Dra Marlen Ivn Castellanos Fernndez INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA

Dra. Marlen Ivón Castellanos Fernández INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA LA HABANA. CUBA

NUTRITION AND CIRRHOSIS n=2112

Asociación clínico patológica AUMENTO DEL CATABOLISMO ENDÓGENO CONSUMO DE NUTRIENTES INADECUADO (Anorexia, Dieta hiposódica) MULTIFACTORIAL HIPERTENSION PORTAL (Malabsorción, Diuréticos) SEPSIS Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES

Factores de los que depende el estado nutricional del paciente cirrótico Estado de Estadio de preservación de los progresión de la enfermedad cirrótica compartimentos corporales Eventos en la evolución de la enfermedad cirrótica García Ayala M, Astencio Rodríguez AG, Santana Porbén S, Barreto Penié J, Martínez González C, Espinosa Borrás A. Estado nutricional de los pacientes con cirrosis hepática de causa viral. Influencia sobre la evolución natural de la enfermedad hepática y la respuesta al trasplante. RNC Rev Nutr Clin 2007; 16(1): 12 -25

Prevalencia Desnutrición Causas 50% 1 - Cirrosis Biliar Primaria 2 - Alcoholismo 3 - Virales Buyse S et al. Nutritional assessment in cirrhosis: methods, limits and therapeutic involvement. Nutrition clinique et metabolisme 18(2004)120 -126

DESNUTRICION CIRROSIS HEPÁTICA 1402 PACIENTES PERDIDA DE MASA MUSCULAR 30% PERDIDA DE GRASA CORPORAL 30 -40% Italian Multicentre Cooperative Project on Nutrition in Liver Cirrhosis. Nutritional status in cirrhosis. J Hepatol. 1994 Sep; 21(3): 317 -25.

Merli M, Riggio O, Dally L. Does malnutrition affect survival in cirrhosis? PINC (Policentrica Italiana Nutrizione Cirrosi). Hepatology. 1996 May; 23(5): 1041 -6. 1053 419 fallecidos Malnutrition, while strongly associated with the deterioration of liver function, cannot be considered an independent risk factor for mortality in a general population of cirrhotic patients. Franca Alberino et al. Nutrition and Survival in Patients with Liver Cirrhosis Nutrition 2001; 17: 445– 450. Demonstrate that malnutrition is an independent predictor of survival in patients with liver cirrhosis. The inclusion of anthropometric measures in the assessment of these patients might provide better prognostic

Desnutrición en Cirróticos JAPON 65% BRASIL 60% ESPAÑA 55% FRANCIA 50% ITALIA 34% CUBA ? ? La desnutrición puede constituir un predictor negativo para la supervivencia de los pacientes con cirrosis hepática. DR Kalman and JR Saltzman. Nutrition status predicts survival in cirrhosis. Nutr Rev, July 1, 1996; 54(7): 217 -9.

39 60. 3 64 39. 2 48 50. 3 48. 1 40. 5 50 PREVALENCIA DESNUTRICION HOSPITALARIA ELAN AMERICA 2003 37 40. 9 61. 9 51 M. Isabel T. D. Correia, MD, Ph. D, and Antonio Carlos L. Campos, MD, Ph. D, for the ELAN Cooperative Study. Prevalence of Hospital Malnutrition in Latin America: The Multicenter ELAN Study. Nutrition 19: 823– 825, 2003

ELAN CUBA 1905 pacientes 1. 4% de cirróticos 70. 4% desnutrición Barreto P, for the Cuban Group for the Study of Hospital Malnutrition. State of malnutrition in Cuban hospitals. Nutrition 2005; 21: 487– 497

ESTUDIO DESNUTRICIÓN EN CIRROSIS Instituto de Gastroenterología n n n 121 pacientes. Edad promedio 55 años. Causa mas frecuente VHC, VHB y alcohol. 45% de desnutrición Castellanos Fernández M, Santana Porbén S, García Jordá E, Rodríguez de Miranda A, Barreto Penié J, López Díaz Y, Martínez C. Influencia de la desnutrición en la aparición de complicaciones y mortalidad en pacientes cirróticos. Nutr Hosp. 2008; 23: 54 -60

Su importancia El diagnóstico temprano de la desnutrición en los pacientes cirróticos, así como la dietoterapia encaminada a prevenir este hecho, se revierte en una disminución importante de la mortalidad y mejora de la sobrevida después del trasplante hepático • H Lochs and M Plauth. Liver cirrhosis: rationale and modalities for nutritional support--the European Society of Parenteral and Enteral Nutrition consensus and beyond. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, July 1, 1999; 2(4): 345 -9. • De Luis DA, Aller R. Nutrición en el trasplante hepático. Endocrinol Nutr 2003; 50(2): 61 -5

