p. ISBN 978 -84 -690 -9752 -6.

Secreción fisiológica de insulina • Insulina Basal – Suprime la producción de glucosa entre comidas y por la noche (Producción hepática de glucosa = 5 -10 g glucosa/h) – Niveles casi constantes Desayuno Comida – 50% de los requerimientos diarios (0. 5 -1 UI/h) Cena Insulina plasmática • Insulina Nutricional – Limita hiperglucemia post-ingesta – Efecto inmediato con pico en torno a 1 hora – 50% requerimientos diarios totales repartida en las ingestas- (1 UI/8 -10 g HC) 8 h 14 h 21 h 8 h Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35 p. ISBN 978 -84 -690 -9752 -6.

Proporción relativa de requerimientos de insulina (%) Componentes de la insulinoterapia subcutánea en la hospitalización La insulina para cubrir los requerimientos basales, nutricionales y de corrección debe administrarse como: – Insulina programada Corrección » basal » nutricional – Insulina variable * corrección Nutricional Basal Sano Enfermo Ingesta/no ingesta Clement S, et al. Diabetes Care. 2004; 27: 553– 591.

Tratamiento insulínico subcutáneo • La terapia efectiva con insulina debe cubrir requerimiento basal y nutricional. • Los pacientes hospitalizados requieren dosis de insulina más altas para conseguir el objetivo deseado de glucemia. • Además del requerimiento basal y nutricional de insulina, se requieren suplementos o correcciones de insulina para tratar las hiperglucemias inesperadas. American Association of Clinical Endocrinologists. Available at: http: //www. aace. com/pub/ICC/inpatient. Statement. php.

Pauta Basal/Bolo • Insulina basal: sustituye la secreción de insulina en situación de ayuno. • Insulina nutricional: insulina necesaria para cubrir cualquier nutriente que el paciente esté recibiendo (glucosa endovenosa, alimentación enteral o intravenosa, o alimento consumido en las comidas). • Dosis de corrección: dosis suplementarias o de corrección para tratar las hiperglucemias inesperadas. Clement S et al Diabetes Care 2004. ACE Endocrine Practice 2004

Pautas de insulina que diferencian los requerimientos basales y prandiales: Basal/Bolo • Perfiles de insulinemia más próximos a los fisiológicos – Insulinización basal y prandial – Baja variabilidad absorción • Separación requerimientos basales-prandiales – No requiere suplementos HC – Flexibilidad horarios ingesta y cantidad HC – Menor riesgo de hipoglucemia a similar control glucémico • Facilita manejo en situaciones cambiantes – Hospitalización: • Cambios en la ingesta • Exploraciones que requieren ayuno • Requerimientos cambiantes – Cambios en los horarios Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35 p. ISBN 978 -84 -690 -9752 -6.

Pauta Basal/Bolo: adaptación y ajustes en situaciones de ayuno corto Insulina prandial Situaciones que requieren ayuno durante la mañana Insulina basal Desayuno Comida Cena Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35 p. ISBN 978 -84 -690 -9752 -6.

Pauta Basal/Bolo si el paciente está comiendo: Régimen 50/50 Dosis programada: BASAL (50%) + NUTRICIONAL(50%) – Dosis de insulina basal: 50% de la dosis programada diaria en forma de insulina glargina en monodosis o detemir en 1 -2 dosis. – Dosis de insulina prandial: 50% de dosis programada diaria en forma de análogos de insulina rápida (1/3 en cada comida). Dosis suplementaria: CORRECCIÓN – Dosis adicionales de correción: Se administrarán como análogo de insulina de acción rápida en adición a la pauta programada para corregir la hiperglucemia pre-prandial. No debe confundirse con “pauta móvil” con insulina regular. Clement S et al Diabetes Care 2004. AACE Endocrine Practice 2004

Pauta si el paciente NO puede comer: en ayunas con suero glucosado o nutrición parenteral o enteral Dosis programada: BASAL (100%) – Dosis de insulina basal: Supone el 100% de la dosis programada en forma de insulina glargina en monodosis o detemir en 1 -2 dosis. Dosis suplementaria: CORRECCIÓN – Dosis adicionales de correción: Se administrarán como insulina de acción rápida (regular o análogos de acción rápida) cada 4 horas. No debe confundirse con “pauta móvil” con insulina regular. Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35 p. ISBN 978 -84 -690 -9752 -6.