INDICADORES DE DESNUTRICION PREDICTORES DE COMPLICACIONES Y MORTALIDAD EN PACIENTES CIRROTICOS INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA LA HABANA. CUBA 2005 -2007

ORGANIZACIÓN DEL ESTUDIO 177 pacientes con diagnostico confirmado de cirrosis hepática Encuesta Subjetiva Global del estado nutricional Mediciones antropométricas Evaluación hematológica

Encuesta Subjetiva Global n n n Historia de los cambios del Peso Ingesta alimenticia respecto a la habitual Síntomas gastrointestinales por mas de 15 días Capacidad funcional Diagnóstico principal y su relación con las necesidades nutricionales Examen físico (pérdida grasa, muscular, edemas, ascitis) A: Bien nutrido B: Sospechoso de desnutrición C: Gravemente desnutrido o desnutrido

Resultados Encuesta Subjetiva Global n A: Bien nutrido (restricción de ingesta ausente o mínima, cambios mínimos en función, peso estable o incrementado). n B: Moderadamente desnutrido (reducción de ingesta, algunos cambios funcionales, cambios de masa corporal ausente o escaso) n C: Gravemente desnutrido (evidente descensos de ingesta, función y masa corporal)

Evaluación antropométrica 1 - Peso 2 - Talla 3 - Índice de masa corporal 4 - Circunferencia braquial 5 - Pliegues cutáneos tricipital y subescapular 6 - Reconstrucción de la composición corporal grasa corporal (Durnin-Womersley) y masa muscular esquelética (Heymsfield) Desnutrido Grasa Corporal: M<30% H<25% Masa Muscular: <30%

Evaluación hematológica y bioquímica n n n Conteo total de linfocitos Índice de excreción de creatinina Nitrógeno ureico Albúmina Colesterol

Distribución por Child n= 177 Edad (años) 56. 3 ± 12. 3 Mujeres: 95 Hombres: 82

Distribución por causas de cirrosis hepática pacientes

Evaluación Subjetiva Global del Estado nutricional n=177 48. 5% de desnutrición

Afectación de la composición corporal GRASA CORPORAL MASA MUSCULAR

Características generales Indicadores antropométricos n=177 Indicador Media Std. Dev Talla (cm) Peso (Kg) IMC (Kg/m 2) 162. 7 65. 9 24. 8 8. 988 13. 781 4. 641 Grasa Corporal (%) Masa Muscular (%) 28. 3 31. 6 9. 362 11. 249

Características generales Indicadores bioquímicos n=177 Indicador Media Std. Dev Conteo Total Linfocitos (cel/109/L) Excreción de creatinina (mg/día) Nitrógeno Ureico (g/día) 2283. 2 1087. 7 1124. 5 1036. 4 4. 1 2. 3 Albúmina (g/L) 37. 4 4. 2 Colesterol (mmol/L) 3. 8 0. 9

Valor de “La Encuesta Subjetiva Global” como prueba diagnostica, para evaluar estado nutricional en pacientes con cirrosis hepática n =177 Sensibilidad 64. 4% (56. 1 - 72. 0) Especificidad 76. 5% (65. 1 - 85. 0) VPP 84. 5% (76. 2 - 90. 2) VPN 52. 0% (42. 3 -61. 5) Exactitud 68. 5% (61. 8 -74. 5) OR 5. 89 (3. 04 -11. 42) Probabilidad preprueba 66. 5% (Prevalencia)

Desnutrición en pacientes cirróticos según estadio de la enfermedad Evaluación subjetiva global Bien nutrido Moderadamente desnutrido Gravemente desnutrido Total A Estadios de Child-Pugh Desnutridos/total/% B C Total 63 24 4 91 35 24 15 74 5 5 2 12 40/103 (39%) 29/53 (55%) 17/21 (81%) 86/177 (49%) Pearson Chi-square = 13. 98811 , p=. 00734

Pacientes complicados n=63

Complicaciones mas frecuentes n=63

Desnutrición en pacientes cirróticos complicados Complicados Estado nutricional No Desnutrido Total desnutrido Sí 44 19 63 No 42 72 114 Total 86 91 177 70% de complicados desnutridos Pearson Chi-square 23. 98426 df=2 p=. 00001 OR: 3. 97

Indicadores de desnutrición afectados en cirróticos complicados Indicador No complicados (media) n= 114 P Complicados (varianza) (media) n= 63 Circunferencia del Brazo 28. 9 26. 438 . 000294 Suma de pliegues cutáneos 34. 5 25. 203 . 000070 Grasa Corporal 30. 3 24. 838 . 000137 Masa Muscular 34. 3 26. 764 . 000012 Albúmina 38. 5 35. 6 . 000008 Colesterol 3. 96 3. 53 . 002844 Statistica 6. 0. Breakdown & Anova one way univariate analysis.

Fallecidos n=23 13 % de fallecidos

Desnutrición en cirróticos fallecidos Estado nutricional Fallecidos No Desnutrido desnutrido Total Sí 16 7 23 No 70 84 154 Total 86 91 177 Pearson Chi-square 5. 161455 df=2 p=. 07573 OR: 2. 74

Eventos relacionados al fallecimiento El Sangrado digestivo variceal fue el responsable del 40% de los fallecimientos. X 2 = 10. 03, p = 0. 012

Indicadores de desnutrición afectados en cirróticos fallecidos Indicador Vivos Media n= 154 Fallecidos Media n= 23 P (Varianza) Circunferencia del Brazo 28. 397, 26. 009 . 018942 Suma de pliegues 32. 085, 25. 400 . 049265 Masa Muscular 32. 766 24. 033 . 000432 Albúmina 37. 847, 35. 100 . 003352 Colesterol 3. 871, 3. 410 . 023267 Statistica 6. 0. Breakdown & Anova one way univariate analysis.

CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO COMPLICADOS Ex. 67% IC: 95%(58. 3 -75. 6) FALLECIDOS Ex. 64% IC: 95%(51. 5 -76. 6)

PLIEGUES CUTANEOS COMPLICADOS FALLECIDOS PCT: 65. 7% IC: 95%(57. 3 -74. 1) PCSE: 70. 7% IC: 95%(62. 9 -78. 5) PCT: 58. 9% IC: 95%(47. 5 -70. 2) PCSE: 62. 5% IC: 95%(52. 7 -72. 4)

GRASA CORPORAL Y MASA MUSCULAR COMPLICADOS GC: 67. 5% IC: 95%(59. 4 -75. 6) MM: 72. 5% IC: 95%(64. 4 -80. 6) FALLECIDOS GC: 61% IC: 95%(50. 4 -71. 7) MM: 72. 8% IC: 95%(60. 1 -85. 5)

ALBUMINA Y COLESTEROL COMPLICADOS Alb: 66. 1% IC: 95%(57. 5 -74. 8) Col: 63. 9% IC: 95%(55 -72. 9) FALLECIDOS Alb: 65. 7% IC: 95%(51. 8 -79. 6) Col: 63. 9% IC: 95%(51. 9 -80. 2)

91. 3% 89. 5% 83. 5% 69% NO DESNUTRIDOS

Variación fenotípica nutricional según Estadio de Child BIEN NUTRIDOS CHILD A DESNUTRIDOS MODERADOS BIEN NUTRIDOS CHILD B DESNUTRIDOS SEVEROS BIEN NUTRIDOS CHILD C DESNUTRIDOS MODERADOS DESNUTRIDOS SEVEROS

Child A Child B Evaluación subjetiva global Análisis: Anova en bloque al azar. Child C

INDICADORES Child A 1. 2. 3. 4. 5. 6. Child B Child C CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO PLIEGUES CUTANEOS GRASA CORPORAL MASA MUSCULAR ALBUMINA COLESTEROL MODIFICAN INTERACCIÓN ENTRE LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD Y EL DETERIORO NUTRICIONAL Análisis: Anova en bloque al azar.

Conclusiones n La frecuencia de desnutrición en nuestra población cirrótica es elevada. n El peso, IMC, la excreción de creatinina, nitrógeno ureico y conteo total de linfocitos no resultan buenos indicadores de desnutrición en pacientes cirróticos que se complican y fallecen.

Conclusiones n La circunferencia del brazo, los pliegues cutáneos así como los análisis de reconstrucción corporal (masa muscular y grasa corporal) son los indicadores antropométricos mas fieles relacionados a la aparición de complicaciones y mortalidad.

Conclusiones n Los pacientes cirróticos desnutridos que se complican y fallecen muestran cifras de albúmina y colesterol significativamente mas bajas.

Conclusiones n Los individuos desnutridos tienen un mayor riesgo de complicaciones n El fallecimiento en los cirróticos, guarda mayor relación con el evento que le da origen, que con su estado nutricional previo.

Conclusiones n Cada estadio de Child muestra diversos fenotipos nutricionales, sin embargo la progresión de la enfermedad es proporcional al empeoramiento del estado nutricional. n La sobrevida de los pacientes cirróticos desnutridos, a los dos años, es menor que la de los no desnutridos.

Conclusiones PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD EMPEORAMIENTO DEL ESTADO NUTRICIOANAL RIESGO ELEVADO DE COMPLICACIONES Y MORTALIDAD

60 -65% 20 -25% 10 -15%