Puntos claves • La insulinoterapia sc en la hospitalización incluye un componente o dosis de insulina programada (insulina basal y nutricional) y un componente o dosis de insulina suplementaria para la corrección de la hiperglucemia. • Por su eficacia, seguridad y flexibilidad, las pautas Basal/Bolo son las que ofrecen mayor posibilidad de estandarización y deberian considerarse las de elección en la hospitalización. • La insulina glargina en una dosis y la insulina detemir en una o dosis son las que ofrecen las características más adecuadas para cubrir los requerimientos basales. Los análogos de insulina rápida son lo de elección para cubrir los requerimientos prandiales y para la corrección de la hiperglucemia. Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35 p. ISBN 978 -84 -690 -9752 -6.

COME Basal (50%) + Bolos (50%) + pauta de ajuste DM con ADO NO COME 0. 3 -0. 5 U/kg/día Basal (50%) + pauta de ajuste COME Basal (50%) + Bolos (50%) + pauta de ajuste DM insulinizado Requerimiento domiciliario (Suma total U/día insulina) NO COME Basal (50%) + pauta de ajuste

PAUTA A PAUTA B Requerimientos de insulina > 40 U/d Requerimientos de insulina < 40 U/d Glucosa U de insulina 150 -200 2 UI 150 -200 1 UI 201 -300 4 UI 201 -300 3 UI 301 -400 8 UI 301 -400 6 UI >400 12 UI >400 10 UI Pauta A: alto estrés o requerimientos altos. Pauta B. : bajo estrés o requerimientos bajos.

Hospital de Villajoyosa

¿Hospital Virgen de los Lirios? ALCOI

Terapia insulínica sc en hospitalización. Hiperglucemia Considerar: 1. Causa de la hiperglucemia - DM 1 - DM 2 insulinizado - DM 2 no insulinizado (dieta con/sin ADOs) - No diabetes conocida 2. Situación nutricional - Ayunas (suero glucosado, aporte continuo) - Dieta oral 3. Peso aproximado

Cálculo de la dosis Origen de la hiperglucemia - DM 1 (0, 7 UI/kg/d) (consumo domiciliario) - DM 2 insulinizado (0, 5 UI/kg/d) (consumo domiciliario) - DM 2 dieta con/sin ADOs (0, 3 -0, 5 UI/kg/d) - No diabetes conocida (suplementos) (0, 3 UI/kg/d) Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35 p. ISBN 978 -84 -690 -9752 -6.

Distribución de la dosis La insulinoterapia subcutánea efectiva debe proporcionar insulina basal + nutricional • Insulina basal Insulina programada • Insulina nutricional Insulina programada • Suplemento corrector Insulina variable Clement S et al Diabetes Care 2004. ACE Endocrine Practice 2004

Distribución de la dosis Situación nutricional - Ayunas (suero glucosado, aporte continuo) Insulina basal + nutricional Suplemento corrector - Insulina programada (análogo lento) Insulina variable (análogo rápido) Dieta oral (desayuno-comida-cena) Insulina basal Insulina prandial Insulina programada (análogo lento) Insulina programada (análogo rápido) Suplemento corrector Insulina variable (análogo rápido) Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35 p. ISBN 978 -84 -690 -9752 -6.

Distribución de la dosis (ayunas) Dosis programada basal + nutricional: Insulina Lantus/Levemir: 80% de la dosis total en monodosis a la misma hora cada día como componente basal. » Debe administrarse siempre Pauta de corrección de la hiperglucemia • Insulina análogo rápido: Dosis adicionales a la pauta programada para corregir la hiperglucemia cada 4 h. Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35 p. ISBN 978 -84 -690 -9752 -6.

Distribución de la dosis (dieta oral) Dosis programada basal + prandial (50/50): Insulina Lantus: 50% de la dosis total en monodosis a la misma hora cada día como componente basal. » Debe administrarse siempre Insulina análogo rápido: 50% de la dosis total en 3 dosis antes de cada comida (1/3 -1/3) como componente prandial. » No administrar si no ingesta Pauta de corrección de la hiperglucemia • Insulina análogo rápido: dosis adicionales a la pauta programada para corregir la hiperglucemia antes de las comidas. Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35 p. ISBN 978 -84 -690 -9752 -6.

Recomendaciones generales (1) • Ayunas: aporte continuo de glucosa Insulina basal • Dieta: desayuno-comida-cena Tomas adicionales de H de C necesitan insulina adicional • Monitorización de la glucemia Antes de las comidas / 1 h 30’ h. post-ingesta Cada 4 horas si NO ingesta oral • Objetivos de control glucémico Glucemia preprandial 90 -130 mg/dl Glucemia posprandial < 180 mg/dl

Recomendaciones generales (2) • Situaciones especiales: La insulina basal debe administrarse aunque el paciente no coma. La insulina prandial requiere aporte según la ingesta (no ingesta, no insulina prandial, pero sí dosis de corrección). En ausencia de ingesta y aporte Suero Glucosado o nutrición artificial: todos los requerimientos como basal o infusión IV. Los pacientes en tto con glucocorticoides, tienen requerimientos insulínicos muy elevados.

Recomendaciones generales (3) hipoglucemia • Situación de hipoglucemia (glucemia < 60 mg/dl o clínica): El paciente puede ingerir: 10 -15 g de carbohidratos (vaso de zumo o leche, azúcar, etc). El paciente no puede ingerir: Glucosmón ev o glucagón sc o im (en ausencia de vía) Control de la glucemia a los 10 -15 minutos, y repetir mientras glucemia <80 mg/dl.

Cálculo y distribución de la dosis 3 situaciones: *No DM conocida *ADOs *Insulina

Paciente sin DM conocida • Cálculo de dosis • Distribución dosis – Glucemia < 200 mg/dl Insulina sólo suplementos – Glucemia > 200 mg/dl 0. 3 UI/kg/d + Pauta corrección Ingesta oral • 50% Lantus/Levemir • 50% Análogo rápido (x 3) No Ingesta oral Glucemia (mg/dl) Suplementos de análogo rápido (UI) Pauta de corrección con análogo rápido (UI) < 100 0 0 100 -150 2 2 150 -200 4 4 201 -300 6 6 > 300 8 8 • 80% Lantus/Levemir • Pauta de corrección con análogo rápido cada 4 h

EJEMPLO Pte. sin DM conocida • Hombre de 70 años y 80 Kg, neoplasia de colon. Ingresado para tratamiento QT, tolera ingesta. • Presenta unas glucemias de 200 mg/dl. – Cálculo de dosis • 0, 3 UI x 80 kg = 24 UI/d – Distribución • 12 UI Lantus/24 h • 12 UI Apidra (4 -4 -4)

Paciente con ADOS (suspender) • Cálculo de dosis - dosis submáximas → 0. 3 UI/kg/d - dosis plenas → 0. 5 UI/kg/d Glucemia (mg/dl) Pauta de corrección con análogo rápido (UI) < 100 0 100 -150 2 150 -200 4 201 -300 6 > 300 8 • Distribución dosis Ingesta oral • 50% Lantus/Levemir • 50% Análogo rápido (x 3) No Ingesta oral • 80% Lantus/Levemir • Pauta de corrección con análogo rápido cada 4 h

EJEMPLO Pte. con ADOS • Mujer de 60 años y 80 Kg. Acude a urgencias por un IAM. • DM 2: sulfonilureas y metformina a dosis plenas. • Dieta absoluta y fluidos (150 g glucosa en aporte continuo). – Cálculo de dosis • 0, 5 UI x 80 kg = 40 UI/d (80% → 32 UI/d) – Distribución (ayunas) • 32 UI Lantus/24 h • Pauta de corrección/4 h – Distribución (cuando tolere VO) • 20 UI Lantus/24 h • 20 UI Apidra (6 -6 -6)

Paciente con Insulina • Distribución dosis – Suma de las UI/d domicilio Ingesta oral • Cálculo de dosis • 50% Lantus/Levemir • 50% Análogo rápido (x 3) Glucemia pre-ingesta (mg/dl) Pauta de corrección con análogo rápido (UI) < 100 0 100 -150 2 150 -200 4 201 -300 6 > 300 8 No Ingesta oral • 80% Lantus/Levemir • Pauta de corrección con análogo rápido cada 4 h

EJEMPLO Pte. con Insulina • • • Hombre de 40 años y 60 kg. Apendicitis. DM 1: NPH (20 -0 -12) y Novorápid (8 -9 -9). Dieta absoluta y fluidos (150 g glucosa en aporte continuo). Cálculo de dosis - 32 UI NPH + 26 UI Novorápid = 58 UI/d (80% → 46 UI/d) • Distribución (ayunas) 46 UI Lantus/24 h Pauta de corrección/4 h • Distribución (cuando tolere VO) 29 UI Lantus/24 h 29 UI Apidra (9 -9 -9)

CÁLCULO DOSIS INSULINA Chuleta Diabetes no conocida: pauta rescate → 0, 3 UI/kg/d DM 2, ADOs submáxima: 0, 3 UI/kg/d DM 2, ADOs máxima: 0, 5 UI/kg/d DM 2, insulina: 0, 5 UI/kg/d (consumo domiciliario) DM 1, insulina: 0, 7 UI/kg/d (consumo domiciliario) PAUTA DE RESCATE RECOMENDACIONES Glucemia (mg/dl) Pauta de corrección con análogo rápido (UI) < 100 0 100 -150 2 150 -200 4 201 -300 6 > 300 8 Pauta corrección individualizada Suprimir ADOs Hipoglucemia: glucemia < 60 mg/dl o síntomas. Si tolera VO administrar glucosa (zumo, azúcar). Si no tolera VO administrar glucosa IV (glucosmón) o glucagón IM/SC. Insulina Basal: administrar siempre. Insulina Prandial: administrar sólo si el paciente come. Insulina de rescate: administrar siempre. * 1ª dosis de insulina basal: calcular según el tiempo queda hasta la siguiente dosis programada

Glucemia (mg/dl) Análogo Rápido Individuali zada < 100 0 □ DIETA ORAL 100 -150 2 □ 150 -200 4 □ (desayuno-comida-cena) 201 -300 6 □ > 300 8 □ Comisión HC PAUTA TRATAMIENTO DIABETES (dosis diaria: Insulina Basal: Levemir (25%): Lantus (50%) : □ Insulina Prandial: □ □ UI/kg/d) UI a las 9, 00 h (desayuno) Novo. Rapid o Humalog: y □ UI a las 21, 00 h (cena) □UI (desayuno) □UI (comida) □UI (cena) □ Controles de glucemia: antes de De-Co-Cena □ Controles de glucemia: 1 h 30’ tras De-Co-Cena Pauta de rescate con Novorápid o Humalog según controles preprandiales.

Comisión HC Glucemia (mg/dl) Análogo Rápido Individuali zada < 100 0 □ 100 -150 2 □ 150 -200 4 □ 201 -300 6 □ > 300 8 □ AYUNAS (aporte continuo de glucosa) PAUTA TRATAMIENTO DIABETES (dosis diaria: Fluidoterapia (en “Y”): Suero salino: 500 cc/ KCl: □ UI/kg/d) Suero Glucosado 10%: 500 cc/8 h/IV □m. Eq/500 cc suero (total □m. Eq/d) Insulina Basal + Nutricional: Levemir (40% x 2): Lantus (80%): □UI a las 8, 00 h y □UI a las 20, 00 h Controles de glucemia: □ 04, 00 h □ 08, 00 h □ 12, 00 h □ 16, 00 h □ 20, 00 h □ 24, 00 h Pauta de rescate con Novorápid o Humalog según controles de glucemia capilar

MANEJO HOSPITALARIO DEL PACIENTE DIABÉTICO Paciente: (pegar etiqueta identificativa) Fecha: PAUTA BASE: - Suspended hipoglucemiantes orales - Dieta basal: □ kcal □ diabética □ baja en sal □ baja en grasas - Insulina: - Lantus: □ UI Desayuno - Humalog: □ UI Desayuno □ UI Comida □ UI Cena - Controles de Glucemia Capilar antes y 1 h 30’ después Desayuno-Comida-Cena - Modificar Insulina Humalog según controles antes Desayuno-Comida-Cena - < 100 mg/dl → ↓ 2 UI - 200 -300 mg/dl → ↑ 4 UI - > 300 mg/dl → ↑ 8 UI PAUTA AYUNAS: - Suero Glucosado 10%: 500 ml / 8 h / IV - Suero Fisiológico: 500 ml / □ h / IV - KCL: □ m. Eq / 500 cc de suero. - Insulina Lantus: □ UI / 24 h / sc (8 h). - Insulina Humalog / 4 h / sc según glucemia capilar PAUTA REALIMENTACIÓN: Cuando reinicie dieta basal, aplicad pauta BASE. TRATAMIENTO AL ALTA: Mantened su tratamiento domiciliario. Fdo. Dr.

AGRADECIMIENTOS - Comisión Farmacia Hospital Virgen de los Lirios - A Lilly, Novo. Nordisk y Sanofi-Aventis (Pili, Ramón, Estrella, Paloma y el “chef: Alberto”), por darme la oportunidad de hacer ensayos clínicos y por su colaboración incondicional. - Mis maestros A los asistentes por la atención prestada - Mis pacientes - Mi familia

La Sección de Endocrinología

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